2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант
.pdfретровирусных препаратов во время беременности), Research Park, 1011 Ashes Drive, Wilmington, NC 28405; бесплатные телефонные звонки из США и Канады (800) 258-4263, факс (800) 800-1052; бесплатная многоязычная телефонная линия для европейских стран 00(800) 5913-1359;
вебсайт: www.apregistry.com.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ СТРОГОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО РИСКУ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ
КатеОписание гория
IВысокий риск злоупотребления; не применяются в медицинских целях.
Примерами являются героин и ЛСД.
IIВысокий риск злоупотребления. Употребление может вызывать тяжелую физическую и психологическую зависимость. Примерами служат опиоиды, амфетамины, барбитураты короткого действия и препараты, содержащие кодеин. Рецепты должны быть написаны чернилами или напечатаны и подписаны практикующим врачом. Устное назначение должно быть подтверждено в письменной форме в течение 72 часов и может быть сделано только при оказании неотложной помощи. Повторные назначения запрещены.
IIIУмеренный риск злоупотребления. Употребление может вызывать слабую или умеренно выраженную физическую зависимость или выраженную психологическую зависимость. Примерами служат барбитураты и препараты, содержащие небольшие количества кодеина. Назначения можно делать в устной или письменной форме. Допускается до пяти повторных назначений в течение 6 месяцев.
IV Низкий риск злоупотребления. Примерами служат хлоралгидрат, фенобарбитал и бензодиазепины. Употребление может вызывать некоторую (ограниченную) физическую или психологическую зависимость. Назначения можно делать в устной или письменной форме. Допускается до пяти повторных назначений в течение 6 месяцев.
|
V |
Препараты, использование |
которых отслеживается |
местными |
|
|
|
органами здравоохранения или руководством медицинского учре- |
|||
|
|
ждения. Риск злоупотребления крайне низкий; могут отпускаться без |
|||
|
|
рецепта. Примерами служат |
противокашлевые и противодиарейные |
||
|
|
средства, содержащие малые дозы опиоидов. |
|
инфекции-ВИЧ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Клинические аспекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
|
159 |
|
после утраты эффективности терапии. К недостаткам относятся риск развития реакции гиперчувствительности к абакавиру, а также риск возникновения мутаций резистентности K65R и L74V, с формированием перекрестной резистентности к диданозину в случае мутации L74V и перекрестной резистентности к диданозину и тенофовиру в случае закрепления мутации K65R.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. На фоне приема абакавира создаются условия в первую очередь для размножения штаммов с мутацией резистентности 74V и, в меньшей степени, K65R. Мутация 184V per se не снижает противовирусный эффект препарата, что было установлено как в экспериментах in vitro, так и в результате клинических наблюдений. Однако, если помимо мутации 184V появляются еще две или три МРАТ, то противовирусный эффект препарата значительно снижается, а если количество МРАТ увеличивается до четырех и более, то препарат становится неэф-
фективен (Topics HIV Med 2006; 14:125; Antiviral Ther 2004; 9:37). Мутации
65R и 74V гена, кодирующего обратную транскриптазу, обеспечивают перекрестную резистентность к диданозину, а мутация K65R приводит к утрате чувствительности к тенофовиру, особенно если она не сочетается с M184V. Каждая из этих мутаций влечет за собой 2–4-кратное снижение чувствительности к абакавиру. Для формирования резистентности высокого уровня необходимо сочетание нескольких мутаций, обычно включающих мутацию 184V. При применении абакавира в комбинации с тенофовиром создаются условия для закрепления мутации 65R (Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:1413). Комбинация МРАТ в кодонах 41/210/215
обеспечивает более выраженную устойчивость к абакавиру, чем комбинация МРАТ в кодонах 67/70/219.
