- •Патофизиология
- •Степени тяжести
- •Местные признаки повреждения тканей током
- •Оценка пациента
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Мониторинг
- •Поражение молнией
- •ПОВЕШЕНИЕ
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Оценка пациента
- •Поддерживающее лечение:
- •Кортикостероиды – метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки.
- •Обезболивание – препарат выбора морфин, внутривенно дробно 2-5 мг (до 10-20 мг) под контролем внешнего дыхания.
- •СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Специфическое лечение
- •Оценка тяжести алкогольного абстинентного синдрома
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение
- •Восстановление церебрального кровотока
- •Лечение
- •Противосудорожная терапия
- •Лечение
- •Классификация прободений
- •Клиническая картина
- •Симптоматика острого аппендицита
- •УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
- •Признаки ущемленной грыжи:
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Степень стеноза
- •ТРАВМА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •ТРАВМА ПОЧКИ
- •Механизм травмы
- •Классификация травм почек
- •Стандарты сбора анамнеза и проведения объективного исследования
- •Лечение
- •Консервативные методы лечения травм почек
- •ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
- •Классификация травм мочеточников
- •Диагностика
- •Лечение
- •ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
- •Классификация травм мочевого пузыря
- •Диагностика и лечение травм мочевого пузыря
- •ТРАВМА УРЕТРЫ
- •Травмы задней уретры
- •Лечение травм задней уретры
- •Травмы передней уретры
- •Диагностика
- •Лечение травм полового члена
- •Лечение травм яичек
5. Возбуждение |
|
Нормальная активность |
0 |
Умеренная нервозность и возбуждение: не сидит на месте, беспокоен |
4 |
Ходит взад-вперёд во время беседы или неистово мечется |
7 |
6. Тактильные нарушения («Ощущаете ли Вы зуд, покалывание, жжение, |
|
онемение или у Вас есть ощущение ползания мурашек на коже или под |
|
кожей?») |
|
Нет |
0 |
Умеренно выраженные тактильные галлюцинации |
4 |
Непрекращающиеся тактильные галлюцинации |
7 |
7. Слуховые нарушения («Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли |
|
они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что -нибудь слышите, что Вас |
|
беспокоит, раздражает? Слышите ли Вы звуки или шум, которых на самом |
|
деле нет?») |
|
Отсутствуют |
0 |
Умеренно выраженные галлюцинации |
4 |
Непрекращающиеся галлюцинации |
7 |
8. Зрительные нарушения («Вам кажется свет очень ярким? Свет режет |
|
глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит, мешает? Видите ли Вы что- |
|
нибудь такое, чего на самом деле нет?») |
|
Отсутствуют |
0 |
Умеренно выраженные галлюцинации |
4 |
Непрекращающиеся галлюцинации |
7 |
9. Головная боль, тяжесть в голове («Испытываете ли Вы какие-нибудь |
|
необычные ощущения в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута |
|
обручем или лопнет?») |
|
Отсутствует |
0 |
Умеренно выраженная |
4 |
Крайне выраженная |
7 |
10. Ориентация и нарушение ясности сознания («Какое сегодня число? Где |
|
Вы? Кто я?») |
|
Ориентирован(а) и может производить порядковые сложения чисел |
0 |
Ошибка в дате не более чем на 2 дня |
2 |
Ошибка в дате более чем на 2 дня |
3 |
Дезориентирован(а) в месте и/или в личности |
4 |
Максимально возможное количество баллов |
67 |
|
|
Лечение
Терапия проводится с учетом как психического, так и соматического состояния больного. Объем терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.
При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения АД, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:
1.Восстановление объема циркуляции крови.
2.Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.
3.Коррекцию микроциркуляторных нарушений.
4.Коррекцию нарушений гемокоагуляции.
244
5.Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.
6.Предупреждение отека легких и мозга или купирование его.
7.Восстановление функции почек.
В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0,5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора.
Госпитализация в ОИТР. Специфическое лечение.
Основа профилактики и лечения абстинентного синдрома — применение бензодиазепинов внутрь или парентерально по 10 мг 3-4 раза в сутки или карбамазепин внутрь в дозе 200-600 мг/сутки.
Дополнительно для профилактики и лечения используют:
β-блокаторы (пропранолол, метопролол) при коронарных симптомах и абстиненции типа В (с симптомами адренергической активности).
α2-агонисты (клонидин), особенно при абстиненции типа В и недостаточной эффективности бензодиазепинов (основные ограничения применения: артериальная гипотензия и брадикардия).
нейролептики (галоперидол) при абстиненции типа С: при внутривенном введении вводят по 5-10 мг каждые 10-15 минут до получения эффекта или достижения дозы 30 мг., поддерживающая доза — по 2,5-10 мг каждые 30 минут-6 ч или инфузия через шприцевой дозатор со скоростью 0,5–1 мг/ч. Высокие дозы (> 40 мг/сутки) используют редко; максимальная суточная доза — 100 мг.
