6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf64
мышцы. Диагностическое значение это го теста безупречное, ^превосходит упо мянутый феномен вибрационной отда чи? Пальпаторная же оценка болезнен ности триггерных пунктов любого про исхождения большого диагностичес кого значения не имеет. Однако, глубо кая пальпация необходима для опреде ления упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения паль пируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхож дения, чем миогенным. Оказывая глу бокое давление на обнаруженные обра зования, можно оценить степень их де формируемости, т.е. обратимости. Ос лабление деформации, т.е. небольшая разница между упругим и жестким барь ерами, иначе ригидность, является сви детельством снижения функциональ ного резерва. В результате проведения этого теста|ишемический тест по D.Sim ons) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа. В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. По P.E.Greenman (1984)7различают поверхностную, глу бокую скользящую, клещевую и щип ковую пальпацию Л
Глубокая скользящая пальпация про водится давлением кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их
книжележащей структуре — кости,
кдругой мышце. Она является полез ной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.
Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и осталь ными пальцами. Перебирание исследуе мой массы способствует выявлению уп лотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противопо ложно глубокой скользящей пальпации.
Щипковая пальпация проводится од ним, редко двумя пальцами. Исследуе мый палец, расположенный под прямым
Мануальная медицина
углом к протяженному гипертонусу, рез ко углубляется в мышцу, цепляет гипер тонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает ло кальный судорожный ответ. В таких слу чаях возможна ориентировочная реак ция больного вздрагиванием, что нозо логического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирова ния пациента.
6.2. Растяжение
УС сожалению, этот точный диагнос тический прием используется редко, рн/ полезен не только для определения ло кализации триггерных пунктов мышеч ного происхождения, но также связоч- но-фасциальных и кожных. В результа те этого устанавливается степень болез ненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностичес ком приеме заключается в возможности определения резерва движения, вклю чая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в слож ности проведения технического приема,
аименно:
1.Не всегда имеется возможность изо лированного растяжения отдельной мыш цы, связки, фасции.
2.Неточность в проведении растяже ния (промах) исследуемых тканей суще ственно снижает диагностическую цен ность.
Растяжение проводится после прове дения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравни вается с симметричной мышцей. В даль нейшем легким растягивающим усили ем определяется барьер и функциональ ный резерв мышцы — пружинирование при растяжении. Уменьшение объема дви жения конечности часто свидетельствует
Диагностические приемы мануальной терапии
об укорочении мышцы (подробнее об этом см. далее). Ограничение пружинирования, ощущение твердости при рас тяжении, резкая болезненность в нача ле исследования свидетельствуют о сни жении функционального резерва. Осо бое внимание следует обратить на бо лезненность, которая в первые секун ды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохра няется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функцио нального резерва.
Детали технического приема, касаю щиеся отдельных мышц, связок, фасций будут приведены в соответствующих разделах, J
Прием растяжения является адекват ным в пальпаторной оценке кожи, вер нее, ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяже нию в определенном направлении. Ося зательно это испытывается как внезап ное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направле нии окончательное сопротивление на растает постепенно, вплоть до жестко го упора.
В пальпации покровных тканей рас тяжение может быть в противополож ных друг другу направлениях, т.е. про изводится "чистое" растяжение. Пере крестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной ли нии, производится пальцами, движущи - мися друг другу навстречу в параллель ном направлении.
Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном на правлении до выявления барьера; в даль нейшем направление вектора меняется.
Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.
Подытожив этот раздел, следует от метить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъ ективных причин.
65
Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, так называемая пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980). Заключается она в том, что при глубо кой пальпации костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномер ность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состо яния мягких тканей, т.е. пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уп лотнена, или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздра житель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение раз меров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах ника ких патологических изменений не бу дет найдено.
Другой род ошибок связан с непра вильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплот нение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глу боких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойно го смещения пальпируемых тканей.
Ошибки, зависящие от исследователя, в основном, обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Пальпа ция кончиками пальцев, а не подушеч ками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.
