- •Предисловие
- •Общие принципы и методы рентгенологического исследования диафрагмы
- •Функциональные изменения диафрагмы
- •Трепетание диафрагмы
- •Мы наблюдали 3 больных — женщин в возрасте 15, 21, 24 лет с феноменом трепетания диафрагмы. Уже при обычном просвечивании видны судорожные подергивания диафрагмы, хорошо документируемые с помощью рентгенокинематографии, рентгено- и электрокимографии.
- •Учитывая редкость подобной патологии диафрагмы, приводим выписку из истории болезни.
- •При рентгенологическом исследовании левый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше правого. Правый купол диафрагмы судорожно и часто сокращается, словно трепещет. Эти сокращения передаются в виде дрожания на область правого предреберья.
- •Рис. 14. Рентгенокимограмма диафрагмы больной И. Правое боковое положение. В каждой полосе видны 4—5 зубцов небольшой амплитуды, сливающиеся между собой.
- •Больная выписана с субъективным улучшением состояния, однако колебательные движения диафрагмы и тахикардия сохранялись.
- •Респираторная функция диафрагмы при расстройстве голосообразования
- •Рис. 15. Электрокимограммы диафрагмы больной И.
- •а — обычный ритм дыхания; множественные мелкие зубцы на кривой выдоха; б — задержка дыхания на глубине вдоха; одна правильная сплошная линия (трепетание приостановилось), на выдохе — в момент трепетания— множественные зубцы.
- •Рис. 16. Томограмма гортани больного Д. Голосовые связки не смыкаются (парез).
- •Рис. 17. Рентгенокимограмма диафрагмы больного Д. Дыхательные зубцы деформированы, расщеплены.
- •Релаксация диафрагмы
- •Воспалительные заболевания диафрагмы
- •Опухоли и кисты диафрагмы
- •Опухоли диафрагмы
- •Больной С., 24 лет, поступил в клинику 14/ХІІ 1967 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Болеет один год.
- •Заключение: доброкачественное образование задне-наружного отдела диафрагмы справа с плевро-костальными сращениями.
- •Рис. 27. Рентгенограммы правой половины грудной клетки больного С. с фибролипомой диафрагмы. а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.
- •Следует указать, что во всех наших наблюдениях распространенность опухолевого поражения на диафрагму не позволила произвести радикальную хирургическую операцию.
- •Рис. 28. Рентгенограмма больного Б. Рак кардиального отдела желудка. Увеличение расстояния между диафрагмой и медиальным отделом свода желудка.
- •Рис. 29. Томограмма желудка при пневмоперитонеуме больного Б. Затемнение медиального участка диафрагмы (стрелки) и фиксация ее к своду желудка.
- •При использовании пневмоперитонеума в сочетании с томографией удается выявить отмеченный нами симптом прорастания опухолью ножек диафрагмы, что было подтверждено при операции.
- •Непаразитарные кисты диафрагмы
- •Рис. 30. Прицельные рентгенограммы левой половины диафрагмы больной Л. с мезотелиальной кистой диафрагмы. а —прямая проекция; плотное образование по контуру диафрагмы; б — левая боковая проекция; овальное образование у заднего ската диафрагмы.
- •Рис. 31. Рентгенограммы диафрагмы больной Л. на фоне раздутой газом толстой кишки. а — четко виден нижний контур образования; б — образование в виде «веретена» связано с куполом диафрагмы.
- •Рис. 32. Электрорентгенограмма и электрокимограмма диафрагмы больной Л. Кривая, записанная с контура образования, деформирована и зазубрена; верхняя кривая нормальная.
- •Рис. 33. Рентгенограммы грудной плетки больного Д. с кистой диафрагмы, а — прямая проекция; овальное образование у левого купола диафрагмы; б — левая боковая проекция; образование у заднего ската диафрагмы.
- •Эхинококкоз диафрагмы
- •Рис. 34. Рентгенограммы больного Д. при пневмоперитонеуме. Образование вместе с диафрагмой отделено газом от органов брюшной полости. а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •Рис. 35. Рентгенокинокадры диафрагмы больного Д. А1-2—на выдохе; киста в виде веретена окутывает диафрагму; Б1-2, B1-2—нa вдохе. Симптом прогибания диафрагмы в области кисты на высоте вдоха.
