Глава4.Результатыкомпьютернойтомографииупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавоценке эффективностиихлечения

Методомкомпьютернойтомографиивпослеоперационномпериодеоб-следовано127пострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.

Из127пострадавших116(91,3%)былипрооперированы,11человек(8,7%)получаликонсервативноелечение.Независимооттипалечениявсем127пострадавшимбылавыполненакомпьютернаятомографиявразличныесрокипослелечения.

Враннемпослеоперационномпериоде(втечениепервыхсутокпослеоказанноголечения)компьютернаятомографияоперированнымбольнымвы-полнялась последующимпоказаниям:

• оценкаправильностирепозициисмещенныхтелпозвонков,

• определениеправильностивправлениявывихов,

• контроль удалениякостныхфрагментов,

-визуализациявозможныхосложнений,втомчислестоянияметаллокон-струкций.

ОбъемиструктуравыполненныхКТ-исследованийвраннемпослеопера-ционномпериодепредставленывтаблице21.

КТ-исследования,выполненные пострадавшимвраннемпослеоперационномпериоде

Таблица21

Видыповрежденийшейногоотделапо-звоночника	КоличествовыполненныхКТ-исследований
Переломымыщелковзатылочнойкости	1
ПовреждениеСIпозвонка:	11
Вывихи:	3
ротационный	2
транслигаментозный	1

86 ^{Продолжениетаблицы№21}

ПереломДжефферсона	5
Изолированныепереломыдуг	2
Трансдентальныйпереломо-вывих	1
ПовреждениеСIIпозвонка:	28
Переломзубовидногоотростка	12
Переломтела	8
Перелом‘палача’	7
ВывихииподвывихиСIII-СVIIпозвонков:	84
Подвывихи
Вывихи:	31
-верховые	53
-сцепившиеся	21
-свысокимстояниемсуставныхотрост-	26
ков
-тотальные	2
опрокидывающиеся	4
скользящие	33
	20
Компрессионныеикомпрессионно- оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвон-ков	79
Изолированныепереломыдужекиотро- стковСIII-СVIIпозвонков	3
Повреждениесвязок	120
Повреждениемежпозвонковыхдисков	98
Повреждениемягкихтканейшеи	94

Изданныхтаблицы21следует,чтокомпьютернаятомографиябылавы-полненавсемпострадавшимвраннемпослеоперационномпериоденезависимо

отвидаповрежденияшейногоотделапозвоночникаитяжестисостоянияпаци-ента.

РаспределениевыполненныхКТ-исследованийвраннемпослеопераци-онномпериодевзависимостиотвыполненногометодалеченияпредставленывтаблице22.

КТ-исследования,выполненные пострадавшим

враннемпослеоперационномпериодевзависимостиотвыполненногометодалечения

Таблица22

Методыиэтапылечения	Количество КТ- исследований	Количество больных
Гало-фиксация	2	2
Воротник“Филадельфия”	3	3
Окципитоспондилодез	19	19
Трансдентальнаяфиксациявинтом	8	8
Межтеловойкорпородез припомощи Mesh	58	58
Фиксациявинтовойсистемой	11	11
Фиксациякрючковойсистемой	72	72
Фиксацияпластиной	40	40

Поданным,представленнымвтаблице22видно,чтовраннемпослеопе-рационномпериодедляоценкиэффективностивыполненноголечения127па-циентамвыполнено213КТ-исследований.У66%оперированныхпострадав-шихКТ-исследованиявыполнялисьнеоднократнооднимитемжепациентамввидусочетанныхвидов корпородеза.

Вкачествеиллюстрацииприводимклиническиенаблюдения.Постра-давшийВ.,1990г.р.,получилтравмуприныряниивводусберегареки.Брига-дойскоройпомощибылдоставленвклиникунейрохирургии.Понеотложнымпоказаниямпроведенакомпьютернаятомографиябезпредварительноговыпол-нениярентгенографии.Прикомпьютернойтомографиибылвыявленкомпрес-

сионно-оскольчатыйпереломтелаC_{Vпозвонка}сосмещениемегокзади(на4мм)сдеформациеймежпозвонковыхотверстийсобеихстороннауровнеC_IV-C_Vилинейныйпереломдугисправа.УчитываяизмеренныеКТ-морфометрическиепоказатели (процентсмещениятелаC_{Vпозвонка}менее25%,угловаядеформациятелапозвонкаменее11^о)(Рисунок18),повреждениесчи-таетсястабильным.Пациентбылпрооперирован:частичнаякорпорэктомияC_{Vпозвонка,}удалениекостныхотломков,межтеловойкорпородезприпомощи