Частая ошибка начинающих заключа ется в несоблюдении предварительного напряжения любой структуры. Как уже говорилось выше, достижение функци онального барьера необходимо для оценки объема функционального резер ва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ от ражают состояние исследуемого субстра та в границах оптимального реагирова ния, т.е. физиологическом диапазоне. Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва и,
66
естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения.
В этой части, разумеется, следует под черкнуть, что ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны при вести к досадным диагностическим про махам. Недопустимо исследование па циента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого "ис следования" не приводились. Общие правила — деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредо точенности врача при условии физичес кого и психического покоя как врача, так и пациента в комментариях не нуж даются.
6.3. Исследование суставов
Это исследование сочетает в себе эле менты пальпации. Однако, специфи ка объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них — сус тавная игра. Как уже говорилось, сус тавная игра представляет собой функ циональный резерв подвижности, опре деляемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жест кого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны рас ширения резерва с полным восстанов лением функции, речь ведется об обра тимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл опре деления суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суста вов до "упора", а дальнейшее увеличе ние объема движения может быть до стигнуто только воздействием извне, т.е. усилием врача. Осязательное впечатление,
Мануальная медицина
получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, харак теризуется нарастающим сопротивлени ем в определенном интервале, напоми нающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования яв ляются свидетельством ограничения функционального резерва, т.е. наличия функциональной блокады. Удобная классификация блокад была созда на A.Stoddard.
0 степень — нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет;
1 степень — выраженная блокада, воз можна лишь одна мобилизационная тех ника;
2 степень — негрубая блокада, воз можна манипуляционная и мобилиза ционная техника;
3 степень — нормальная подвижность,
влечении не нуждается; 4 степень — гипермобильность, в мо
билизации не нуждается.
6.4. Толчковая пальпация суставов
Толчковая пальпация суставов прово-~] дится по методике Cyriax (1987). Зона-; применяется для исследования суставов ПДС. Сущность методики заключается
воценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное на пряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением
ввентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а ле вая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми ческие толчки (2-3) в вентральном на правлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов ПДС. Этот прием часто исполь зуется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера про изводится методикой нацеленных иссле дований.
Рис. 6.1. Толчковая пальпация по Cyriax.
6.5. Общеклиническое обследование
Оно ставит целью установление про тивопоказаний к проведению лечебных технических приемов. Таковыми могут быть онкологические заболевания костей, суставов, а также их острые воспалитель ные поражения, врожденные системные болезни опорно-двигательного аппарата и др. Сюда же следует отнести возраст ные особенности костно-связочных эле ментов, в ряде случаев существенно ог раничивающие лечебные возможности мануальной терапии. Особо следует вы делить противопоказания, связанные с невротизацией личности. Это относит ся, прежде всего, к умению больных расслабляться как во время исследова ния, так и в процессе лечения. Прояв ляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышени ем тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там,
где его нет. Общее повышение болез ненности вследствие снижения болево го порога как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и сниже ния болевого порога, полезен такой диа гностически простой тест (он описан J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага ется разместить между верхним и ниж ним зубными рядами открытого рта II, III и IV пальцы правой кисти, согнутые в среднефаланговых суставах. При на личии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить паль цы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение "триз ма" жевательной мускулатуры связыва ется с облегчением рефлекторной ак тивности в системе тройничного нерва. Стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное вза имодействие двух афферентных систем: тригеминальной и корпоральной. Мо торный феномен этого взаимодействия также тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации
68
и выражается в усилении нижнечелюст ного рефлекса, т.е. рот открывается меньше, чем в норме.
Таким же диагностическим значени ем обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональ ные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших живот ных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость и пр. У большинст ва животных состояние хвоста, его ак тивность несет большее сигнальное зна чение для других особей, чем состоя ние мышц морды. У человека рудимен ты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней пор ции большой ягодичной мышцы "по старой памяти" при негативных эмоци ональных реакциях способны значитель но повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в об ласти промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отде лов больших ягодичных и поднимающей анус мышц. Определение тонуса послед ней мышцы возможно не только ректаль ным исследованием, но и палъпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука по гружается в промежуток между латераль ным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, т.е. латеральнее межягодичной складки. Этот тест целе сообразно проводить при любом иссле довании пациента в положении на живо те как общую оценку эмоциональной ак тивности, прежде всего тревоги.
