- •Патофизиология
- •Степени тяжести
- •Местные признаки повреждения тканей током
- •Оценка пациента
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Мониторинг
- •Поражение молнией
- •ПОВЕШЕНИЕ
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Оценка пациента
- •Поддерживающее лечение:
- •Кортикостероиды – метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки.
- •Обезболивание – препарат выбора морфин, внутривенно дробно 2-5 мг (до 10-20 мг) под контролем внешнего дыхания.
- •СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Специфическое лечение
- •Оценка тяжести алкогольного абстинентного синдрома
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение
- •Восстановление церебрального кровотока
- •Лечение
- •Противосудорожная терапия
- •Лечение
- •Классификация прободений
- •Клиническая картина
- •Симптоматика острого аппендицита
- •УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
- •Признаки ущемленной грыжи:
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Степень стеноза
- •ТРАВМА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •ТРАВМА ПОЧКИ
- •Механизм травмы
- •Классификация травм почек
- •Стандарты сбора анамнеза и проведения объективного исследования
- •Лечение
- •Консервативные методы лечения травм почек
- •ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
- •Классификация травм мочеточников
- •Диагностика
- •Лечение
- •ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
- •Классификация травм мочевого пузыря
- •Диагностика и лечение травм мочевого пузыря
- •ТРАВМА УРЕТРЫ
- •Травмы задней уретры
- •Лечение травм задней уретры
- •Травмы передней уретры
- •Диагностика
- •Лечение травм полового члена
- •Лечение травм яичек
Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отека и набухания мозга.
Токсический (злокачественный) нейролептический синдром (ЗНС)
Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на «органически измененной почве». Обычно ЗНС развивается при лечении нейролептиками больных шизофренией, аффективными расстройствами и шизоаффективным психозом, чаще у мужчин молодого и среднего возраста (20-40 лет).
ЗНС может быть следствием быстрого наращивания дозы нейролептика или добавления нового препарата с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью.
ЗНС чаще связывают с применением хлорпромазина (аминазина), левомепромазина (тизерцина), галоперидола, перициазина (неулептила), тиопроперазина (мажептила), трифлуоперазина (трифтазина) или алимемазина (тералена).
Иногда развитие ЗНС связано с отменой антипаркинсонических средств. Развитие ЗНС связано с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе с иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным
поражением ЦНС и висцеральных органов.
В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.
ЗНС развивается в первые 3-4 недели от начала приема нейролептиков.
Клинические проявления
Основные клинические симптомы: генерализованная мышечная ригидность и центральная гипертермия (> 38°С).
Дополнительные симптомы:
Нарушение психического статуса: ажитация, мутизм, угнетение сознания (оглушение / кома).
Экстрапирамидные расстройства: дрожь, дискинезия, кататоническая акинезия.
240
Вегетативная дисфункция: тахикардия, потливость, нестабильность
АД.
Нарушение гомеостаза с выраженной дегидратацией.
Лабораторные изменения:
повышение КФК в крови;
лейкоцитоз;
признаки обезвоживания, электролитные расстройства.
Токсическая стадия при приеме больших доз нейролептиков затягивается до 6 суток.
Лечение
Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE:
А — состояние дыхательных путей;
В — адекватность внешнего дыхания;
С — адекватность кровообращения;
D — уровень сознания;
E — обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.
Учитывая, что ЗНС является критическим состоянием с высокой летальностью, лечение пациентов проводят в ОИТР.
1. Отмена нейролептика или другого препарата, который вызвал развитие
ЗНС.
2. Поддержание витальных функций:
респираторная поддержка (вплоть до МВЛ по показаниям),
инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств. 3. Физическое охлаждение.
4. Контроль функции почек и поддержание диуреза.
5. Контроль ажитации — бензодиазепины.
6. Профилактика и лечение септических осложнений.
Лабораторно-инструментальная диагностика
1. Лабораторная диагностика:
общий анализ крови и мочи, глюкоза крови;
КОС и газы артериальной крови, электролиты, лактат;
биохимический анализ крови, включая КФК;
коагулограмма (АЧТВ, ПТВ).
