- •Предисловие
- •Общие принципы и методы рентгенологического исследования диафрагмы
- •Функциональные изменения диафрагмы
- •Трепетание диафрагмы
- •Мы наблюдали 3 больных — женщин в возрасте 15, 21, 24 лет с феноменом трепетания диафрагмы. Уже при обычном просвечивании видны судорожные подергивания диафрагмы, хорошо документируемые с помощью рентгенокинематографии, рентгено- и электрокимографии.
- •Учитывая редкость подобной патологии диафрагмы, приводим выписку из истории болезни.
- •При рентгенологическом исследовании левый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше правого. Правый купол диафрагмы судорожно и часто сокращается, словно трепещет. Эти сокращения передаются в виде дрожания на область правого предреберья.
- •Рис. 14. Рентгенокимограмма диафрагмы больной И. Правое боковое положение. В каждой полосе видны 4—5 зубцов небольшой амплитуды, сливающиеся между собой.
- •Больная выписана с субъективным улучшением состояния, однако колебательные движения диафрагмы и тахикардия сохранялись.
- •Респираторная функция диафрагмы при расстройстве голосообразования
- •Рис. 15. Электрокимограммы диафрагмы больной И.
- •а — обычный ритм дыхания; множественные мелкие зубцы на кривой выдоха; б — задержка дыхания на глубине вдоха; одна правильная сплошная линия (трепетание приостановилось), на выдохе — в момент трепетания— множественные зубцы.
- •Рис. 16. Томограмма гортани больного Д. Голосовые связки не смыкаются (парез).
- •Рис. 17. Рентгенокимограмма диафрагмы больного Д. Дыхательные зубцы деформированы, расщеплены.
- •Релаксация диафрагмы
- •Воспалительные заболевания диафрагмы
- •Опухоли и кисты диафрагмы
- •Опухоли диафрагмы
- •Больной С., 24 лет, поступил в клинику 14/ХІІ 1967 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Болеет один год.
- •Заключение: доброкачественное образование задне-наружного отдела диафрагмы справа с плевро-костальными сращениями.
- •Рис. 27. Рентгенограммы правой половины грудной клетки больного С. с фибролипомой диафрагмы. а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.
- •Следует указать, что во всех наших наблюдениях распространенность опухолевого поражения на диафрагму не позволила произвести радикальную хирургическую операцию.
- •Рис. 28. Рентгенограмма больного Б. Рак кардиального отдела желудка. Увеличение расстояния между диафрагмой и медиальным отделом свода желудка.
- •Рис. 29. Томограмма желудка при пневмоперитонеуме больного Б. Затемнение медиального участка диафрагмы (стрелки) и фиксация ее к своду желудка.
- •При использовании пневмоперитонеума в сочетании с томографией удается выявить отмеченный нами симптом прорастания опухолью ножек диафрагмы, что было подтверждено при операции.
- •Непаразитарные кисты диафрагмы
- •Рис. 30. Прицельные рентгенограммы левой половины диафрагмы больной Л. с мезотелиальной кистой диафрагмы. а —прямая проекция; плотное образование по контуру диафрагмы; б — левая боковая проекция; овальное образование у заднего ската диафрагмы.
- •Рис. 31. Рентгенограммы диафрагмы больной Л. на фоне раздутой газом толстой кишки. а — четко виден нижний контур образования; б — образование в виде «веретена» связано с куполом диафрагмы.
- •Рис. 32. Электрорентгенограмма и электрокимограмма диафрагмы больной Л. Кривая, записанная с контура образования, деформирована и зазубрена; верхняя кривая нормальная.
- •Рис. 33. Рентгенограммы грудной плетки больного Д. с кистой диафрагмы, а — прямая проекция; овальное образование у левого купола диафрагмы; б — левая боковая проекция; образование у заднего ската диафрагмы.
- •Эхинококкоз диафрагмы
- •Рис. 34. Рентгенограммы больного Д. при пневмоперитонеуме. Образование вместе с диафрагмой отделено газом от органов брюшной полости. а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •Рис. 35. Рентгенокинокадры диафрагмы больного Д. А1-2—на выдохе; киста в виде веретена окутывает диафрагму; Б1-2, B1-2—нa вдохе. Симптом прогибания диафрагмы в области кисты на высоте вдоха.
- •Рис. 36. Рентгенограммы больной Б. с бронхогенной кистой диафрагмы 1— прямая проекция, дополнительное образование слева, около тени сердца; б — полубоковая проекция; овоидное образование с гладкими четким контуром в заднем средостении.