Изменение осанки тоже следует отне сти к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти измене ния не обусловлены каким-либо локаль ным или регионарным изменением мы шечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые измене ния связаны с перераспределением мы шечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование
Мануальная медицина
индивидуальной осанки — позы, позво ляющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о фор мировании стереотипных патологи ческих двигательных комплексов в ре зультате преимущественного повыше ния тонуса в отдельных мышечных груп пах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируют ся так называемые перекрестные син дромы (Janda V., 1978). Подробнее об этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В дан ном разделе речь же идет об аффектив но-эмоциональных слагаемых этих синд ромов, внешне выражающихся припод нятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассив но-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний па циента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ве дущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.
6.6. Неврологическое исследование
Имеет большое диагностическое зна чение. Прежде всего оно предназначе но для прогноза возможного осложне ния при манипуляциях на позвоночни ке. Наиболее грозные из них — нару шение спинального кровообращения, переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происхо дящие вследствие некорректной мани пуляции на шейном отделе позвоноч ника, в особенности, на уровне верхне шейных ПДС. Установление минималь ного дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностичес ки ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического при ема. Следует учесть, что диагностический
Диагностические приемы мануальной терапии
тест де'Клейна является провокацион ным тестом в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных ар териях, и лечебные приемы не долж ны имитировать эту позу. Напомним этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию голо вы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращен ных кверху. Конечно, дефицит мозгово го кровотока обусловлен не только ком прессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Ус тановление дефицита мозгового кровото ка мы проводим на основании функцио нальных проб с поворотами головы и ре гистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед пробой де'Клейна очевидны и необходимость в проведении этой пробы отпадает.
Как правило, манипуляции на уров не грудного отдела позвоночника прак тически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще случаются переломы ребер и позвонков.
Сложная диагностическая задача за ключается в установлении дефицита спинального кровотока в системе сосу дов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Ин струментальные способы диагностики сложны и опасны (ангиография). Общие неврологические тесты, к сожалению, имеют малую диагностическую цен ность. В подобных случаях особое зна чение имеет правильно собранный анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спин ного мозга, конского хвоста требуют серьезной оценки ситуации. Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением проводниковых симптомов, возникаю щих через несколько минут, трудно
69
переоценить. При выполнении этой пробы происходит смещение и растя жение сосудов поясничного отдела, в особенности при ротации таза по отно шению к пояснице по часовой стрелке. Ухудшение артериального кровотока при таком положении сосудов объясня ется воспроизведением феномена даль них полей орошения (Zlch K.J., 1955) с соответствующими клиническими симптомами. К сожалению, наличие до полнительной артерии поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клиничес кой практике является частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками иссле дования установить не удается. Подозре ние на эту ситуацию может возникнуть в тех случаях, когда анамнестически уста навливаются признаки дефицита спиналь ного кровотока, а функциональная про ба с ухудшением кровотока в системе люмбальных сосудов сопровождается по явлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как достаточно час тое явление может быть напрямую свя зано с проведением манипуляций на по звоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов является простой диагностичес кой неврологической задачей, не имею щей, с точки зрения лечебных возмож ностей мануальной терапии, практичес кого значения. Намного важнее установ ление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности па тологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника внутридисковое давление увеличивает ся и выпячивание диска может завер шиться его выпадением со всеми выте кающими последствиями.
Очевидно, что при проведении мани пуляций на позвоночнике возможны переломы патологически измененных позвонков. Это, в свою очередь, может
70
вызвать ряд серьезных расстройств, хо рошо известных в неврологической практике.
Таким образом, неврологический ос мотр должен быть не столько констата цией факта поражения нервной систе мы, т.е. выявления органической симп томатики, сколько прогнозированием появления неблагоприятного симптома, свидетельствующего об ятрогенном ос ложнении.
