2. Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования

Всепострадавшиесподозрениемнатравматическиеизмененияшейногоотделапозвоночникадопроведениялучевыхисследованийбылиосмотренынейрохирургомсоценкойневрологическогостатуса.

Компьютернуютомографиювыполнялинааппаратах«SOMATOMEMOTIONDUO»(SIEMENS),«VOLUMEZOOM»(SIEMENS),AQUILLION64

(TOSHIBA)относящихсякчетвертомупоколениюспиральныхкомпьютерныхтомографов.

Физико-техническиеусловияисследованиянааппаратахSIEMENS:на-пряжениегенерированиярентгеновскогоизлучения–130кВ,экспозиция–85мАс;толщинатомографическогосрезаишагастола-2,0мм;коллимация–1,5мм,времяротации–1,0с,ядрареконструкции–H40smediumиB70sverysharp.Физико-техническиеусловияисследованиянааппаратахTOSHIBA:напряже-ниегенерированиярентгеновскогоизлучения–120кВ,экспозиция–182мАс;толщинатомографическогосрезаишагстола–2мм,коллимация–2мм,времяротации–0,5с,ядрареконструкции–3и30.

Вначалеисследованиявыполнялицифровуютопограммушейногоотде-лапозвоночникавбоковойпроекцииприукладкенашейномподголовнике.

Далеевыбирализонусканирования,котораявключалаобластьотоснованиячерепадоуровняTh_{Iпозвонка.}

СтандартноеисследованиепроводилипопрограммеC-SPINE(длятомо-

графовSiemens)ипопрограммеCERVICALSPINE(длятомографовToshiba)столщинойтомографическогосреза2мм.Исследованиявыполняливаксиаль-нойплоскостиспоследующимпостроениемреформацийизображенийвсагит-тальной,фронтальнойикосойплоскостях.Исследованиепрималойширинеколлимациипозволиловпоследующемвыполнятьпостроениекачественныхреформаций,чтопомогалополучитьболееобъективноепредставлениеохарак-терепоражения,важномприпланированииоперативноговмешательства.

ВсемпациентамприКТ-исследованиибылипроведеныизмеренияспо-лучениемморфометрическихпоказателей,указывающихнастабильностьилинестабильностьшейногоотделапозвоночника,степенькомпрессииспинногомозга.Этимиизмерениямиявились:-определениецелостностипоперечнойсвязки,путемиспользования«правилаSpence»(суммарноесмещениелате-ральныхмассС_{Iпозвонка}относительносуставныхповерхностейС_{IIпозвонка}более7ммсвидетельствуеторазрывепоперечнойсвязки),-ширинасуставаКрювелье(нормальнойширинойсуставасчитаетсярасстояниедо3мм,рас-стояниеот3до5ммсвидетельствуетонадрывепоперечнойсвязки,аболее5-6ммополномразрывепоперечнойикрыловидныхсвязок),-асимметричноепо-ложениелатеральныхмассС_{Iпозвонка}относительнозубовидногоотросткаC_{IIпозвонка},-процентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»(отно-шениерасстоянияотзаднегокраятеланижележащегопозвонкадозаднегокраятелавышележащегосмещенногопозвонкакдлинетеласмещенногопо-звонкаумноженноена100-смещениетелапозвонкаболее25%свидетельству-етонестабильностишейногоотделапозвоночника),-угловаядеформациятелапозвонкапривыявлениитравматическогоповрежденияпереднихотделов(приугловойдеформациипозвонкаболее11^{оповреждение}являетсянестабильным).

КТ-исследованияпроводиливдооперационном,раннемпослеоперацион-ном(втечениесутокпослеоперации)ипозднемпослеоперационном(развме-сяцвтечение3-4месяцев).

ОбъемвыполненныхКТ-исследованийвдооперационномпериодепред-ставленвтаблице6.