2. ЭКГ.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. КТ или МРТ головного мозга у пациентов с нарушением сознания.
Специфическое лечение
Патогенетическое лечение ЗНС основано на применении агонистов D2- дофаминовых рецепторов:
бромокриптин внутрь (при необходимости — через назогастральный зонд) в дозе 7,5-60 мг в сутки или амантадин внутривенно в дозе 200 мг 1-2 раза в сутки;
241
дантролен (не зарегистрирован в Беларуси) вводят внутривенно в дозе 2,5 мг/кг до 4 раз в сутки до клинического улучшения.
Как полагают, совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает длительность клинических проявлений ЗНС.
СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ (АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ, БЕЛАЯ ГОРЯЧКА)
Выделяют три группы симптомов:
А («центральная возбудимость»): тревога, возбуждение, непереносимость света и шума.
В (адренергическая гиперактивность): тошнота, дрожь, потливость, артериальная гипертензия, тахикардия.
С (делирий): несвязанная речь, галлюцинации, дезориентация в пространстве и времени.
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.
Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания)
—бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.
Оценка тяжести алкогольного абстинентного синдрома
Таблица 41. Степени тяжести алкогольного абстинентного синдрома по шкале F. IBER
Степень тяжести |
Клинические признаки |
|
I |
(минимальные |
Чувство разбитости, «бегающие глаза», неспособность |
признаки) |
сконцентрировать внимание |
|
|
|
242 |
II |
(умеренная |
Нарушение зрительного контакта с врачом, нарастание |
|||
выраженность |
ажитации, увеличение ЧСС и ЧДД, бессонница, анорексия |
||||
синдрома) |
|
|
|
|
|
III |
(выраженный |
Минимальный зрительный контакт («блуждающий взор»), |
|||
синдром) |
расстройство сна, анорексия, эпизоды количественного или |
||||
|
|
качественного нарушения сознания, возможны галлюцинации |
|||
IV |
(тяжелый |
Выраженная |
гиперреактивность, |
тахикардия, |
одышка, |
синдром) |
гипергидроз, выраженная нарушение функции вегетативной |
||||
|
|
нервной системы, отсутствие зрительного контакта, |
|||
|
|
галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и |
|||
|
|
аппетита |
|
|
|
Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)
Для оценки тяжести используют также Шкалу оценки состояния отмены алкоголя клинического института фонда исследований зависимостей (CIWAAr) (таблица 42). Максимально возможное количество баллов = 67. Все критерии (кроме последнего) оцениваются от 0 до 7 баллов, формулировки представлены только для баллов 0, 1, 4 и 7.
Пациенты с количеством баллов > 10 нуждаются в лечении с использованием методов активной фармакотерапии, а их состояние следует оценивать каждые 2 ч. Пациенты с количеством баллов < 10 в проведении активного лечения не нуждаются.
Таблица 42. Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)
1. Тошнота и рвота |
Баллы |
Нет ни тошноты, ни рвоты |
0 |
Подташнивание без рвоты |
1 |
Приступы тошноты с позывами на рвоту |
4 |
Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту, рвота |
7 |
2. Тремор: попросите пациента вытянуть вперёд руки и расставить пальцы |
|
Тремор отсутствует |
0 |
Тремор не виден, однако ощутим на кончиках пальцев |
1 |
Умеренный при вытянутых руках |
4 |
Выраженный при любом положении рук |
7 |
3. Приступы потливости |
|
Отсутствие видимой потливости |
0 |
Слегка уловимая потливость, влажные ладони |
1 |
Явные капли пота на лбу |
4 |
Профузная потливость |
7 |
4. Тревога («Вы испытываете беспокойство?») |
|
Нет тревоги, пациент спокоен |
0 |
Легкая тревожность |
1 |
Умеренно тревожен или старается контролировать себя |
4 |
Острое паническое состояние |
7 |
243