2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 4.11. Сравнение АРВ схем, содержащих препараты различных классов, по двум критериям эффективности: процентной доле пациентов, у которых через 48 недель вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл и приросту лимфоцитов CD4 через 48 не-

дель (AIDS 2006; 20:251)

*Статистически значимое превосходство (p <0,05)

Клиническое исследование ACTG 5142 позволило выявить относительные преимущества и недостатки EFV-содержащих и LPV/r-содержащих схем ВААРТ. В клинических исследованиях эти схемы превосходили по эффективности все остальные схемы ВААРТ при применении у пациентов, ранее не получавших терапию, однако никогда ранее не сравнивались. В таблице 4.12 приведены результаты исследования ACTG 5142 через 96 недель по ITT анализу. Схемы с EFV по вирусологическому эффекту превосходили схемы с LPV/r, в том числе по продолжительности времени от начала приема схемы до ее отмены. Однако, хотя недостаточный вирусологический ответ на схемы с EFV наблюдался реже, у пациентов с недостаточным вирусологическим ответом на EFV намного чаще обнаруживались вирусы с выраженной резистентностью. Во всех трех группах наблюдался превосходный прирост количества лимфоцитов CD4, однако наибольший прирост количества CD4 был в группе, получавшей схемы с LPV/r (статистически значимая разница по сравнению с другими группами).

Таблица 4.12. Сравнение схем EFV + 2 НИОТ и LPV/r + 2 НИОТ: результаты через 96 недель (XVI Международная конференция по СПИДу, Торонто, август 2006 г., тезисы THLB 0204)

* Статистически значимое превосходство при сравнении групп EFV и LPV/r (p <0,05)

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

русологического ответа возникают очень медленно. Например, в клиническом исследовании ACTG 5142 у 250 ранее не получавших АРТ пациентов, рандомизированных в группу ВААРТ с LPV/r, через 96 недель не было выявлено основных мутаций к ИП несмотря на то, что вирусологическая неэффективность была зарегистрирована у 23% пациентов этой группы (Riddler SA, XVI Международная конференция по СПИДу, Торон-

то, 2006 г.; тезисы THLB-0204).

Рекомендации по улучшению соблюдения режима приема препаратов

1.Общие рекомендации и наблюдения

□Перед началом терапии следует оценить готовность пациента соблюдать режим лечения.

□Для оценки соблюдения режима терапии следует использовать стандартизованные методики.

□Все медицинские работники, оказывающие помощь пациенту, должны напоминать ему о важности соблюдения режима терапии.

□Нельзя полагаться на субъективное мнение медицинских работников о том, кто из пациентов будет соблюдать режим терапии.

□Пациенты обычно преувеличивают степень соблюдения режима терапии.

□Степень соблюдения режима терапии может снижаться со временем, значимо ухудшаясь через 6–12 месяцев от начала терапии

(Topics HIV Med 2003; 11:185).

□Степень соблюдения режима терапии выше у пациентов медицинских учреждений, чем у подопечных социальных служб (по данным Управления ресурсов и служб здравоохранения [HRSA] при Министерстве здравоохранения и социальных служб США [DHHS]).

□Пациентов следует предупреждать о том, что обычно наибольший лечебный эффект дает первая схема терапии, хотя схемы «спасения» становятся все более эффективными.

□Режим приема препаратов должен быть максимально удобным для пациента: при подборе схемы терапии следует учитывать количество принимаемых таблеток (капсул) в сутки, количество приемов препаратов в сутки, требования к режиму питания, размер таблеток (капсул), возможные побочные эффекты терапии.

2.Факторы, снижающие степень соблюдения режима приема пре-

паратов: непереносимость побочных эффектов, психическое расстройство, употребление психоактивных веществ на фоне терапии, сопутствующие заболевания (например, туберкулез), отсутствие клинических симптомов ВИЧ-инфекции на момент начала терапии, принадлежность к беднейшим слоям населения (бездомность, отсутствие возможности пользоваться общественным транспортом), недостаточное понимание пациентом врачебных назначений, плохое снабжение лекарственными препаратами (Topics HIV Med 2003; 11:185; American Public Health Association, “Recommendations for Best Practices” [Американская ассоциация общественного здравоохранения, «Рекомендации по оказанию медицинской помощи»], www.apha.org/ppp/hiv).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

2.Могут принести пользу короткие индивидуальные беседы с пациентом.

3.Режим приема препаратов не следует упрощать, если это приведет к снижению противовирусного действия.

4.Использование средств, напоминающих о необходимости приема очередной дозы препаратов, могут снизить степень соблюдения режима приема препаратов.

ИСХОДНАЯ ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА. В ходе нескольких исследований была выявлена зависимость между исходной вирусной нагрузкой и вероятностью снижения вирусной нагрузки до <50 копий/мл или <500 копий/мл

(AIDS 1999; 13:187; Clin Infect Dis 1999; 29:75; Arch Intern Med 2000; 160:1323; AIDS 2001; 15:1793; JAMA 2001; 286:2560; N Engl J Med 2004; 350:1850), а также длительностью вирусологического ответа на терапию (Clin Infect Dis 2003; 37:702). По-видимому, это не относится к особо мощным схемам терапии — содержащим EFV, LPV/r или FPV/r (N Engl J Med 1999; 341:1865; N Engl J Med 2002; 346:2039; N Engl J Med 2003; 349:2293; Lancet 2006; 368:476).

ЛЕЧЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В АНАМНЕЗЕ. В

ходе большого числа исследований была установлена обратная зависимость вирусологического ответа от применения антиретровирусных препаратов в прошлом, а именно от количества применявшихся препаратов, количества классов и длительности лечения. Особенно это относится к пациентам, начавшим лечение до начала эпохи ВААРТ (1996–1997 гг.). Например, в Швейцарском когортном исследовании (Swiss Cohort study) вероятность снижения вирусной нагрузки до <500 копий/мл при ВААРТ составила 91% среди ранее не получавших АРТ пациентов и только 75% среди ранее получавших терапию пациентов (Lancet 1999; 353:863). Среди пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки ниже порога определения, вероятность сохранения вирусной нагрузки на уровне <500 копий/мл через 2 года составила 80% для ранее не получавших АРТ пациентов и 62% для пациентов, ранее получавших терапию. Многие специалисты пришли к выводу, что начальная схема лечения наиболее важна, поскольку она с наибольшей вероятностью обеспечивает подавление репликации вируса в течение длительного времени (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:115). Тем не менее, постоянный приток новых препаратов с 2003 года изменил это представление. Стандартная цель терапии для большинства пациентов состоит в том, чтобы снизить вирусную нагрузку до уровня менее 50 копий/мл, даже если пациент ранее получал несколько схем терапии и вирус резистентен к трем классам препаратов.

НАИМЕНЬШИЙ УРОВЕНЬ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ. В ходе большого числа исследований было показано, что наименьшее значение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать продолжительность вирусологическо-

го ответа (AIDS 2002; 16:1521; JAMA 1998; 279:930; Lancet 2001; 358:1760;

J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30:167; AIDS 1998; 12:F9). Результаты анализа объединенных данных 22 когортных исследований, в которых участвовали в общей сложности 9323 пациента, начавших получать первую схему АРТ, показали, что основными прогностическими факторами наступления смерти или возникновения входящего в диагностические критерии СПИДа заболевания служат показатели вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD4, измеренные через 6 месяцев после начала

терапии (Lancet 2003; 362:22).

medwedi.ru

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Когда менять режим лечения

КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Вирусологическая неэффективность терапии. Согласно рекоменда-

циям IAS-USA 2006 г. (JAMA 2006; 296:827), рекомендациям DHHS

США 2006 г. (http://AIDSinfo.nih.gov) и Британской ассоциации по вопро-

сам ВИЧ-инфекции (http://www.bhiva.org/guidelines/2006/hiv/hivfs06.html),

цель антиретровирусной терапии заключается в достижении устойчивого уровня вирусной нагрузки, не превышающего 50 копий/мл.

□Быстрота вирусологического ответа. Ответ на терапию у пациен-

тов, ранее не получавших АРТ, должен выражаться в снижении ви-

русной нагрузки на 0,7–1,0 log10 копий/мл через неделю, на 1,5– 2,0 log10 копий/мл через 4 недели и до уровня <50 копий/мл через 16– 24 недели от начала терапии (см. стр. 83).

□ «Всплески» виремии. Всплески виремии определяются как преходящие повышения вирусной нагрузки до уровня >50 копий/мл, перед которыми и после которых вирусная нагрузка составляет <50 копий/мл, на фоне приема одной и той же схемы терапии. В одном исследовании вирусная нагрузка измерялась каждые 2–3 дня на протяжении 3–4 месяцев. Было установлено, что всплески виремии происходили часто (у 9 из 10 пациентов), они были небольшими по амплитуде (медиана составила 79 копий/мл), кратковременными (выявлялись только при отдельных измерениях), не связанными с клиническими событиями (заболевания, вакцинации и т. д.), противоречивыми (отмечались только в одном из двух одинаковых образцов) и, по-видимому, представляли собой статистические колебания вокруг среднего значения вирусной нагрузки, составляющего <50 копий/мл (JAMA 2005; 293:817). Уровни >200 копий/мл, а также устойчивая вирусная нагрузка >50 копий/мл обычно указывают на вирусологическую неэффективность лечения.

□ Частота вирусологической неэффективности терапии. Анализ результатов 12 исследований, проведенных в США и включавших 1197 пациентов, показал, что через 24 недели от начала терапии у 62% пациентов уровень вирусной нагрузки был ≥50 копий/мл (Clin Infect Dis 2004; 38:614). Обзор данных 14 264 ранее не получавших терапию пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях между 1994 и 2004 годами, выявил, что у 45% пациентов через 48 недель уровень вирусной нагрузки был ≥50 копий/мл, однако в 2003– 2004 годах доля таких пациентов уменьшилась до 36% (AIDS 2006; 20:2051).

□ Обоснованность порогового значения, равного 50 копий/мл. При анализе нуклеотидных последовательностей клонов ВИЧ, выделенных из крови пациентов с устойчивой вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл, не было выявлено появления мутаций резистентности

(JAMA 2005; 293:817; J Infect Dis 2004; 189:1444; J Infect Dis 2004; 189:1452). Такой же анализ, проведенный у пациентов со стабильно низким уровнем виремии (50–400 копий/мл), выявил наличие мутаций резистентности вируса у 9/21 пациентов, медиана периода наблюдения за которыми составила 11 месяцев (Clin Infect Dis 2004; 39:1030). Эти наблюдения подтверждают, что уровень вирусной нагрузки менее 50 копий/мл свидетельствует об отсутствии репликации

вируса; по-видимому, вирусная нагрузка ниже порога определения

medwedi.ru

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

рапии, поэтому при рассмотрении клинических показаний к замене схемы терапии его следует исключить.

Наблюдение за вирусологическим и иммунологическим ответом (см. таблицу 4.13), концентрациями препаратов в крови (см. таблицу 4.14) и побочными эффектами препаратов (см. таблицу 4.15)

Таблица 4.13. Рекомендации по контролю за ответом на терапию из клинических стандартов по оказанию первичной помощи, с изменения-

ми (Clin Infect Dis 2004; 39:609)