
- •Предисловие
- •Общие принципы и методы рентгенологического исследования диафрагмы
- •Функциональные изменения диафрагмы
- •Трепетание диафрагмы
- •Мы наблюдали 3 больных — женщин в возрасте 15, 21, 24 лет с феноменом трепетания диафрагмы. Уже при обычном просвечивании видны судорожные подергивания диафрагмы, хорошо документируемые с помощью рентгенокинематографии, рентгено- и электрокимографии.
- •Учитывая редкость подобной патологии диафрагмы, приводим выписку из истории болезни.
- •При рентгенологическом исследовании левый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше правого. Правый купол диафрагмы судорожно и часто сокращается, словно трепещет. Эти сокращения передаются в виде дрожания на область правого предреберья.
- •Рис. 14. Рентгенокимограмма диафрагмы больной И. Правое боковое положение. В каждой полосе видны 4—5 зубцов небольшой амплитуды, сливающиеся между собой.
- •Больная выписана с субъективным улучшением состояния, однако колебательные движения диафрагмы и тахикардия сохранялись.
- •Респираторная функция диафрагмы при расстройстве голосообразования
- •Рис. 15. Электрокимограммы диафрагмы больной И.
- •а — обычный ритм дыхания; множественные мелкие зубцы на кривой выдоха; б — задержка дыхания на глубине вдоха; одна правильная сплошная линия (трепетание приостановилось), на выдохе — в момент трепетания— множественные зубцы.
- •Рис. 16. Томограмма гортани больного Д. Голосовые связки не смыкаются (парез).
- •Рис. 17. Рентгенокимограмма диафрагмы больного Д. Дыхательные зубцы деформированы, расщеплены.
- •Релаксация диафрагмы
- •Воспалительные заболевания диафрагмы
- •Опухоли и кисты диафрагмы
- •Опухоли диафрагмы
- •Больной С., 24 лет, поступил в клинику 14/ХІІ 1967 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Болеет один год.
- •Заключение: доброкачественное образование задне-наружного отдела диафрагмы справа с плевро-костальными сращениями.
- •Рис. 27. Рентгенограммы правой половины грудной клетки больного С. с фибролипомой диафрагмы. а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.
- •Следует указать, что во всех наших наблюдениях распространенность опухолевого поражения на диафрагму не позволила произвести радикальную хирургическую операцию.
- •Рис. 28. Рентгенограмма больного Б. Рак кардиального отдела желудка. Увеличение расстояния между диафрагмой и медиальным отделом свода желудка.
- •Рис. 29. Томограмма желудка при пневмоперитонеуме больного Б. Затемнение медиального участка диафрагмы (стрелки) и фиксация ее к своду желудка.
- •При использовании пневмоперитонеума в сочетании с томографией удается выявить отмеченный нами симптом прорастания опухолью ножек диафрагмы, что было подтверждено при операции.
- •Непаразитарные кисты диафрагмы
- •Рис. 30. Прицельные рентгенограммы левой половины диафрагмы больной Л. с мезотелиальной кистой диафрагмы. а —прямая проекция; плотное образование по контуру диафрагмы; б — левая боковая проекция; овальное образование у заднего ската диафрагмы.
- •Рис. 31. Рентгенограммы диафрагмы больной Л. на фоне раздутой газом толстой кишки. а — четко виден нижний контур образования; б — образование в виде «веретена» связано с куполом диафрагмы.
- •Рис. 32. Электрорентгенограмма и электрокимограмма диафрагмы больной Л. Кривая, записанная с контура образования, деформирована и зазубрена; верхняя кривая нормальная.
- •Рис. 33. Рентгенограммы грудной плетки больного Д. с кистой диафрагмы, а — прямая проекция; овальное образование у левого купола диафрагмы; б — левая боковая проекция; образование у заднего ската диафрагмы.
- •Эхинококкоз диафрагмы
- •Рис. 34. Рентгенограммы больного Д. при пневмоперитонеуме. Образование вместе с диафрагмой отделено газом от органов брюшной полости. а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •Рис. 35. Рентгенокинокадры диафрагмы больного Д. А1-2—на выдохе; киста в виде веретена окутывает диафрагму; Б1-2, B1-2—нa вдохе. Симптом прогибания диафрагмы в области кисты на высоте вдоха.
