2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

центрация данных агентов капиллярный транспорт раневого экссудата через цел­ люлозный перевязочный материал практически полностью блокируется. Это про­ исходит в результате фиксации молекул гидрофобных соединений на стенках ка­ пилляров перевязочного материала, вследствие чего предотвращаются сорбция и связывание полярных белковых элементов гноя, что в свою очередь исключает коагуляцию и закупорку капилляров. При гидрофобизации пористой внутренней структуры полимерного материала облегчается капиллярное продвижение воды, биокомпонентов гноя и микрофлоры. Данный процесс длится до 72 ч. Вместе с тем при гидрофобизации перевязочного материала на границе повязка — рана снижается уровень поверхностной-энергии, что ослабляет травматизацию раны при снятии с нее повязки.

Большое практическое значение имеет введение в перевязочное средство гид­ рофобных соединений в оптимальных количествах. При обильном пропитывании марли данными веществами значительно уменьшаются ее дренажные свойства. При слишком низком содержании неполярного соединения в перевязочном материале эффективность капиллярного транспорта существенно не возрастает.

При использовании в раневой повязке мазей на гидрофильной основе (левомеколь, диоксиколь, левосин и т.п.) капиллярный транспорт раневого отделяемого ус­ коряется незначительно. Однако он протекает более продолжительное время и не сопровождается высыханием содержимого, благодаря высокому осмотическому дав­ лению полимерных молекул гидрофильной основы — полиэтиленоксида.

Дренажную способность перевязочных материалов можно определить по высо­ те и скорости поднятия модельной жидкости и воды, подкрашенной 0,3%-ным бихроматом калия, по тампонам исследуемых образцов.

ПОРИСТОСТЬ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Пористость перевязочных материалов определяется отношением объема порового пространства к общему объему. Это осуществляется двумя методами.

1. Измерение плотности с помощью уравнения

где Q — пористость материала; S — реальная плотность; S0 — плотность материала, образующего пористую среду.

Величина 5 определяется путем взвешивания образца с известными геометри­ ческими размерами; величина S0 определяется аналогичным образом для образцов, спрессованных под давлением 500 Гпа.

2. Определение плотности с помощью микрофотографий, полученных под мик­ роскопом.

где Snop и So — соответственно суммарная поверхность пор и общая поверхность материала в поле зрения микроскопа.

АДГЕЗИОННЫЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Из механических свойств перевязочных материалов особенно важны жест­ кость при изгибе и прочность на разрыв. Первое свойство обеспечивает способ­ ность повязки при ее наложении принимать профиль раны; второе — сохранность повязки при снятии, т.е. исключает ее разрывы и повреждения.

РЕНТГЕНОСТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Рентгеновские методы играют важную роль в исследовании надмолекулярной структуры полимеров. Так как большинство перевязочных материалов является вы­ сокомолекулярными природными или искусственными полимерами, существенное значение при изучении их структуры имеют методы рентгеноструктурного анали­ за. Они позволяют получить ценные сведения о размерах, форме и способах упаков­ ки молекул в надмолекулярные агрегаты. В основе рентгеноструктурного анализа лежит исследование характера рассеяния рентгеновских лучей определенной дли­ ны волны (0,5-2,0 Е) при облучении полимерного образца.

Если в материале содержатся упорядоченные ансамбли частиц или макромоле­ кул (как, например, в высокомолекулярных соединениях), располагающиеся друг от друга на характерном для них расстоянии d, называемом межплоскостным расстоя­ нием (соизмеримо или несколько больше длины волны рентгеновского облучения), то наблюдатель видит картину интерференции дифрагированных лучей, по кото­ рой находят значения d.

Экспериментально получаемые рентгеновские изображения описываются тремя характеристиками: углом рассеяния 26, межплоскостными расстояниями d и отно­ сительными интенсивностями. Угол рассеяния 26 определяют непосредственно при эксперименте, относительные интенсивности находят по соотношению площадей под соответствующими пиками дифракционной кривой, а межплоскостные расстоя­ ния рассчитывают с помощью уравнения Вульфа-Брегга:

где — длина волны излучения; n — порядок отражения.

Полученные показатели межплоскостных расстояний, углов рассеяния и интен­ сивности отражений сопоставляют с соответствующими литературными данными, касающимися структуры полимеров.

Методы рентгеноструктурного анализа не требуют специального препарирова­ ния объектов и позволяют изучать структуру полимеров и ее превращения непос­ редственно под действием различных агентов и внешних полей, например тепло­ вых и механических.