6.7. Ортопедическое исследование
Очевидно, что в комплексе клиничес ких исследований патологии локомотор ного аппарата (ЛА) ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место.
Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомо торной системы. Ими являются:
Поза больного. Она может быть сво бодной или вынужденной, в том числе защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении по движности всего корпуса и конечнос тей, отдельных частей ЛА, использовании дополнительной опоры (симптом "трено ги"). В нейтральном (спокойном) поло жении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и взгляд обраще ны прямо вперед, руки опущены и при жаты к корпусу, большие пальцы кисти обращены вперед) оценивается консти туция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), со стояние рельефа мускулатуры, кожи, выраженность подкожной клетчатки, игра вазомоторов.
Оценка состояния мышц является особо важной. При осмотре оценивает ся рельеф, трофика, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц.
Осмотр сзади позволяет оценить ик роножные, малоберцовые, полуперепон чатые, двуглавые мышцы бедра, лате ральные головки четырехглавых мышц
Мануальная медицина
бедра, большие и средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины, нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над- и подостные мышцы, поднимающие лопатку, разги батели головы и шеи, заднюю порцию дельтовидной, трехглавую мышцу пле ча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья, разгибатели пальцев и длин ные лучевые разгибатели запястья, меж костные мышцы кисти.
Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, ла теральную головку четырехглавой мыш цы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и широкую фасцию, боль шую и малую ягодичные мышцы, квад ратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины, при поднятой руке — большую круглую мышцу, верхнюю пор цию трапециевидной, грудино-ключич- но-сосцевидную, жевательные мышцы.
Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев, наружные и внутренние головки икро ножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные, мышцы-напрягатели ши рокой фасции бедра, прямые и наруж ные косые мышцы живота, передние зуб чатые мышцы, большие грудные, груди- но-ключично-сосцевидные, передние лестничные. При поднятой руке — ши рочайшую мышцу спины, большую круг лую, дельтовидную, двуглавую мышцу плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель запястья, мышцы тенара и гипотенара.
О пальпаторной оценке мышц см. в со ответствующем разделе книги.
Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжес ти. Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных кос тей, линий подколенных ямок, ягодич ных складок и межягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних ос тей, гребней подвздошных костей, зад них реберных дуг, треугольников талии
Лиагностические приемы мануальной терапии
(расстояние и форма просвета между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отрост ков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки.
Осмотр сбоку позволяет оценить сте пень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона).
Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние верхние ости и их симметрич ность, эпигастральный угол, грудина, грудино-реберные и ключично-акроми- альные суставы, ключицы.
Следует считать важным исследование длины нижних конечностей. Причиной сколиоза часто является нераспознанная асимметрия ног, которая приводит к ко сому расположению таза (одна половина таза опуЩена). Установление укорочения ноги производится разными способами. Осмотр позволяет выявить опушение гребня подвздошной кости на стороне укорочения, при этом обнаруживается сколиоз выпуклостью в сторону корот кой ноги. Подкладка под пятку укоро ченной ноги уменьшает величину ско лиоза вплоть до полного исчезновения вместе с одновременной коррекцией плоскости таза.
Следующий способ определения уко рочения заключается в измерении хтины бедра от вертела до пятки, а также от передней верхней ости таза до меди альной лодыжки. Возможно измерение длины конечностей в положении лежа
исидя, хотя эти способы менее точны. Расположение задних верхних остей,
атакже их подвижность при сгибании туловища являются точными показате лями взаимного расположения костей таза по отношению друг к другу и по отношению к крестцу (см. синдром "скру ченного таза"). Оценивается взаимное -сложение задних верхних остей срав нением высоты стояния больших пальлев рук врача, расположенных на остях. На стороне блокированного крестцовоггодвздошного сустава ость стоит ни же, а при медленном наклоне вперед
71
"обгоняет" ость на здоровой стороне и оказывается выше, что длится, правда, не более 25-30 с, а затем вновь восстанавли вается исходное состояние. При простом косом тазе этот феномен отсутствует.