- •Рис. 36. Рентгенограммы больной Б. с бронхогенной кистой диафрагмы 1— прямая проекция, дополнительное образование слева, около тени сердца; б — полубоковая проекция; овоидное образование с гладкими четким контуром в заднем средостении.
- •а—прямая проекция; б—боковая проекция.
- •1) выявить и документировать интимную связь патологического образования с куполом диафрагмы (площадь и угол соприкосновения образования с диафрагмой, его взаимоотношения с диафрагмой при различных положениях больного);
- •2) выявить симптом однонаправленного смещения образования с диафрагмой при обычном и форсированном дыхании;
- •3) уточнить, в каком отделе диафрагмы располагается образование;
- •4) определить интенсивность и степень гомогенности образования, его форму, размеры и контуры, а также изменчивость формы при форсированном дыхании;
- •5) установить уровень стояния, форму, контуры, амплитуду движений купола диафрагмы, особенно в зоне локализации образования;
- •6) уточнить состояние окружающей легочной ткани и плевральной полости.
- •Решающей методикой рентгенологического исследования явилось использование пневмоперитонеума. В его условиях эхинококковая киста имела округло-овальную форму и в зоне локализации кисты контур диафрагмы прослеживался не везде (рис. 38, а, б).
- •Рис. 39. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. У левого купола диафрагмы видно полуокруглое образование.
- •Рис. 40. Рентгенограмма больного Г. при пневмоперитонеуме. Образование связано с диафрагмой, селезенка увеличена и подтянута к диафрагме.
- •Распространенная форма вторичного эхинококкоза наблюдалась у исследованных нами больных в правом куполе диафрагмы. В клинической картине преобладали явления абсцедирующей пневмонии или картина абсцесса печени.
- •Рис. 41. Рентгенограммы грудной клетки больной Д. а — боковая проекция; полуокруглое образование под прямым углом прилежит к заднему скату диафрагмы; б — при пневмоперитонеуме образование не отделяется от печени.
- •Рис. 42. Томопневмограмма больной Д. Печень деформирована наподобие цифры 8 за счет эхинококка, проросшего диафрагму.
- •Таблица З
- •Локализация эхинококкоза диафрагмы
- •Первичный эхинококкоз диафрагмы
- •изолированный
- •распространенный
- •распространенный
- •Одиночная киста
- •Неосложненный
- •Диафрагма—легкое
- •Осложненный
- •Неосложненный
- •Диафрагма и легкое
- •Опыт позволил отметить некоторые особенности локализации и рентгенологической семиотики опухолей и кист диафрагмы.
- •Рентгенологические признаки, отличающие опухоли от кист диафрагмы, приведены в табл. 4.
- •Нетравматические грыжи диафрагмы
- •Повреждение диафрагмы
- •Инородные тела диафрагмы
- •Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы
- •Рентгенологическое исследование диафрагмы после операции диафрагмопластики и диафрагмотомии
- •Литература
указанных методик позволило выявить затемнение светлого щелевидного пространства, ограниченного медиальным участком купола и ножками диафрагмы, что было обусловлено ее опухолевой инфильтрацией. Описания подобных изменений диафрагмы при раке кардии мы не встретили в литературе, так же как описания выявленного нами симптома поражения опухолью диафрагмальных ножек, как признак операбильности.
При использовании пневмоперитонеума в сочетании с томографией удается выявить отмеченный нами симптом прорастания опухолью ножек диафрагмы, что было подтверждено при операции.
Непаразитарные кисты диафрагмы
Среди кист диафрагмы различают паразитарные (эхинококкоз) и непаразитарные. Кистозные образования диафрагмы наблюдаются столь же редко, как и первичные опухоли диафрагмы. Кисты диафрагмы подразделяют на две основные группы — истинные, имеющие эпителиальную выстилку, и ложные. К истинным непаразитарным кистам диафрагмы относят дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тератоидные), бронхогенные, мезотелиальные и ангиогенные. Ложные — фиброзные кисты (в отличие от истинных не имеющие эпителиальной выстилки) в свою очередь подразделяют на воспалительные (специфические и неспецифические), посттравматические и рамолиционные (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966).