- •Рис. 36. Рентгенограммы больной Б. с бронхогенной кистой диафрагмы 1— прямая проекция, дополнительное образование слева, около тени сердца; б — полубоковая проекция; овоидное образование с гладкими четким контуром в заднем средостении.
- •а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •1) выявить и документировать интимную связь патологического образования с куполом диафрагмы (площадь и угол соприкосновения образования с диафрагмой, его взаимоотношения с диафрагмой при различных положениях больного);
- •2) выявить симптом однонаправленного смещения образования с диафрагмой при обычном и форсированном дыхании;
- •3) уточнить, в каком отделе диафрагмы располагается образование;
- •4) определить интенсивность и степень гомогенности образования, его форму, размеры и контуры, а также изменчивость формы при форсированном дыхании;
- •5) установить уровень стояния, форму, контуры, амплитуду движений купола диафрагмы, особенно в зоне локализации образования;
- •6) уточнить состояние окружающей легочной ткани и плевральной полости.
- •Решающей методикой рентгенологического исследования явилось использование пневмоперитонеума. В его условиях эхинококковая киста имела округло-овальную форму и в зоне локализации кисты контур диафрагмы прослеживался не везде (рис. 38, а, б).
- •Рис. 39. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. У левого купола диафрагмы видно полуокруглое образование.
- •Рис. 40. Рентгенограмма больного Г. при пневмоперитонеуме. Образование связано с диафрагмой, селезенка увеличена и подтянута к диафрагме.
- •Распространенная форма вторичного эхинококкоза наблюдалась у исследованных нами больных в правом куполе диафрагмы. В клинической картине преобладали явления абсцедирующей пневмонии или картина абсцесса печени.
- •Рис. 41. Рентгенограммы грудной клетки больной Д. а — боковая проекция; полуокруглое образование под прямым углом прилежит к заднему скату диафрагмы; б — при пневмоперитонеуме образование не отделяется от печени.
- •Рис. 42. Томопневмограмма больной Д. Печень деформирована наподобие цифры 8 за счет эхинококка, проросшего диафрагму.
- •Таблица З
- •Локализация эхинококкоза диафрагмы
- •Первичный эхинококкоз диафрагмы
- •изолированный
- •распространенный
- •распространенный
- •Одиночная киста
- •Неосложненный
- •Диафрагма—легкое
- •Осложненный
- •Неосложненный
- •Диафрагма и легкое
- •Опыт позволил отметить некоторые особенности локализации и рентгенологической семиотики опухолей и кист диафрагмы.
- •Рентгенологические признаки, отличающие опухоли от кист диафрагмы, приведены в табл. 4.
- •Нетравматические грыжи диафрагмы
- •Повреждение диафрагмы
- •Инородные тела диафрагмы
- •Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы
- •Рентгенологическое исследование диафрагмы после операции диафрагмопластики и диафрагмотомии
- •Литература
располагается значительно ниже купола диафрагмы и при поворотах больного располагается более центрально, не отделяясь от массива тени печени. Как правило, отсутствует реакция базальной плевры.
Поддиафрагмальный абсцесс может привести к осложнениям: 1) развитию реактивного содружественного плеврита на стороне поражения; 2) прорыву поддиафрагмального абсцесса в свободную плевральную полость с последующим возникновением эмпиемы; 3) прорыву абсцесса в легкое с образованием абдомино-бронхиального свища (рис. 26), абсцесса или гангрены легкого. Описаны случаи осложнений поддиафрагмального абсцесса в виде легочного кровотечения, гнойного перикардита, диффузного перитонита.
6.
Опухоли и кисты диафрагмы
Опухоли диафрагмы
Опухоли диафрагмы представляют исключительный интерес в связи с тем, что встречаются в клинической практике чрезвычайно редко и мало знакомы широкому кругу врачей. В литературе приводятся лишь единичные казуистические случаи опухолей диафрагмы, диагностированные в основном во время операции или на вскрытии. Распознавание их затруднено из-за отсутствия характерных клинико-рентгенологических симптомов, достаточного опыта и обобщающих публикаций.