Оценка сколиоза с точки зрения спе циалиста по мануальной терапии должна быть мотивирована поиском механизма его возникновения. Естественно, струк турная деформация позвоночника с по зиций возможности ее мануальной кор рекции менее предпочтительна, чем ско лиоз функциональный. Последний мо жет быть обусловлен, как уже упомина лось, разной длиной ног, а также функ циональными блокадами ключевых (пе реходных) зон позвоночника, включая краниовертебральный переход. Как пра вило, функциональный сколиоз никогда не достигает выраженных степеней, хотя он может быть достаточно распространен ным, т.е. от нескольких ПДС до значи тельного их количества. С этой точки зре ния разделение сколиоза по количествен ному признаку смысла не имеет.
Изменение положения отдельных ос тистых отростков (выстояние или западение, увеличение или уменьшение рас стояния между ними, смещение их в какую-либо сторону) определяется как визуально, так и пальпаторно. Не вда ваясь в подробности, которые будут при ведены в соответствующем разделе кни ги, отметим основное диагностическое значение обнаруженных находок.
1. Выстояние или западение остисто го отростка без изменения величины промежутка между ними является сви детельством смещения позвонка в дор- зо-вентральном направлении.
2.Расширение межостистого проме жутка является свидетельством флексионного положения ПДС и ограничения разгибания.
3.Сужение межостистого промежут ка — признак экстензионного положе ния ПДС и ограничения сгибания.
4.Отклонение остистого отростка (поворот) редко является признаком ла- теро-латерального смещения, оно яв ляется чаще признаком наклона ПДС
72
в какую-либо сторону. Так, наклон впра во сопровождается поворотом остисто го отростка влево и, естественно, наклон влево вызывает поворот его вправо.
Суммарный объем движения в позво ночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, т.е. устанавли вается ограничение подвижности в какуюлибо сторону. Установить "ответствен ный" за ограничение экскурсии ПДС при этих движениях практически не удается.
Напротив, оценка дыхательных дви жений грудной клетки является важной для установления топического диагноза. Для уточнения визуально определяемо го ограничения дыхательных экскурсий проводится измерение степени расшире ния грудной клетки (можно количествен но). В норме разница между максималь ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре бер составляет 5-6 см. Особое значение имеет сравнение подвижности ребер с обеих сторон. Напомним, что верхние ребра на вдохе поднимаются ''как ручка ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя и задняя оси движения из-за горизон тального расположения ребер практи чески находятся на одном уровне. Ниж ние ребра вследствие известных особен ностей прикрепления к реберной дуге совершают движения типа "взмаха кры льев". Сочетание этих двух типов дви жений ребер создает цельное расшире ние грудной клетки. На стороне блока ды отдельного или группы ребер дыха тельная волна отстает от симметричной стороны: вдох начинается позже и за канчивается раньше. Гипертонусы меж реберных мышц сближают соседние реб ра, иногда в такой мере, что верхнее ребро оказывается плотно прижатым к нижнему — "слипание". Очевидно, что подвижность этой пары может значи тельно изменить гармонию дыхательных движений. Прохождение дыхательной волны можно установить двумя спосо бами. Первый — осмотр грудной клет ки сзади в положении наклона тулови ща вперед. В этом положении по кон туру реберного горба устанавливается от ставание какой-либо половины грудной
Мануальная медицина
клетки. Второй способ — осмотр в пря мом положении спереди и сзади. Пальпаторная диагностика подвижности от дельных пар ребер будет приведена в со ответствующем разделе.
В качестве общих ориентиров в ди агностике могут быть использованы про бы с сидением, нагрузкой отдельной нижней конечности и ходьба на месте. Исследование двигательного стереоти па при сидении включает осмотр поло жения стоп, уровня гребней подвздош ных костей, состояние поясничного лор доза (сглаженность), тонус брюшных, паравертебральных и ягодичных мышц.