КТ-исследования,выполненные пострадавшимвдооперационномпериоде

Таблица6

Видыповрежденийшейногоотделапозво-ночника	Количествовыполнен- ныхКТ-исследований
Переломымыщелков затылочнойкости	1
ПовреждениеСIпозвонка	11
Вывихи:	3
ротационный	2
транслигаментозный	1
ПереломДжефферсона	5
Изолированныепереломыдуг	2
Трансдентальныйпереломо-вывих	1
ПовреждениеСIIпозвонка	28
Переломзубовидногоотростка	12
Переломтела	8
Перелом «палача»	7

⁵² Продолжениетаблицы№6

ВывихииподвывихиСIII-СVIIпозвонков	84
Подвывихи	31
Вывихи	53
-верховые	21
-сцепившиеся	26
-свысокимстояниемсуставныхотростков	2
-тотальные	4
опрокидывающиеся	33
скользящие	20
Компрессионныеикомпрессионно- оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвонков	79
Изолированныепереломыдужекиотростков СIII-СVIIпозвонков	3
Повреждениесвязок	120
Повреждениемежпозвонковыхдисков	98
Повреждениемягкихтканейшеи	94

Изтаблицы6следует,чтовсем127пострадавшимдляверификацииди-агноза был выполненомалоинвазивноелучевое исследование-КТ.

РаспределениевыполненныхКТ-исследованийвраннемпослеопераци-онномпериодевзависимостиотвыполненногометодалеченияпредставленывтаблице7.

КТ-исследования,выполненные пострадавшимвпослеоперационномпериодевзависимостиотвыполненногометодалечения

Таблица7

Методыиэтапылечения	Количество КТ- исследований	Количество больных
Гало-фиксация	4	2(100%)
Воротник«Филадельфия»	13	4(50%)
Окципитоспондилодез	83	19(90,4%)
Трансдентальнаяфиксациявинтом	40	8(66,6%)
Межтеловойкорпородез припомощи Mesh	232	58(81,7%)
Фиксациявинтовойсистемой	44	11(68,7%)
Фиксациякрючковойсистемой	300	72(90%)
Фиксацияпластиной	200	40(88,8%)

Изтаблицы7следует,чтовраннемипозднемпослеоперационныхпе-риодах,наразныхуровняхшейногоотделапозвоночника,дляоценкиэффек-тивностивыполненноголечения127пациентамвыполнено916КТ-исследований.

Такимобразом,намиусовершенствованаметодикаКТупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавдо-ипослеоперационномпериодах,заключающаясявпроведенииизмеренийсполучениемморфометрическихпо-казателейприпостпроцессинговойобработкеизображений,атакжепроведениеКТ-контролявраннемпослеоперационномпериоде(втечениесутокпослеопе-рации)иежемесячновтечение3-4месяцев.Данныеметодическиеусовершен-ствованияпозволилиполучитьполнуюкартинутравматическихизмененийуказывающихнастабильностьилинестабильностьшейногоотделапозвоноч-ника,степенькомпрессииспинногомозга,четкодиагностироватьвидиуро-веньповреждения,авпослеоперационномпериодеоценитьсостояниеметал-

локонструкций,консолидациювминимальныесрокиреабилитацииивыявитьсоответствующиеосложнения.

2. Статистическиеметоды.

Дляввода,храненияиобработкиинформациибыласозданареляционнаябазаданныхвпрограммеMicrosoftAccess97изпакетаMicrosoftOffice97.

Статистическийанализполученныхрезультатовосновывалсянасопос-тавленииданныхклинического, неврологического,КТиМРТ-исследований.

Намибылииспользованыметодыописательнойидоказательнойстати-стики(РеброваО.Ю.,2003;ЮнкеровВ.И.,ГригорьевС.Г.,РезванцевМ.В.,2011).

Входеисследованияприменялиследующиепроцедурыиметодыстати-стическогоанализа:определениечисловыххарактеристикпеременных;провер-кугипотезыопроисхождениигрупп,сформированныхпокачественномупри-знаку,изоднойитойжепопуляции,проводиласьнаосновепостроениятаблицсопряжённостинаблюдаемыхиожидаемыхчастот;использовалсядвусторон-нийточныйтестФишера(Fisherexacttest)инепараметрическийкоэффициенткорреляцииКендалла.