- •а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •1) выявить и документировать интимную связь патологического образования с куполом диафрагмы (площадь и угол соприкосновения образования с диафрагмой, его взаимоотношения с диафрагмой при различных положениях больного);
- •2) выявить симптом однонаправленного смещения образования с диафрагмой при обычном и форсированном дыхании;
- •3) уточнить, в каком отделе диафрагмы располагается образование;
- •4) определить интенсивность и степень гомогенности образования, его форму, размеры и контуры, а также изменчивость формы при форсированном дыхании;
- •5) установить уровень стояния, форму, контуры, амплитуду движений купола диафрагмы, особенно в зоне локализации образования;
- •6) уточнить состояние окружающей легочной ткани и плевральной полости.
- •Решающей методикой рентгенологического исследования явилось использование пневмоперитонеума. В его условиях эхинококковая киста имела округло-овальную форму и в зоне локализации кисты контур диафрагмы прослеживался не везде (рис. 38, а, б).
- •Рис. 39. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. У левого купола диафрагмы видно полуокруглое образование.
- •Рис. 40. Рентгенограмма больного Г. при пневмоперитонеуме. Образование связано с диафрагмой, селезенка увеличена и подтянута к диафрагме.
- •Распространенная форма вторичного эхинококкоза наблюдалась у исследованных нами больных в правом куполе диафрагмы. В клинической картине преобладали явления абсцедирующей пневмонии или картина абсцесса печени.
- •Рис. 41. Рентгенограммы грудной клетки больной Д. а — боковая проекция; полуокруглое образование под прямым углом прилежит к заднему скату диафрагмы; б — при пневмоперитонеуме образование не отделяется от печени.
- •Рис. 42. Томопневмограмма больной Д. Печень деформирована наподобие цифры 8 за счет эхинококка, проросшего диафрагму.
- •Таблица З
- •Локализация эхинококкоза диафрагмы
- •Первичный эхинококкоз диафрагмы
- •изолированный
- •распространенный
- •распространенный
- •Одиночная киста
- •Неосложненный
- •Диафрагма—легкое
- •Осложненный
- •Неосложненный
- •Диафрагма и легкое
- •Опыт позволил отметить некоторые особенности локализации и рентгенологической семиотики опухолей и кист диафрагмы.
- •Рентгенологические признаки, отличающие опухоли от кист диафрагмы, приведены в табл. 4.
- •Нетравматические грыжи диафрагмы
- •Повреждение диафрагмы
- •Инородные тела диафрагмы
- •Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы
- •Рентгенологическое исследование диафрагмы после операции диафрагмопластики и диафрагмотомии
- •Литература
Рис. 14. Рентгенокимограмма диафрагмы больной И. Правое боковое положение. В каждой полосе видны 4—5 зубцов небольшой амплитуды, сливающиеся между собой.
Колебательные движения правого купола диафрагмы более частые, чем пульсация сердца (около 120—130 в минуту). Левый купол диафрагмы также асинхронно движется, но частота его сокращений меньшая (40—50 в минуту), чем справа. В момент глубокого вдоха феномен дрожания диафрагмы на короткое время исчезает и обе половины диафрагмы совершают одинаковое, синхронное движение. Однако уже в начале выдоха снова появляются беспорядочные движения диафрагмы. Эти ее необычные движения документированы путем рентгенокиносъемки (рис. 13, а, б).
При рентгенокимографическом исследовании диафрагмы в прямой и боковой проекциях вместо одного зубца в норме удается в каждой полосе видеть 4—5 узких, сливающихся между собой зубцов, небольшой амплитуды, с закругленными вершинами. При этом направление зубцов диафрагмы и ребер совпадает, что указывает на парадоксальный характер движений диафрагмы. Рентгенокимографическая картина особенно демонстративна в боковой проекции (рис. 14, 15, а, б).
Заключение: трепетание диафрагмы, преимущественно выраженное справа. Было решено произвести алкоголизацию правого диафрагмального нерва. Но с 23/IV 1968 г. число сокращений диафрагмы стало постепенно урежаться. Дрожание грудной клетки стало незаметным. При повторной рентгеноскопии отмечено урежение ритма сокращений диафрагмы.
Больная выписана с субъективным улучшением состояния, однако колебательные движения диафрагмы и тахикардия сохранялись.
В данном наблюдении трудно решить вопрос о механизме возникновения трепетания диафрагмы. Ясно одно, что указанные изменения диафрагмы и сердца возникли после операции тонзиллэктомии. Думается,
35