Различают первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные опухоли диафрагмы. Согласно литературным данным, злокачественные опухоли обнаруживаются несколько реже доброкачественных или почти с одинаковой частотой. Среди злокачественных опухолей диафрагмы встречаются разновидности саркоматозных образований, а среди доброкачественных преобладают липомы и фибромы. Первичные опухоли диафрагмы могут быть разной величины — от небольшого образования до опухолей весом 2—3 кг (Haubrich, 1956; Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).
Первичные опухоли диафрагмы встречаются в клинической практике крайне редко. Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев к 1966 г., т. е. спустя почти 100 лет со времени первого сообщения о первичной опухоли диафрагмы (Grancher, 1868), собрали в литературе описание 68 первичных опухолей диафрагмы. Из этого числа опухолевых поражений диафрагмы 37 были доброкачественными и 31 опухоль злокачественной.
За последние 7 лет (1964—1970) нам удалось дополнительно собрать в литературе описание 21 случая первичных опухолей (8 злокачественных и 13 доброкачественных) (В. П. Козлов, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И.
Рождественская, 1964; Santy et al., 1964; О. Е. Нифантьев, 1965; Hertzog et
50
al., 1965; Wiener, Chou, 1965; Juvara, Priscu, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г.
Завгородний, 1967; А. О. Левин, Н. С. Степанова, 1967; Б. И. Светланов, 1967; Merlier et al., 1967; Gallin, 1968; P. С. Поповьянц, Б. Л. Грингауз, 1969; Sarot et al., 1969; Jnhasz et al., 1969; В. К. Дидыч, P. А. Гуляева, 1970). Таким образом, к настоящему времени всего в мировой литературе описано 89 первичных опухолей диафрагмы, из них 39 были злокачественными и 50 — доброкачественными. Как видно из опубликованных данных, злокачественные опухоли диафрагмы встречаются реже доброкачественных. Хотя общее число собранных нами наблюдений первичных опухолей диафрагмы, опубликованных отечественными авторами, небольшое (13), мы все же считаем возможным сделать некоторые обобщения. Первичные опухоли диафрагмы (злокачественные и доброкачественные) одинаково часто наблюдались у мужчин и женщин в основном в возрасте 30—50 лет с преимущественным поражением заднего ската левой половины диафрагмы. И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь в одном случае (Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964) благодаря умелому использованию комплекса рентгенологических исследований удалось точно определить до операции характер и локализацию опухолевого поражения диафрагмы. В октальных 12 случаях опухоль диафрагмы была распознана только на операции.
Небольшие опухоли диафрагмы, особенно доброкачественные, обычно клинически не проявляются; злокачественные опухоли имеют разнообразную клиническую картину, не характерную для данного заболевания. Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966) отмечают, что клинические проявления опухолей диафрагмы зависят от их характера, размеров и локализации. Однако отсутствие выраженных, характерных симптомов этих заболеваний диафрагмы значительно затрудняет их диагностику.
Опухоли диафрагмы распознаются исключительно на основании рентгенологического исследования, которое позволяет выявить и уточнить локализацию образования. По данным литературы, рентгенологическая семиотика опухолей диафрагмы чаще всего характеризуется одиночной, округлой или овальной тенью (диаметром 4—7 см) с четким, гладким или бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы. Злокачественные опухоли диафрагмы чаще всего бывают неправильной формы. Множественные образования наблюдаются при фибромах, нейрофиброматозе. При наличии плевральных сращений тень опухоли может иметь неправильную, треугольную или клиновидную форму. Опухоли диафрагмы при дыхании совершают однонаправленные движения с диафрагмой. Функциональные дыхательные пробы (Вальсальвы, Мюллера) мало сказываются на изменении формы тени опухоли. Однако следует отметить, что рентгенодиагностика опухолей диафрагмы по настоящее время сопряжена со значительными трудностями, особенно при правосторонней ее локализации, когда происходит суммация теней патологического образования с печенью. Еще большие диагностические затруднения возникают при злокачественных опухолях, инфильтрирующих
51
диафрагму и нередко сопровождающихся плевральным выпотом. Рентгенологически несколько легче диагностируется левосторонняя локализация опухоли. На фоне газового пузыря желудка и кишечника иногда удается выявить изолированное тенеобразование по контуру диафрагмы.