Рентгеновский анализ перевязочных материалов проводится на дифрактометре ДР0Н-2 (Си Ка — излучение кварц-монохроматор) при скорости сканирования

СЦИНТИЛЛЯЦИОННОГО счетчика 1 град/мин и скорости движения диаграммной лен­ ты 600 мм/час. Образцы для съемки готовятся в виде монолитных таблеток диа­ метром 18 мм, толщиной 1-2 мм и массой 0,2-0,3 г методом холодного прессова­ ния материалов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕШ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Перевязочные материалы, кроме прочих свойств, не должны вызывать механи­ ческое и химическое раздражение, а также оказывать цитотоксическое и сенсиби­ лизирующее действие.

Механическое раздражение может возникнуть прежде всего во время движения, в основном, при использовании перевязочных материалов на текстильной основе. Эти материалы не должны образовывать складок, иметь чрезмерно редкую основу, быть слишком тонкими.

Безопасность применения означает также, что перевязочные материалы в со­ ставе повязки должны быть просты в использовании, правильно упакованы и четко маркированы. Все они, естественно, должны быть стерильными и готовыми к ис­ пользованию.

Ulcera ad levem factum condolescunt. (Раны болят от легкого прикосновения к ним.)

Сенека

Глава XVIII

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОВЯЗКИ

Несмотря на разработку новых эффективных методов лечения ран различной этиологии (создание изолированной абактериальной среды, ирригационно-аспира- ционного и дозированного вакуумного дренирования, ультразвуковой кавитации, лазерного излучения и др.), приоритетную роль в терапии ран сохраняют меди­ цинские повязки. Это связано с простотой и доступностью их применения в раз­ личных условиях (бытовых, боевых, лечебных и т.д.). Кроме того, упомянутые выше методы обычно используются при лечении на определенном этапе раневого процесса (чаще — во время первой фазы) и не исключают применения медицин­ ских повязок.

В настоящее время в мире ощущается дефицит натуральных хлопковых изде­ лий. Этим объясняется их удорожание, замена различными синтетическими и полу­ синтетическими материалами. Благодаря достижениям современной науки и про­ изводства сегодны разрабатывают и получают нетканные синтетические материа­ лы, пригодные для использования в качестве перевязочных, способных успешно конкурировать с природными материалами и даже превосходить их по ряду пара­ метров.

Необходимо разграничивать понятия «повязка», «перевязочный материал» и «перевязочное средство».

В широком смысле слова термином «повязка-» обозначают все то, что наклады­ вается для лечения на раневую поверхность или вообще на пораженную часть тела. В более узком смысле под повязкой понимают способ прикрытия раневой поверх­ ности или участка поражения с конкретной целью — для лечения (лечебная повяз­ ка), защиты от внешних факторов, удержания или закрепления на поверхности тела перевязочного материала (укрепляющая повязка, повязка первой медицинской по­ мощи), создания неподвижности в области перелома или вывиха (иммобилизирующая повязка), для обеспечения давления на ту или иную часть тела (давящая повяз­ ка) и т.д. Целевая установка определяет тактику и, следовательно, вид повязки с применением пригодного материала.

Перевязочные материалы — это тканые, синтетические или полусинтетичес­ кие материалы, обладающие одним или несколькими свойствами, необходимыми

для медицинских повязок (атравматичность, эластичность, прочность, капилляр­ ность, гигроскопичность, гидрофобность, воздухопроницаемость или, наоборот, изоляция и т.д.).

Перевязочные средства — это изделия из одного или нескольких перевязочных материалов, удовлетворяющие конкретные требования, в зависимости от назначе­ ния, т.е. от задач конкретного этапа лечения.

Первичные повязки предназначаются для оказания первой помощи. Лечебные повязки используются на разных этапах лечения ран.

ТРЕБОВАНИЯ К ХЙРУРШЧЕСКЙМ ПОВЯЗКАМ

На протяжении многих веков повязки применялись главным образом для оста­ новки кровотечения и защиты раны. В настоящее время благодаря достижениям науки появились новые возможности целенаправленного и дифференцированного использования современных перевязочных средств на различных этапах процесса раневого заживления.