Измерениеинформационногосодержанияразличныхспособовизображе-нияпроводилосьнаосновеиспользованиясерийистинноположительных(ИП),истинноотрицательных(ИО),ложноположительных(ЛП)иложноотрицатель-ных(ЛО)диагнозов,полученныхэтимидиагностическимиметодами.

Уровеньистинноположительныхответов(ИП)определяли,какотноси-тельнуювеличинучастотыположительныхответоввгруппесистиннойпато-логией.Отражаетвероятностьраспознатьпатологиюсиспользованиемданнойметодики.

Уровеньистинноотрицательныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыотрицательныхответоввгруппебезпатологии.Отражаетве-роятностьраспознатьотсутствиепатологиисиспользованиемданнойметоди-ки.

Уровеньложноотрицательныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыотрицательныхответоввгруппесистиннойпатологией.От-ражаетвероятностьнераспознатьпатологиюсиспользованиемданнойметоди-ки(ошибкапервогорода).

Уровеньложноположительныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыположительныхответоввгруппебезпатологии.Отражаетвероятностьнераспознатьотсутствиепатологиисиспользованиемданнойме-тодики(ошибкавторогорода).

Указанныесериизаносилисьввидечисловыхзначенийвспециальнораз-работаннуюбазуданныхспомощьюпрограммыMicrosoftExcelизпакетапри-кладныхпрограммMsOffice XP ProfessionalEdition.

Дляоценкидиагностическойэффективностииспользовалиследующиепоказатели:

1. Показательчувствительности,определяемый,какотносительнаявели-чиначастотыположительныхответоввгруппесистиннойпатологией.Исполь-зованиеданногопоказателяпозволяетохарактеризоватьспособностьметодикираспознатьпатологиюприеёналичии.Показательрассчитываетсяпоследую-щейформуле:

Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)х100

2. Показательспецифичности,определяемый,какотносительнаявеличи-начастотыотрицательныхответоввгруппебезпатологии.Использованиедан-ногопоказателяпозволяетохарактеризоватьспособностьметодикидаватьот-рицательныйрезультатприотсутствиипатологии.Показательрассчитываетсяпоследующейформуле:

Специфичность=ИО/(ИО+ЛП)х100

3. Показательточности,определяемый,какотносительнаявеличиначас-тотыправильныхответоввобщемколичественаблюдений.Использованиеданногопоказателяпозволяетоценитьдиагностическуюэффективностьмето-дики. Показатель рассчитываетсяпоследующейформуле:

Точность=(ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛО+ЛП)х100

Когдачислоложноотрицательныхилиложноположительныхслучаевбы-лоравно0,вычисляемыезначениячувствительности,специфичностииточно-стипризначенияхабсолютныхчастотменее10квалифицировалисьслучайнымиитребующимикоррекциинапоправку,обоснованнуюЙетсом:

100

^p _2n(в%).

Корректировкапроводилась следующимобразом:

-причислеЛП=0иИО<10специфичность оценивалась:

Специфичность

100

100

;

2*ИО

-причислеЛО=0иИП<10чувствительностьоценивалась:

Чувствительность

100

100

;

2*ИП

-причислеЛП=ЛО=0,атакже(ИО+ИП)<10точность оценивалась

100

Точность

100

2*(ИП

ИО)

Оценказначимостиразличияпоказателейдиагностическойэффективно-стидлясравниваемыхметодовдиагностикипроводиласьсиспользованиемточногокритерияФишера(двустороннийтест).Гипотезаоботсутствиизначи-мостиразличияотвергаласьприуровнезначимостиp<0,05.

Всепроцедурыстатистическогоанализапроводилисьсиспользованиемпакетаприкладныхпрограмм:StatisticaforWindows8.0.

Врезультатевыполненныхисследованийусовершенствованаметодикаком-пьютернойтомографииубольныхпослетравмышейногоотделапозвоночникавдо-ипослеоперационномпериодах.Внедренныеусовершенствованиявбазовыеметодикипозволяютболееэффективнопроводитьтопическуюдиагностикупато-логическихизменений.Отработанывопросыинтерпретацииполученныхизобра-жений(получениеморфометрическихпоказателей,указывающихнастабиль-ностьилинестабильностьшейногоотделапозвоночника,степенькомпрессииспинногомозга).