Meshзаполненнымкостнойкрошкой,передняяфиксациятитановойпластинойнауровнеC_IV-C_VI.Враннемпослеоперационномпериоде,поданнымкомпью-тернойтомографии,определяетсясостояниепослеоперативноговмешательст-ва,костныхотломковигематомвпозвоночномканаленеотмечалось,стояниеметаллоконструкцийудовлетворительное(винтыпластинырасполагаютсявте-лахC_IV,C_{VIпозвонков,}MeshрасполагаетсямеждутеламиC_IV,C_{VIпозвонков}ввертикальномположении).

а) б)

в) г)

д) е)

ж)

Рисунок18.ПострадавшийВ.,32г.ПереломтелаC_{Vпозвонка}сосмеще-ниемисостояниепослелечения.Прикомпьютернойтомографии:(ааксиаль-ныйсрез,б–сагиттальнаяплоскость,определяетсякомпрессионно-оскольчатыйпереломтелаC_{Vпозвонка}сосмещениемегокзади(на4мм),сде-

формациеймежпозвонковыхотверстийсобеихстороннауровнеC_IV-C_Vили-нейныйпереломдугисправа(стрелки).Накомпьютерныхтомограммахвпо-слеоперационномпериоде(в,г–SSD-реконструкции;дие–аксиальныесрезы,ж–MPR-реконструкция,сагиттальнаяпроекция)определяетсячастичнаякор-порэктомияC_{Vпозвонка,}удалениекостныхотломков,межтеловойкорпородезприпомощиMeshзаполненнымкостнойкрошкой,передняяфиксациятитано-войпластинойнауровнеC_IV-C_{VI(пунктирные}стрелки)

Вдругомклиническомнаблюдениивследствиеавтотравмыупострадав-

шегоК.,1984г.р.былопределеноскольчатыйпереломпереднейдугиС_Iпо-звонкаcосмещениемотломкакпереди(до4мм).ОтмечалосьасимметричноеположениезубовидногоотросткаC_{IIпозвонка}относительнолатеральныхмассС_{Iпозвонка}(D<S)(Рисунок19).СмещениялатеральныхмассС_{Iпозвонка}отно-сительносуставныхповерхностейС_{IIпозвонка}иизмененияширинысуставаКрювельенепрослеживалось.Такимобразом,данноеповреждениесчиталосьстабильнымспоследующейвозможностьютолькозаднейвнутреннейфикса-циишейногоотделапозвоночника.Прикомпьютернойтомографиивраннемпослеоперационномпериоде,вобластиналоженияправогометаллическогокрючкабылвыявленлинейныйпереломзаднейдугиС_{Iпозвонка}справа,полу-ченныйвходеоперации.Всвязисчембылоприняторешениеореоперации:удалениеметаллоконструкцииинаружнаяфиксацияприпомощиГало-аппарата.

а)

б) в)

г) д)

Рисунок19.ПострадавшийК.,28лет.СостояниепослеоперативноговмешательствапоповодуоскольчатогопереломапереднейдугиС_{Iпозвонка}cосмещением.Прикомпьютернойтомографии:а)определяетсяоскольчатыйпе-реломпереднейдугиС_{Iпозвонка}cосмещениемкостногоотломкакпередина4мм(стрелки).НакомпьютерныхтомограммахвпослеоперационномпериодеопределяетсялинейныйпереломзаднейдугиС_{Iпозвонка}справа,вобластина-ложенияметаллическогокрючка(б),в)–аксиальныесрезы).Последующаяре-

операциясудалениемметаллоконструкциииустановкойГало-аппарата(г)-фотография,ид)–топограма).

Другойдемонстрациейвыявленноговраннемпослеоперационномперио-деосложнения,полученноговходеоперацииупострадавшейК.являетсяпре-вертебральнаягематомамягкихтканей(Рисунок20).

