4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров
.pdf"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
68 |
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
||
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
2 |
|
3 |
|
экссудацию, способствуют развитию буллезных и геморраги- |
|
|
|
|
ческих форм рожи, а также поверхностных некрозов, вызыва- |
|
|
|
|
ют аллергические реакции и замедляют процессы репарации. |
|
|
|
|
ВИЧ-инфекция и СПИД (В20–В24) |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, хроническое заболевание, |
характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее раз- me/medknigi
рушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита, приводящего инфицированного ВИЧ к гибели.
СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным.
Причинами развития неотложных состояний у ВИЧ-инфицированных являются:
― острая сердечно-сосудистая недостаточность (вследствие септического эндокардита, нарушений сердечного ритма, инфаркта миокарда); ― все виды шока (септический, гиповолемический, анафилактический, травматический и др.);
― отравления психотропными препаратами, наркотиками, алкоголем и его суррогатами;
― различные кровотечения, перфорации внутренних органов; ― незавершенные суицидальные попытки;
― декомпенсированная печеночная недостаточность (при циррозе печени, вирусных и токсических гепатитах);
― острая почечная недостаточность;
― полиорганная недостаточность при септическом процессе.
Объем неотложной помощи определяется причиной неотлож- |
Коррекция нару- |
Четкие показания по |
ного состояния и проводится по соответствующим протоколам. |
шений жизненно |
экстренной госпитали- |
|
важных функций. |
зации ВИЧ-инфициро- |
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
|
|
https://t |
|
ванных не разработа- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ны, однако госпитали- |
|
|
|
|
зация нецелесообразна |
|
|
|
|
в следующих случаях: |
|
|
|
|
― терминальная ста- |
|
|
|
|
дия ВИЧ-инфекции, |
|
|
|
|
характеризующаяся |
|
. |
|
одновременным или |
|
|
|
последовательным раз- |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
витием на фоне глубо- |
|
|
me/medknigi |
кого иммунодефицита |
|
|
|
69 |
|
||
|
|
|
нескольких оппортуни- |
|
|
|
|
стических инфекций, |
|
|
|
|
не поддающихся эти- |
|
|
|
|
отропной терапии; |
|
|
|
|
― длительное реци- |
|
|
|
|
дивирующее течение |
|
|
|
|
оппортунистического |
|
|
|
|
заболевания с разви- |
|
|
|
|
тием обширного пора- |
|
|
|
|
жения различных ор- |
|
|
|
|
ганов, без эффекта от |
|
|
|
|
проводимой терапии и |
|
|
|
|
имеющего необрати- |
|
|
|
|
мый характер; |
|
|
|
|
― деменция; |
|
|
|
|
― морфологически |
|
|
|
|
подтвержденный |
|
|
|
|
|
|
|
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ |
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
кальному противоопу- |
|||
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
70 |
|
||
|
|
|
|
Окончание табл. |
|
1 |
2 |
|
3 |
|
|
|
|
|
диагноз распростра- |
|
|
|
|
|
ненного злокачествен- |
|
|
|
|
|
ного новообразования, |
|
|
. |
|
не подлежащего ради- |
|
||
|
холевому лечению; |
|
|||
|
me/medknigi |
|
|||
|
― декомпенсирован- |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
ный цирроз печени, не |
|
|
|
|
|
поддающийся патоге- |
|
|
|
|
|
нетической терапии; |
|
|
|
|
|
― сердечно-легочная |
|
|
|
|
|
недостаточность при |
|
|
|
|
|
инфекционном эндо- |
|
|
|
|
|
кардите и отсутствии |
|
|
|
|
|
возможности опера- |
|
|
|
|
|
тивного лечения; |
|
|
|
|
|
― длительно текущий |
|
|
|
|
|
сепсис с некупируемой |
|
|
|
|
|
полиорганной недо- |
|
|
|
|
|
статочностью; |
|
|
|
|
|
― отказ больного от |
|
|
|
|
|
медицинского вме- |
|
|
|
|
|
шательства, офор- |
|
|
|
|
|
мленный юридически |
|
|
|
|
|
заблаговременно. |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
|
|
|
Кардиология |
|
|
|
|
|
Медицинская помощь |
Предполагаемый |
Тактика |
|
||
|
|
|
результат |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Артериальная гипертензия, ухудшение; гипертонический криз, неосложненный (I10–I15) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умерен- |
|
||||
ного повышения АД (по сравнению с привычными для пациента значениями) с наличием умеренной |