Непаразитарные кисты диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. По данным Б. В. Петровского с соавторами (1966), к 1964 г. было опубликовано всего 38 случаев таких кист диафрагмы. За последние годы нам удалось найти в литературе описание еще 18 случаев истинных непаразитарных кист диафрагмы (А. С. Анюховский, 1964; М. Г. Гольдфарб, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; Trefftz, Bellmann, 1964; Aaron, Comander, 1965; И. M. Касим, Н. Е. Дьяконова, 1965; В. П. Козлов, 1964—1966; А. Н. Легчило, 1966; Juvara, Priscu, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; Juhasz et al., 1968; Limjoco et al., 1968, и др.). Таким образом, к настоящему времени описано 56 случаев непаразитарных истинных кист диафрагмы, из них 27 — в отечественной литературе. Оказалось, что из кистозных образований диафрагмы чаще наблюдались дермоидные и мезотелиальные кисты и значительно реже тератоидные и бронхогенные. Киста диафрагмы чаще встречалась у мужчин, чем у женщин, в возрасте 30— 50 лет. При этом она одинаково часто располагалась в правой и левой половинах диафрагмы; справа киста чаще обнаруживалась в области переднего ската, а слева — в области заднего ската.
Непаразитарные кисты диафрагмы бывают одиночными и сравнительно небольших размеров. Они нередко протекают бессимптомно и лишь случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании или на секции. В связи со скудностью клинических проявлений и отсутствием
56
каких-либо патогномоничных симптомов для данного вида заболеваний распознавание кист диафрагмы удается исключительно с помощью рентгенологического исследования.
Рентгенологически при непаразитарных кистах диафрагмы определяется округлая тень, сохраняющая связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях и в различные фазы дыхания. Контуры кисты четкие, ровные; при небольших размерах тень ее малоинтенсивная; иногда в кисте можно видеть мелкие известковые включения или полоски обызвествления по контуру (характерно для дермоидной кисты). Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму (особенно характерно для кист, содержащих жидкость). Окружающая легочная ткань не изменена (Haubrich, 1956; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964).
Вместе с тем необходимо отметить, что рентгенодиагностика кист диафрагмы представляет значительные трудности. Об этом свидетельствуют также литературные данные. Так, например, из 27 наблюдений кист диафрагмы, сделанных отечественными авторами, только в единичных случаях удалось точно установить предоперационный диагноз (М. Г. Гольдфарб, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967). В большинстве случаев топический диагноз устанавливают на операции. Окончательную природу кисты диафрагмы уточняют при гистологическом изучении удаленного препарата.
Кистозные образования диафрагмы приходится дифференцировать со множеством округлых образований самой диафрагмы и прилежащих органов, в первую очередь с опухолями и эхинококком диафрагмы, частичной релаксацией и грыжей диафрагмы. Наиболее целесообразным в подобных ситуациях является использование диагностического пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума (Б. В. Петровский и др.; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская).
Мы наблюдали 5 больных с непаразитарными кистозными образованиями диафрагмы, из них у 3 больных результаты исследований были верифицированы хирургическим путем с последующим гистологическим изучением удаленных препаратов (2 больных отказались от операции). Среди исследованных нами больных с кистами диафрагмы были 4 женщины и один мужчина; возраст больных от 5 до 60 лет. У 3 из 5 больных при исследовании диафрагмы в условиях пневмоперитонеума и при раздувании толстой кишки нам удалось рентгенологически установить достоверный диагноз кисты диафрагмы.
Рентгенологическая семиотика у этих больных имела много общего с первичными доброкачественными опухолями. Однако в отличие от последних мы обратили внимание на то, что киста имеет более округлую форму и прилежит к куполу диафрагмы под тупым углом в виде «веретена». При глубоком дыхании киста заметно изменяет свою форму.
На рис. 30, а, б и 31, а, б показаны возможности комплексного рентгенологического исследования, позволившие диагностировать кисту
57