а) б)

в) г)

Рисунок20.ПострадавшаяК.,41г.СостояниепослефиксациипереломазубовидногоотросткаС_{IIпозвонка}.Прикомпьютернойтомографииопределя-етсяканюлированныйвинт,проведенныйчерезтелоизубовидныйотростокС_{IIпозвонка}(в,г)(стрелки).Стояниеметаллоконструкцииудовлетворительное(отмечаетсядопустимоевыступаниевинтовзапределызубовидногоотросткадо5мм).Превертебральноопределяетсягематомамягкихтканейскаудальнымраспространением(а,б)–обведено.

Примеромосложненияввиденесостоятельностикорпородезаявляетсяклиническоенаблюдение,вкоторомпострадавшийА.,1987г.р.,вследствиеав-томобильнойаварии(пассажир),получилтравмунижнешейногоотделапозво-ночника.Припроведениикомпьютернойтомографиибылвыявленкомпресси-онно-оскольчатыйпереломтелаC_{Vпозвонка.}ПриизмеренииКТ-морфометрическихпоказателейугловаядеформациятелпозвонковсоставиламенее11^оисмещениятелпозвонковнеотмечалось.Повреждениеявлялосьста-бильным.НейрохирургамибылоприняторешениеочастичнойкорпорэктомииC_{Vпозвонка}смежтеловойфиксациейвинтовойконструкцией.Однако,прикомпьютернойтомографиивраннемпослеоперационномпериодебылавыяв-ленанедостаточнаядекомпрессияструктурдуральногомешкаипоявлениеки-фотическойдеформациишейногоотделапозвоночника.Всвязисчем,былавыполненареоперациясбольшимобъемомвмешательства (Рисунок21).

а) б)

в) г)

Рисунок21.ПострадавшийА.,25лет.Состояниепослеоперативноголе-ченияпоповодупереломателаС_{Vпозвонка.}ПриКТ-миелографии(а–акси-альныйсрез,б–сагиттальнаяреконструкция)определяетсясостояниепослеоперативноголеченияпоповодукомпрессионно-оскольчатогопереломателаС_{Vпозвонка}:частичнойкорпорэктомииС_{Vпозвонка}смежтеловойфиксациейвинтовойконструкцией.Отмечаетсякомпрессияликворныхпространствкост-нымотломком(стрелки),неудовлетворительноестояниеметаллоконструкции(пунктирнаястрелка)скифотическойдеформациейпозвоночника.На(в)-ак-сиальномсрезеи(г)-сагиттальнойреконструкцииотмечаетсясостояниепослереоперации:частичнойкорпорэктомииС_V-С_{VIIпозвонков,}удалениякостныхотломковС_{Vпозвонка,}межтеловогокорпородезааутокостью,переднейфикса-циипластинойизаднейфиксациикрючковойсистемойнауровнеС_IV-Th_I.Прикомпьютернойтомографииотмечаетсяустранениекифотическойдеформациипозвоночникаикомпрессииликворныхпространств(стрелка),удовлетвори-тельноестояниеметаллоконструкции(пунктирныестрелки).

Примеромосложненияввиденесостоятельностикорпородезаинеудов-летворительногокачествавправлениявывихапозвонка,являетсяклиническоенаблюдение,вкоторомвследствиенырянияпострадавшегоС.,1976г.р.вводуспоследующимударомголовойометаллическиеподводныеконструкциипир-са.Припроведениикомпьютернойтомографиибылвыявленкомпрессионно-оскольчатыйпереломтелаC_{Vпозвонка}сосмещениемегокзадина½егошири-ныиналичиемдвустороннегосцепленноговывиха.ПриизмеренииКТ-морфометрическихпоказателейугловаядеформациятелпозвонковсоставиламенее11^о,смещениетелаC_{Vпозвонка}составилоболее25%.Повреждениеяв-лялосьнестабильным.НейрохирургамибылоприняторешениеовправлениевывихаC_{Vпозвонка}спереднейвнутреннеймежтеловойфиксациейметалличе-скойпластинойнауровнеC_IV-C_VII.Однако,прикомпьютернойтомографиивраннемпослеоперационномпериодебылвыявленнеправленыйвывихC_Vпо-звонкаипоявлениекифотическойдеформациишейногоотделапозвоночника.Всвязисчембылавыполненареоперациясудалениемметаллическойпласти-

ны,частичнойкорпорэктомиейC_{Vпозвонка,}межтеловымкорпородезомприпомощиMeshзаполненнымкостнойкрошкойизаднейвнутреннейфиксациейвинтовойсистемой(Рисунок22).