|
||||
головной боли. |
me/medknigi71 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Неосложненный ГК — состояние, при котором отмечают выраженное повышение АД, сопровождающееся |
|
||||
появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД |
|
||||
с целью предупредить повреждение органов-мишеней. |
|
|
|
|
|
Неосложненный ГК протекает без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней. |
|
||||
|
|
|
|
||
При АД ниже 200/120 мм рт. ст. |
Снижение АДсист |
Чрезмерное медикамен- |
|
||
Применяют таблетированные гипотензивные препараты: |
не более чем на |
тозное снижение АД мо- |
|
||
клонидин 0,00015 (0,5–1,0 табл.), каптоприл 0,025 (0,5–2,0 |
25% от исходного |
жет быть потенциально |
|
||
табл.), нифедипин 0,01 (1,0 табл.), моксонидин 0,0004 |
в течение 1 часа. |
опасным опасным у |
|
||
(0,5–1,0 табл.). |
|
|
|
больных с гемодинами- |
|
Способ применения указанных препаратов (внутрь или |
|
|
чески значимыми сте- |
|
|
сублингвально), дозировка, комбинация из 2 препаратов |
|
|
нозами церебральных |
|
|
зависят от уровня АД, возраста пациента и других факторов, |
|
|
и коронарных артерий |
|
|
поэтому должны определяться индивидуально в каждом |
|
|
и при наличии ЭКС с |
|
|
конкретном случае. |
|
|
|
фиксированной часто- |
|
|
|
|
|
той ритма. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАРДИОЛОГИЯ |
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
принимающихhttps://tиАПФ, развивается «эффект ускользания», ко- |
|
не требуется. Передать |
|||
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
72 |
|
|||
|
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
|
2 |
|
3 |
|
С целью снижения АД таблетированными препаратами наи- |
|
После снижения АД |
|
||
более эффективна комбинация моксонидина и нифедипина. |
|
(купирования неослож- |
|
||
Нежелательная комбинация: нифедипин + каптоприл. |
|
ненного ГК) госпитали- |
|
||
Важно! У больных длительно (в течение 6 и более месяцев), |
|
зация пациента обычно |
|
||
торый проявляется отсутствием гипотензивного эффекта этих |
|
актив в ЛПУ. |
|
||
|
me/medknigi |
|
|||
препаратов, в том числе эффекта каптоприла.при ГК. |
|
Показания к госпита- |
|
||
При АД более 200/120 мм рт. ст. |
|
|
лизации: |
|
|
Таблетированные гипотензивные препараты малоэффективны, |
|
― невозможность купи- |
|
||
начинать оказание помощи с этих препаратов неоправданно. |
|
ровать ГК стандартной |
|
||
1. Парентеральное введение одного из гипотензивных пре- |
|
терапией на этапе |
|
||
паратов: клонидин (клофелин) 0,01% 1,0–1,5 мл в/м, в |
|
СМП; |
|
|
|
или урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат |
|
― развитие ГК вне |
|
||
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. |
|
|
места проживания |
|
|
2. При повышении АД на фоне тяжелой психотравмирую- |
|
больного. |
|
||
щей ситуации: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в |
|
При отказе от госпи- |
|
||
или феназепам 0,1% 1 мл в/м, в/в. |
|
|
тализации — актив в |
|
|
Применение анальгетиков для купирования головной боли |
|
ЛПУ. |
|
|
|
при повышении АД не является обязательным мероприяти- |
|
|
|
|
|
ем на этапе СМП и требуется не более чем у 10% больных. |
|
|
|
|
|
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
|
|
|
|
После купирования гипертонического криза необходимо |
|
|
|
|
|
соблюдение постельного режима не менее 2 часов с целью |
|
|
|
|
|
предупреждения развития ортостатической гипотонии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
—https://tОЛЖН (сердечная астма или отек легких);
Гипертонический криз (осложненный)
Осложненный ГК — ГК, при котором развивается острое клинически значимое и потенциально фатальное
повреждение органов-мишеней, что требует в/в введения гипотензивных препаратов с целью немедлен-
ного снижения АД с последующей экстренной госпитализацией. Осложнения ГК:
— ОКС;
— острая гипертоническая энцефалопатия;.
— ОНМК;
— расслоение и/или разрыв аорты;
— острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
— преэклампсия и эклампсия; me/medknigi
Полный объем экстренной медицинской помощи таким пациентам на этапе СМП будет зависеть от вида
осложнения ГК и описан в соответствующих разделах этой книги.