Поднимание предмета с пола сопро вождается выставлением одной ноги вперед, небольшим сгибанием коленей. Движение наклона начинается с голо вы, затем сгибание смещается вниз. Экстензоры спины выполняют уступаю щую работу и поэтому напряжены, но только в начале движения. При накло не больше 30-40° они выключаются. При разгибании они включаются при любом угле наклона и выключение их сопро вождается кратковременным напряже нием брюшных мышц, тем самым про исходит стабилизация вертикальной позы. Стояние на одной ноге является основой ходьбы. При нормальном дви гательном стереотипе суставы опорной ноги расположены на одной линии, центр тяжести вертикального тела про ецируется на головки 2-3 плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколи оз с выпуклостью на стороне поднятой ноги. Плоскость таза свое исходное по ложение не меняет — линия между сим метричными остями горизонтальна. На прягаются мышцы-стабилизаторы тазо бедренного сустава, в особенности аб дукторы. Флексоры и экстензоры тор са напряжены равномерно.
Смена положения ног (ходьба на мес те) сопровождается сменой игры мышц и суставов. При нормальной ходьбе шаги одинаковой длины, нагрузка на обе сто пы одинакова. В фазе переноса ноги ка сается пола пятка, затем упор на стопу
Диагностические приемы мануальной терапии
происходит перекатом от пятки до паль цев, после этого вновь стопа отрывает ся от пола. В фазе опоры распределе ние напряжения стопы осуществляется за счет повышения свода стопы, следова тельно, касание стопы происходит за счет наружного края. Во время переноса и опоры стопы таз совершает чередование подъема и опускания каждой полови ны. Амплитуда движений зависит от активности мышц туловища, стабили зирующих таз во время переноса ноги. Величину покачивания таза можно из менить произвольно. Позвоночник дви жется волнообразно с наибольшими колебаниями в поясничном отделе. Чем выше уровень наблюдения, тем движе ния позвоночника менее выражены.
6.8. Рентгенологическое исследование
Это исследование должно решать множество задач. Первая группа задач — ус тановление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о кост- но-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление со отношений различных элементов суста вов, отростков и их биомеханических комплексов, тел позвонков и пр. явля ется важной для установления функци онального диагноза. Иначе, структур ный диагноз определяет функциональ ный. К примеру, на уровне функцио нальной блокады ПДС может быть выяв лен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом "распорки" без изменения высоты диска. Особенно ценны эти из менения в диагностике патологии пере ходных зон позвоночника — кранио-вер- тебрального, цервико-торакального. то- рако-люмбального и люмбо-сакрально- го отделов. В качестве следующего при мера можно привести обнаружение кос венного симптома блокады ПДС выяв лением признаков гипермобильности смежных сегментов — верхнего и ниж него, когда на уровне блокированного
73
отдела никаких изменении может и не быть обнаружено. В соответствующих разделах книги мы подробнее остано вимся на этих и других прямых, т.е. структурных симптомах.
Другая группа рентгенологических ис следований может быть названа мето дикой функциональной рентгеногра фии. Суть методики заключается в ре гистрации разнообразных биомехани ческих сдвигов, возникающих при оп ределенных — стандартных — позах раз личных отделов двигательного аппара та. В качестве функциональных нагру зок часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот и пр. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным рентгенограммам.
В последнее время широкое распростра нение получило компьютерно-томогра фическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разре шающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, мето дика томографии быстро завоевала сим патии клиницистов. Неограниченные возможности интерпретации анатоми ческих рисунков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядер но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо графии. Как известно, суть ЯМР-томо- графии заключается в регистрации про странственной переориентации молеку лы воды как элементарного магнита в поле внешнего сильного магнита. Тех ническая возможность создания в тече ние короткого времени сильного маг нитного поля и сложной обработки ко лоссальной по объему информации, от сутствие проникающей радиации, воз можность объемного представления изу чаемого объекта способствовали суще ственному шагу в диагностике структур ных поражений многих органов и сис тем, особенно в неврологии. "Прижиз ненное анатомирование" способствовало раннему диагнозу онкологических пора жений мозга, оболочек, корешков и пр.