а) б) в)

г)

д) е)

ж) з)

Рисунок22.ПострадавшийС.,37лет.Состояниепослеоперативноголе-ченияпоповодупереломателаС_{Vпозвонка}сналичиемдвустороннегосцеп-ленноговывиха.Прикомпьютернойтомографии(а,б,в–сагиттальнаярекон-струкция,г–аксиальныйсрез)определяетсясостояниепослеоперативноголе-ченияпоповодукомпрессионно-оскольчатогопереломателаС_{Vпозвонка}сна-личиемдвустороннегосцепленноговывихаспереднейвнутреннеймежтеловойфиксациейметаллическойпластинойнауровнеC_IV-C_VII.Визуализируетсяот-сутствиеустранениявывихаС_{Vпозвонка}(стрелки),неудовлетворительноестояниеметаллоконструкции(пунктирнаястрелка)скифотическойдеформаци-ейпозвоночника.Над,е)аксиальномсрезеиж)сагиттальнойреконструкцииотмечаетсясостояниепослереоперации:удалениеметаллическойпластины(короткаястрелка),частичнойкорпорэктомииC_{Vпозвонка,}межтеловойкорпо-родезприпомощиMeshзаполненнымкостнойкрошкойизаднейвнутреннейфиксациейвинтовойсистемой.Прикомпьютернойтомографииотмечаетсяуст-ранениекифотическойдеформациипозвоночника(стрелка),удовлетворитель-ноестояниеметаллоконструкции(пунктирныестрелки).

Наз)сагиттальнойреконструкцииопределяютсяпризнакиконсолидациивобластиконтактакостнойкрошкизаполняющейMeshителпозвонков(пунк-тирныестрелки)прикомпьютернойтомографиичерез2месяца.

Следующимпримеромосложненияввиденесостоятельностикорпороде-заявляетсяклиническоенаблюдение,вкоторомвследствиепадениясвысотыпострадавшийМ.,1981г.р.получилтравмуверхнешейногоотделапозвоночни-

ка.Припроведениикомпьютернойтомографиибылвыявлензастарелый(срокдавноститравмы–1месяц)оскольчатыйпереломзубовидногоотросткаС_IIпо-звонкабезсмещения.ПриизмеренииКТ-морфометрическихпоказателейот-мечаласьасимметриязубовидногоотросткаС_{IIпозвонка,}суставКрювельенебылрасширенибоковогорасхождениялатеральныхмассС_{Iпозвонка}непро-слеживалось.Повреждениеявлялосьстабильным.Нейрохирургамибылопри-няторешениеофиксациизубовидногоотросткаС_{IIпозвонка}канюлированнымвинтом.Однако,прикомпьютернойтомографиивраннемпослеоперационномпериодебылавыявленанеправильнаяустановкаканюлированноговинтавслед-ствиечегозубовидныйотростоксместилсякзадисналичиемугловойдеформа-ции.КанюлированныйвинтбылпроведенчерезтелоС_{IIпозвонка}сналичиемегодистальныхотделоввобластисрединногоатлантоосевогосустава.Всамомзубовидномотросткевинтнепрослеживался.Головкажевинтаиприлежащиеотделыегостержняотмечалисьвмягкихтканяхшеисдеформациейпросветагортани(Рисунок23).

а) б)

в) г)

Рисунок23.ПострадавшийМ.,31г.Состояниепослеоперативноголече-нияпоповодуоскольчатогопереломазубовидногоотросткаС_{IIпозвонка}безсмещения.Прикомпьютернойтомографии(а,б–сагиттальнаяреконструкция,в,г–аксиальныйсрез)определяетсясостояниепослеоперативноголеченияпоповодуоскольчатогопереломазубовидногоотросткаС_{IIпозвонка}безсмещениясфиксациейканюлированнымвинтом.ДистальныеотделыканюлированноговинтавизуализируютсявсуставеКрювелье(стрелки)сугловойдеформациейС_{IIпозвонка}(пунктирнаястрелка).Проксимальныеотделыстержня(головкаиприлежащиеотделы)прослеживаютсявмягкихтканяхшеиидеформируютпросвет гортани(короткаястрелка).

Всеобследованныебылиразделенынагруппыповидамосложненийвы-явленныхприкомпьютернойтомографиивраннемпослеоперационномперио-де(Рисунок24).