В открытых кожных ранах, заживающих вторичным натяжением, имеется де­ фект эпидермиса либо, более часто — эпидермиса и дермы. При эпидермальном дефекте восстановление ткани происходит без образования рубца, тогда как при более глубоком дефекте формируется рубцовая ткань. Имеющая место в норме водоудерживающая функция кожи при открытой ране нарушается, в результате чего раневые ткани подвергаются дегидратации. При этом воспалительный экссу­ дат на поверхности раны, высыхая, образует корку, которая функционирует как барьер, предохраняющий ее от инфицирования. Однако струп проницаем для па­ ров воды, поэтому ткани раны в таких случаях обезвоживаются. Это оказывает неблагоприятное действие на процесс заживления, поскольку эпителию, растуще­ му с краев раны, необходимо «нырять» глубоко под струп, чтобы достичь грануля­ ционной ткани. . .

Для оптимального заживления раны необходимы следующие условия:

•влажность раневой поверхности;

•достаточное напряжение кислорода в тканях раны;

•отсутствие избыточных количеств раневого экссудата;

•защита от внешних травмирующих" воздействий;

•предотвращение вторичного инфицирования;

•защита от избыточных тепловых потерь. Исходя из этого, раневые повязки должны:

•эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсических компо­ нентов;

•способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности;

•обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой;

•препятствовать теплопотере;

противоядие». Вполне очевидно, что нет единой повязки, которая бы обеспечива­ ла наилучшие условия для заживления ран различной этиологии, находящихся на разных стадиях раневого процесса, имеющих различный уровень инфицированности и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК

Раневые повязки классифицируют по происхождению материалов и по фун­ кциям.

По происхождению материалов различают следующие виды повязок:

Повязки на основе материалов животного происхождения — типичными представителями являются покрытия на основе коллагеновых губок, «культивиро­ ванная кожа», получаемая из клеток эпителия пациента на коллагене и др. Данные покрытия имеют пористую структуру. Она, наряду с гидрофильными свойствами, обладает большой поглотительной способностью (до 4 000% и выше). Однако био­ логические покрытия очень дорогие и, как правило, утрачивают свойства при дли-, тельном хранении.

Повязки на основе материалов растительного происхождения — так назы­ ваемые ватные повязки на основе целлюлозы, вискозы или их сочетания. Эти повяз­ ки отличаются друг от друга строением и составом верхнего и нижнего слоев. Чаще целлюлозный сорбционный слой входит в состав сложного покрытия. Поглотитель­ ная способность данных повязок варьирует в пределах 1 500-2 500%. Используют­ ся повязки на основе другого растительного материала — производных альгиновой кислоты.

Повязки на основе синтетических материалов — производятся из дешевого сырья — пенополиуретана (синтезируется на основе толуилендиизоцианата и полиоксипропиленгликоля), поливинилхлорида, найлона, силиконовых и полиамид­ ных пленок (производные .полигликолевой кислоты) и других полимерных матери­ алов. Повязки этой группы способны сохранять высокую прочность при пропиты­ вании раневым отделяемым. В повязке на основе полиуретана на 1 см2 приходится 200-300 пор, причем число и размер их можно регулировать.

Повязки на основе материалов различного происхождения — как правило, многослойные. Сорбционно-активным слоем их обычно является целлюлозная со­ ставляющая. Такие покрытия чаще всего изготавливаются в виде слоистой конст­ рукции. Причем отдельные слои, выполненные из различных материалов, скреп­ ляют между собой как механическим, так и термопластичным способом. Для уменьшения степени адгезии таких повязок к раневой поверхности их нижний слой изготавливается из различных тканых и нетканых материалов (перфориро­ ванный лавсан, полипропилен, прессованая бумага, металлизированный тканый материал и т.д.). Суммарная сорбционная способность данных повязок обычно составляет 1 500-2 500%.

По выполняющим повязками функциям их подразделяют на:

•сорбционные;

•защитные;

•активированные лекарственными препаратами;

•атравматичные.

ПОВЯЗКИ СОРБЦИОННЫЕ

Эффективность применения перевязочных материалов для лечения ран в зна­ чительной степени обусловлена их сорбционными свойствами. Обширные раны продуцируют экссудат в значительных количествах — до 0,35 мл/см2 в сутки. Его необходимо удалять с раневой поверхности, чтобы предотвратить обратное всасы­ вание в организм токсичных продуктов распада некротических тканей, а также од­ новременно, при элиминации ионов Na+ и К+, обеспечивать нормализацию осмоти­ ческого давления и, как следствие, — снижать уровень деструкции тканей.

Сорбирующая способность раневой повязки зависит от скорости впитывания эк­ ссудата и от сорбционной емкости. Первое свойство особенно важно и обусловлено природой перевязочного материала. При использовании повязок из гидрофобных материалов экссудат, не сорбируясь, быстро распространяется под повязкой, спо­ собствует мацерации кожи и активизации воспалительного процесса в ране.