Альтернативный препарат для приема внутрь — хлорпротиксен внутрь по 15-50 мг до 3 раз в сутки.
Титрование лекарственных средств для быстрого достижения эффекта (число баллов CIWA-Ar < 10), затем поддержание и/или болюсное введение по требованию при числе баллов CIWA-Ar > 10.
Таблица 43. Лечение абстинентного синдрома
|
Внутривенно |
|
Поддерживающая доза |
|
болюсно — титрование |
|
|
|
до эффекта |
|
|
Диазепам |
2,5–10 мг (0,5–2 мл 0,5 % |
|
2,5–10 мг (0,5–2 мл 0,5 % раствора) при |
|
раствора) каждые 5–10 |
|
необходимости каждый час |
|
минут |
|
|
Мидазолам |
1–5 мг (0,2–1 мл 0,5 % |
|
0,03–0,3 мг/кг/ч через шприцевой дозатор |
|
раствора) |
|
(0,4–4 мл/ч 0,5 % раствора) |
Галоперидол |
5–10 мг (1–2 мл 0,5 % |
|
2,5–5 мг (0,5–1 мл 0,5 % раствора) × 2–4 |
|
раствора) каждые 10–15 |
|
раза в сутки в/в или внутрь |
|
|
245 |
|
минут |
|
Дозы > 40 мг используют редко |
|
|
|
Максимальная суточная доза 100 мг |
Клонидин |
100–300 мкг (1–3 |
мл |
0,8–4 мкг/кг/ч через шприцевой дозатор |
|
0,01 % раствора) |
|
(6 мл 0,01 % раствора/20 мл или 15 мл |
|
|
|
0,01 % раствора/50 мл; 2–10 мл/ч) |
|
|
|
Максимальная суточная доза 2,4 мг |
Общие мероприятия
Инфузионная терапия
Обычно у пациентов определяется гиповолемия и нарушения водноэлектролитного баланса вследствие уменьшения поступления жидкости, потерь с рвотой, вследствие перевозбуждения, гипервентиляции и лихорадки.
При тяжелом абстинентном синдроме показан контроль электролитов (натрий, калий, магний, фосфор), КОС и газов крови.
Важно исключить / лечить гипогликемию, которая может способствовать развитию судорог. Показано регулярное введение раствора глюкозы.
Витаминотерапия
Внутривенно назначают:
витамин В1 до 1 г/сутки (до 20 мл 5 % раствора);
витамин В6 до 500 мг/сутки (до 10 мл 5 % раствора);
витамин В12 200-500 мкг (1 мл).
ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ФИЗИЧЕСКУЮ УГРОЗУ ДЛЯ БОЛЬНОГО
Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (веревка, медикаменты, оружие). Неотложная помощь. При выраженной тревоге с двигательным беспокойством: тизерцин, хлорпротексен — 25-50 мг внутримышечно; амитриптилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли пациента.
246
БЕСПОМОЩНОЕ СОСТОЯНИЕ (НЕСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНОГО САМОСТОЯТЕЛЬНО УДОВЛЕТВОРЯТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ)
Относятся лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врожденного или приобретенного слабоумия, обусловливающих отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.
Госпитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних — с их согласия).
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)
Диагноз ОНМК чаще всего основывается на факте внезапного развития очаговой неврологической симптоматики, характерной для поражения одной из сосудистых систем мозга и/или грубых общемозговых нарушений (нарушения сознания, менингеальный синдром). Предположение об ОНМК подкрепляют наличие в анамнезе известных причинных заболеваний (АГ, атеросклеротическое поражение сосудов мозга, заболевания сердца, сахарный диабет и др.), возраст пациента более 50 лет.
После исключения или устранения нарушений витальных функций у пациентов с подозрением об ОНМК необходимо обеспечить госпитализацию пациента в палату интенсивной терапии специализированного неврологического (инсультного) отделения.
В стандартную схему распознавания ОНМК входит оценка сознания, речи, функции черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, выявление менингеального синдрома. Также проводится стандартное обследование соматической сферы.
Наиболее информативным методом инструментального обследования в распознавании ОНМК является рентгеновская КТ. При отсутствии КТ или МРТ для исключения внутричерепной геморрагии рекомендуется выполнить исследование цереброспинальной жидкости посредством люмбальной пункции.
У всех пациентов с ОНМК необходимо регистрировать ЭКГ. Выполняют клинический анализ крови (включая определение числа тромбоцитов); биохимический анализ крови с определением сахара, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности; определение калия, натрия, хлоридов, осмолярности плазмы; определение газового состава крови, параметров КОС; исследование коагулограммы с определением фибриногена, фибринолитической активности,
247