Гипертонический криз, осложненный ОКС
Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК и ОКС.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
Снижение АД до |
Госпитализации в ста- |
2. |
Гипотензивная терапия одним из препаратов: |
«привычных» |
ционар на носилках. |
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по |
цифр. |
При отказе от госпи- |
|
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут |
|
тализации — актив в |
|
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл |
|
ЛПУ. |
|
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия |
|
|
|
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- |
|
|
|
вышая скорость введения до купирования боли, но не более |
|
|
|
30 кап/мин) под мониторным контролем АД. |
|
|
КАРДИОЛОГИЯ
73
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
74 |
|
||
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
|||
|
|
|
|
Продолжение табл. |
||
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Абсолютным противопоказанием для применения нитратов при |
|
|
|
|
||
ОКС является предшествующий прием силденафила (виагра)! |
|
|
|
|
||
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5 — 10 мл в/в; |
|
|
|
|
||
— клонидин (клофелин) 0,01% 1 мл в |
|
|
|
|
||
|
|
. |
|
|
|
|
3. Оказание помощи по протоколу «ОКС» |
|
|
|
|
||
Гипертонический криз, осложненный ОЛЖН (сердечной астмой или отеком легких) |
|
|||||
|
|
me/medknigi |
|
|||
Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК с выраженным приступом уду- |
|
|||||
шья с затрудненным вдохом, а при отеке легких — появлением влажных хрипов в легких. |
|
|||||
1. Придать больному положение сидя с опущенными вниз |
Снижение АД до |
Отек легких никогда не |
|
|||
руками и ногами, обеспечить надежный венозный доступ. |
«привычных» |
купируется быстро. |
|
|||
2. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге- |
цифр (у «нормо- |
Отсутствие немед- |
|
|||
нотерапия (кислород 40–50 об%). |
|
тоника» до АДсист |
ленного эффекта от |
|
||
3. Гипотензивная терапия одним из препаратов: |
100—110 мм рт. |
терапии не является |
|
|||
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по |
ст. в течение 20 |
основанием для уве- |
|
|||
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут |
минут от начала |
личения количества |
|
|||
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл |
лечения. Дости- |
применяемых препа- |
|
|||
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия |
жение насыщения |
ратов или чрезмерного |
|
|||
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- |
крови кислородом |
увеличения их доз! |
|
|||
вышая скорость введения до купирования боли, но не более |
более 90%. |
Госпитализации в ста- |
|
|||
30 кап/мин) под мониторным контролем АД; |
|
ционар на носилках (в |
|
|||
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат |
|
положении сидя). |
|
|||
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01% |
|
При отказе от госпи- |
|
|||
1 мл в/в; |
|
|
|
тализации — актив в |
|
|
4. С целью уменьшения ОЦК: фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в, |
|
ЛПУ. |
|
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
||
https://t |
|
|
||
при отсутствии мочеиспускания повторить в той же дозе |
|
|
||
через 15–20 минут. |
|
|
|
|
5. |
Купирование «дыхательной паники»: морфин 1% 0,5 мл |
|
|
|
в/в медленно (под контролем ЧД) при необходимости вве- |
|
|
||
дение в той же дозе повторить через 15 минут. |
|
|
||
|
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией |
|||
Острая гипертоническая энцефалопатия — это фильтрационный отек головного мозга на фоне ГК. |
||||
|
|
. |
|
|
Опорный диагностический признак: выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, на- |
||||
рушение сознания, судороги) на фоне очень высоких цифр АД. |
|
|||
1. |
|
me/medknigi75 |
||
Обеспечить надежный венозный доступ |
Снижение АД |
Госпитализации в ста- |
||
2. |
Купирование судорог (при их наличии): диазепам (сиба- |
до 160–180/90– |
ционар на носилках. |
|
зон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в или вальпроат натрия (депа- |
100 мм рт. ст., |
При отказе от госпи- |
||
кин) 400–800 мг в/в, при отсутствии эффекта — мидазолам |
купирование су- |
тализации — актив в |
||
(дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в. |
|
дорог. |
ЛПУ. |
|
3. |
Гипотензивная терапия: |
|
|
|
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат |
|
|
||
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01% |
|
|
||
1 мл в/в; |
|
|
|
|
— магния сульфат 25% 10 мл в/в; |
|
|
|
|
4. |
Фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в. |
|
|
Гипертонический криз, осложненный ОНМК