Повязки на основе целлюлозы и ее производных

Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение в медицине, явля­ ются целлюлоза и ее производные. К целлюлозным материалам относятся марля, вата и алигнин медицинской марки А, который выпускается в виде тонкой крепированной бумаги. Получают алигнин из древесины химическим путем при производ­ стве целлюлозы. Алигнин дешевле ваты, однако он недостаточно механически про­ чен и расползается при увлажнении. В качестве сорбционного перевязочного мате­ риала предлагается применять покрытие полифепан (Россия). Его получают при пе­ реработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Данный материал наряду с поглощением раневого экссудата сорбирует и микроор­ ганизмы.

Целлюлоза, а также продукты ее химической модификации не только не токсич­ ны для организма, но и играют определенную роль в его жизнедеятельности. Элемен­ тарным звеном макромолекулы целлюлозы является ангидроцеллюлоза в (3-форме, имеющая циклическое строение. Элементарные звенья ее соединены между собой 1,4-(3-глюкозидной связью в длинные молекулярные цепи. С помощью рентгено­ графических и электронно-микроскопических методов установлена структура целлюлозных волокон. В частности, обнаружено, что цепи их молекул плотно упа­ кованы и стянуты водородными связями, но вместе с тем слабо взаимонасыщены.

В связи с этим в целлюлозном волокне образуется большое количество тончайших капилляров. Причем в капиллярах с более активными гидроксильными группами происходит взаимодействие целлюлозы с водой, электролитами, органическими ве­ ществами, что имеет большое практическое значение. Капилляры служат проводя­ щими путями для соответствующих реагентов, в результате чего быстро устанавли­ вается равновесие при контакте целлюлозных волокон с растворами.

Традиционными целлюлозными перевязочными материалами являются марля, вата, хлопчатобумажная ткань и их структурно-химические производные — вис­ козная и мерсеризованная целлюлоза, монокарбоксилцеллюлоза и др. Они благода­ ря относительно низкой стоимости, воздухопроницаемости, пластичности, простоте стерилизации нашли широкое применение, несмотря на появление новых перевя­ зочных средств на основе синтетических полимеров. Для волокнистых целлюлоз­ ных материалов характерна развитая система капилляров и пор, удельная поверх­ ность которых достигает нескольких квадратных метров на 1 г. Среди пор имеются микропоры (диаметр до 15 нм), мезопоры (15-200 нм) и макропоры (более 200 нм).

Предполагается, что целлюлоза имеет дифильное строение: в глюкопиранозном повторяющемся звене макромолекулы целлюлозы СНг- и СН-группы составляют гидрофобный каркас, а три обрамляющие и в значительной степени экранирующие его гидроксильные группы являются гидрофильными. Поэтому целлюлозные мате­ риалы и их производные сорбционно связываются с биологическими компонентами раневого отделяемого (белковые вещества, гликопротеины, фосфолипиды и др.), по­ скольку они также представляют собой дифильные соединения. Причем процесс ад­ гезионного связывания биокомпонентов раневого экссудата начинается в микропо­ рах, в результате чего блокируются межволоконные пространства — основные транспортные пути целлюлозных перевязочных материалов. В связи с этим одним из основных недостатков марлевых повязок является ограниченный срок их функ­ ционирования. Уже через 3-4 ч марля пропитывается гноем, богатым органически­ ми соединениями. При этом различные биоорганические компоненты фиксируются активными центрами целлюлозных макромолекул перевязочного материала, в ре­ зультате в его внутренней структуре образуется барьер, препятствующий диффу­ зии раневого отделяемого. Кроме того, перевязочный материал прилипает к повер­ хности раны, вследствие чего при смене повязки возникает боль, а главное — при этом травмируются регенерирующие ткани.

Кроме того, влажность целлюлозного перевязочного материала влияет на по­ глотительную способность, — последняя возрастает по мере увеличения влажнос­ ти. Это происходит потому, что в целлюлозном материале содержится большое ко­ личество полярных гидроксильных групп, благодаря которым связывается прочны­ ми физическими и физико-химическими связями примерно 15% влаги. Целлюлоз­ ный материал, имеющий низкую влажность и содержащий менее 15% влаги, при наложении его на гнойную рану быстро обезвоживает гной, вследствие чего после­ дний становится вязким. При этом закупориваются капилляры и поры целлюлозно­ го материала, в связи с чем замедляется транспорт раневого экссудата через них.