ФАРМАКОКИНЕТИКА |
|
|
|
Биодоступность: 83%; алкоголь увеличивает уровни |
абакавира на |
|
|
|
41% (клиническая значимость неизвестна). |
|
|
|
Т1/2: 1,5 часа (сыворотка крови); период полувыведения из клетки со- |
|
|
|
ставляет 12–21 час. Период полувыведения из клетки карбовира три- |
|
|
|
фосфата, активного метаболита абакавира, составляет >20 часов |
|
|
|
(AIDS 2002; 16:1196). Концентрация в СМЖ составляет 27–33% от кон- |
|
|
|
центрации в сыворотке крови. |
|
|
|
Выведение: 81% подвергается метаболизму алкогольдегидрогеназой |
|
|
|
и глюкуронилтрансферазой и выводится почками в виде метаболитов; |
|
|
|
16% выводится с калом, и 1% в неизмененном виде с мочой. Система |
|
|
|
цитохрома Р450 в метаболизме препарата не участвует. Скорость вы- |
инфекции |
|
|
ведения препарата (клиренс) из плазмы крови зависит от веса тела, |
||
|
что указывает на вероятность того, что у пациентов с избыточным ве- |
|
|
|
сом концентрации препарата в плазме крови могут быть ниже опти- |
|
|
|
мальных значений (Br J Clin Pharmacol 2005; 59:183). |
|
ВИЧ- |
|
Коррекция дозы при почечной недостаточности |
не требуется |
|
|
(Nephron 2000; 87:186). Тризивир и Эпзиком (препараты с фиксирован- |
аспекты |
|
|
ными дозами) не следует назначать пациентам с клиренсом креатини- |
||
|
|
||
|
на <50 мл/мин, поскольку таким пациентам требуется коррекция доз |
|
|
|
зидовудина и ламивудина в отдельности. |
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
163 |
|
Таблица 5.2. Схемы лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и вирусом varicella-zoster (см. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, MMWR 2006; 55[RR-11]:
16–20)
Инфекция вирусом простого герпеса у ВИЧ-инфицированных (см. стр. 422–424)
Рецидивирующий герпес половых органов
Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, или фамцикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5–10 дней, или валацикловир, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5–10 дней
Супрессивная терапия
Показания: множественные частые рецидивы (6 и более рецидивов в год); дискордантные пары. Возможно, относительным показанием для супрессивной терапии является большое число половых партнеров. Существует мнение, что супрессивную терапию должны получать все ВИч-инфицированные, у которых обнаружены антитела к вирусу простого герпеса 2-го типа
Схемы супрессивной терапии: ацикловир, 400–800 мг внутрь 2 или 3 раза в сутки, или фамцикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки
Тяжелые формы герпетической инфекции
Ацикловир, 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов
Инфекция, вызванная резистентными к ацикловиру штаммами ВПГ
Фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 часов или 60 мг/кг каждые 12 часов до исчезновения клинических симптомов, или 1% гель цидофовира местно, наносить каждый день в течение 5 дней. Возможна в/в терапия цидофовиром
Беременность
Риск перинатального заражения
Высокий (30–50%), если беременная заражается вирусом простого герпеса незадолго до родов с последующим развитием первого клинического эпизода первичной герпетической инфекции; низкий (<1%) при рецидиве герпетических высыпаний, продолжающемся во время родов
Ацикловир внутрь или в/в для лечения первичного генитального герпеса или тяжелого рецидива генитального герпеса
Беременным, заразившимся вирусом простого герпеса в конце беременности, назначают ацикловир, или проводят кесарево сечение, или и то, и другое
Инфекция вирусом varicella-zoster у ВИЧ-инфицированных (см. стр. 424–426)
|
|
Опоясывающий лишай |
|
|
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обширное поражение или тяжелое течение: ацикловир, 10 мг/кг в/в каждые 8 |
|
|
||
|
|
часов в течение 7–10 дней с переходом на прием препарата внутрь после уменьше- |
|
|
|
|
|
|
ния симптоматики (см. ниже) |
|
|
|
|
|
|
Ограниченное поражение по дерматомному типу: фамцикловир, 500 мг внутрь 3 |
|
|
ВИЧ- |
|
|
|
раза в сутки в течение 7–10 дней, или валацикловир, 1 г внутрь 3 раза в сутки в те- |
|
|
||
|
|
чение 7–10 дней |
|
|
|
|
|
|
Некроз сетчатки: ацикловир, 10 мг/кг в/в каждые 8 часов + фоскарнет, 60 мг/кг в/в |
|
|
аспектыКлинические |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
каждые 8 часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
167 |
|
|
|