Опорные диагностические признаки: сочетание клинической картины ГК и внезапно возникшей очаговой не-
врологической или тяжелой общемозговой и/или менингеальной симптоматики.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
При ишемическом |
|
2. |
Гипотензивная терапия: |
инсульте сниже- |
|
КАРДИОЛОГИЯ
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
76 |
|
||
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
|||
|
|
|
|
Продолжение табл. |
||
|
|
1 |
2 |
|
3 |
|
— при АД менее 180/100 мм рт. ст. гипотензивная терапия |
ние АД до 160– |
Следует избегать чрез- |
|
|||
не проводится; |
|
180/90–100 мм рт. |
мерного снижения АД |
|
||
— при АДсист 200 мм рт. ст. и/или АДдиаст 120 мм рт. ст. капто- |
ст.; при геморра- |
(возможно дополни- |
|
|||
прил (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания у |
гическом инсуль- |
тельное ухудшение |
|
|||
|
|
. |
те — до 160/90 мм |
мозгового кровотока). |
|
|
больного — урапидил (эбрантил) 0,5% 2–10 мл в/в; |
|
|||||
— при АДсист |
более 220 мм рт. ст. или АДдиаст более 120 мм рт. |
рт. ст. |
Госпитализации в ста- |
|
||
|
|
me/medknigi |
|
|||
ст. урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в или эналаприлат |
|
ционар на носилках. |
|
|||
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. |
|
|
При отказе от госпи- |
|
||
3. Базисные лечебные мероприятия и нейропротекция по |
|
тализации — актив в |
|
|||
протоколу «ОНМК». |
|
|
ЛПУ. |
|
|
|
|
Гипертонический криз, осложненный расслоением или разрывом аорты |
|
||||
Расслоение аорты — дефект внутренней оболочки стенки аорты с образованием внутристеночной гема- |
|
|||||
томы и продольным расслоением стенки аорты. Разрыв аорты — нарушение целостности стенки аорты с |
|
|||||
развитием полостного кровотечения. |
|
|
|
|
||
На этапе СМП не существует ни одного патогномоничного симптома расслоения или разрыва аорты. |
|
|||||
Диагноз расслоения аневризмы аорты может являться обоснованным при ранее диагностированной анев- |
|
|||||
ризме аорты. |
|
|
|
|
|
|
Гипотензивная терапия на этапе СМП при расслоении аорты направлена на остановку прогрессирования |
|
|||||
расслаивающей гематомы. |
|
|
|
|
|
|
1. Обеспечить надежный венозный доступ |
Цель введения |
Госпитализации в ста- |
|
|||
2. Обезболивание (важнейшее направление симптоматиче- |
метопролола (или |
ционар на носилках. |
|
|||
ской терапии): |
|
верапамила) — |
Предупредить прием- |
|
||
― при АД сист выше 90 мм рт. ст. морфин 1% 0,5–1,0 мл |
достижение ЧСС |
ное отделение стацио- |
|
|||
в/в; |
|
|
60–80 в 1 минуту. |
нара о госпитализации |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
|
https://t |
Цель гипотензив- |
больного. При отказе |
|
― при наличии противопоказаний к введению морфина или |
|||
при АДсист ниже 90 мм рт. ст. фентанил 0,005% 2 мл в/в. |
ной терапии — |
от госпитализации — |
|
3. С целью уменьшения ЧСС и величины пульсирующего |
достижение АДсист |
актив через 2 часа, при |
|
давления: |
|
100–120 мм рт. ст. |
повторном отказе — |
― метопролол (беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут |
в течение несколь- |
актив в ЛПУ. |
|
с повторением (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут до |
ких минут. |
|
|
общей дозы 0,1% 15 мл (15 мг); |
|
Купирование |
|
― при наличии у больного противопоказаний к применению |
(уменьшение) бо- |
|
|
|
. |
левого синдрома. |
|
метопролола — верапамил (изоптин) 0,25% 2 мл в/в. |
|
||
4. Гипотензивная терапия (при сохраняющейся артериаль- |
|
|
|
|
me/medknigi77 |
||
ной гипертензии после введения вышеуказанных препа- |
|
|
|
ратов): нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) |
|
|
|
1–2 дозы аэрозоли под язык каждые 5 минут или в/в через |
|
|
|
инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл 0,1% раствора |
|
|
|
разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузию |
|
|
|
начинают с 2–4 кап/мин, постепенно повышая скорость |
|
|
|
введения до купирования боли, но не более 30 кап/мин) под |
|
|
|
мониторным контролем АД. |
|
|
|
Нитраты используют только после урежения ЧСС метопро- |
|
|
|
лолом или верапамилом, т.к. нитраты вызывает рефлектор- |
|
|
|
ную тахикардию. |
|
|
|
Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией |
Опорные диагностические симптомы — триада Цангемейстера: отеки, артериальная гипертензия (необхо-
димо учитывать АД при постановке на учет по данным обменной карты), протеинурия (по данным общих
анализов мочи из обменной карты).
Обычно преэклампсия развивается при АД более 170/100 мм рт. ст. На этом уровне АД развивается отек го-
ловного мозга, который приводит к эклампсии (развитию приступа генерализованных судорог или комы).
КАРДИОЛОГИЯ