Окончательная природа опухоли диафрагмы обычно устанавливается только при гистологическом исследовании препарата (С1оugh, Beirne, 1955; Б. В. Петровский и др., 1966).
Первичные опухоли диафрагмы приходится дифференцировать в первую очередь от кистозных образований самой диафрагмы и опухолей, кист прилежащих органов, а также грыж и частичной релаксации диафрагмы. Для дифференциального диагноза в подобных случаях рекомендуют использовать искусственный пневмоперитонеум или пневмомедиастинум, с помощью которых удается выявить исходную локализацию, форму и размеры образования, а также его взаимоотношение с куполом диафрагмы и прилежащими органами.
Мы наблюдали 3 больных с первичными доброкачественными опухолями диафрагмы, результаты исследований которых были верифицированы хирургическим путем с последующим гистологическим изучением удаленных препаратов. Это были 2 фибромы и одна нейрофиброма. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной С., 24 лет, поступил в клинику 14/ХІІ 1967 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Болеет один год.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки справа в наружном отделе диафрагмы определяется большое выпячивание с гладким контуром (рис. 27, а). В боковой проекции это выпячивание располагается сзади (рис. 27, б). При глубоком дыхании оно по контуру диафрагмы не меняет формы и совершает однонаправленные движения с куполом. Подвижность диафрагмы в этом отделе ограничена за счет спаек; наружный синус облитерирован. После введения газа в брюшную полость удастся четко выявить, особенно в полубоковом положении больного, овальной формы образование размером 4—8 см с гладким и четким контуром, интимно связанное с куполом диафрагмы и оттесняющее ее несколько вверх в
грудную клетку. Основная масса образования располагается в поддиафрагмальном пространстве, отделяясь полоской газа по внутреннему контуру от печени (рис. 27, в).
Заключение: доброкачественное образование задне-наружного отдела диафрагмы справа с плевро-костальными сращениями.
Операция (М. С. Мамедханов). Обнаружено опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, размером 3X7 см, располагающееся между листками диафрагмы в реберно-диафрагмальном синусе позади печени. Образование выделено и иссечено с участком диафрагмы. Дефект в диафрагме ушит. Образование состояло в основном из жировой ткани. Гистологическое исследование показало наличие фибролипомы.
52
Рис. 27. Рентгенограммы правой половины грудной клетки больного С. с фибролипомой диафрагмы. а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.
Особенностью данного случая является правильная предоперационная диагностика, которая оказалась возможной благодаря использованию метода искусственного пневмоперитонеума. Кроме того, наблюдение заслуживает внимания потому, что образование располагалось на нижней поверхности диафрагмы и росло в направлении брюшной полости. Подобные случаи поддиафрагмального роста опухолей и кист диафрагмы приводятся и в работах Keirns (1952) и К. Т. Овнатаняна, Л. Г. Завгороднего
(1967).
Два других наших наблюдения доброкачественных опухолей диафрагмы интересны тем, что рентгенологическая картина у них не укладывалась в обычную рентгенологическую семиотику опухолевого поражения диафрагмы. Дооперационный диагноз первичной опухоли диафрагмы не всегда возможен и нередко диагноз устанавливают лишь при операции. Особенно трудно определить опухоль диафрагмы больших размеров, занимающую переднее или заднее средостение со смещением сердца и ателектазом легкого. При этом тень опухоли сливается с тенью диафрагмы и не дифференцируется. Поэтому судить о состоянии, форме и дыхательных движениях диафрагмы на стороне поражения невозможно. В таких случаях клинико-рентгенологическая картина скорее напоминает
53