6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf224 |
Мануальная медицина |
Другие анамнестические сведения, касающиеся заболеваний иных органов и систем, конечно, тоже должны быть учтены, но удельный вес их в сравнении
супомянутыми невелик.
Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха
рактер боли достаточно характерен, это часто односторонняя, неинтенсивная, уменьшающаяся при "разминке", давле нии пальцем на болезненные участки. Усиление болей происходит при одно образных движениях, в положении сидя с опущенной головой и часто после сна. Характерно усиление болей при переох лаждении и после мытья головы.
Провоцируют боль начальные движе ния головой, которые впоследствии сти хают. От положения головы в какойлибо позиции интенсивность боли не меняется, она может усилиться в любом положении.
Мышечная и фасциально-связочная боль усиливается при натяжении, т.е. в определенной позиции головы. Повтор ные движения в меньшей степени спо собствуют уменьшению боли, в покое, в отличие от суставной боли, их интен сивность нарастает. Характерны ночные боли. Локализация их может быть раз нообразной. Конечно же. местная боль соответствует основном}' патогенетичес кому фактору — суставам, мышцам, связкам. Но это только в том случае, если интенсивность боли высокая.
При хронической боли часто алгический рисунок проявляет себя отражен ным феноменом. В таких случаях отра женная боль симулирует мигрень (отда ча боли в висок и темя), заболевания околоушной железы, нижнечелюстного сустава, зубов, миндалин, невралгию тройничного нерва и пр.
Ограничение движения. Преимущест венно ограничение двгокения определя ется пациентами в какую-либо сторону, в меньшей степени вперед или назад. Не всегда ограничение движения сопро вождается болью. Иногда пациенты это оценивают как "упор обо что-то" и "что-то мешает повороту". Больные могут локализовать место ограничения,
что встречается реже, чем указание на ниже расположенные сегменты. Часто при блокадах краниовертебрального пе рехода испытывается ограничение в цервико-торакальном переходе, сопро вождающееся чувством тянущей боли в надплечье.
Ограничения наклонов в стороны больными почти не дифференцируются. В лучшем случае это может быть опре делено как натяжение мышц с какойлибо стороны при наклонах.
Головокружение и нарушение равнове сия. Может носить как системный, так и несистемный характер. Головокруже ние может быть спонтанным или вы званным каким-либо движением. Спон танное нарушение равновесия испыты вается как качающаяся пелена перед глазами, уплывание предметов, покачи вание пола. Спонтанные нарушения равновесия — сравнительно редкая жа лоба по сравнению с вызванными. Про воцируются они сменой положения те ла, поворотом головы и, реже, ее разги банием. Некоторые больные боятся до трагиваться до болезненных участков шейной мускулатуры, в особенности, верхней части кивательной мышцы.
Чаще всего головокружения носят несистемный характер. Отметим, что нистагм, свидетельствующий о систем ном характере головокружения, при функциональных блокадах краниовер тебрального перехода не встречается.
Снижение слуха и зрения. Примерно 20% больных со стойкими блокадами этого отдела жалуются на снижение слу ха, иногда до выраженной тугоухости. Снижение зрения встречается с мень шей частотой. Субъективно тугоухость испытывается как заложенность в ухе, часто сопровождающаяся дискомфор том в затылочной зоне. Эта жалоба яв ляется причиной частого безуспешного обращения пациентов к отиатру. Из вестны случаи драматического выздо ровления, возникающие после однойединственной манипуляции по восста новлению суставной игры в атланто-ок- ципитальном переходе.
Шейный отдел позвоночника |
115 |
Нарушение зрения, в основном, опре деляется у детей и подростков в виде негрубой миопии. Она в меньшей мере связана с болезненными переживания ми в затылке, и возможные причинноследственные отношения пациентами не выявляются. Улучшение зрения на 1,5-2 диоптрии после мобилизации краниовертебрального перехода отмечаются в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994).
Симптомы поражения. Опишем объек тивные признаки функциональной па тологии краниовертебральной зоны в соответствии с жалобами поражения.
1. Болезненным проявлениям в этой зоне соответствуют разнообразные триггерные точки. Миогенные триггерные пункты обнаруживаются в следующих мышечных группах.
Верхняя треть грудино-ключично-со- сцевидной мышцы. Триггерная зона определяется как веретенообразное уп лотнение во внутренней части мышцы. Спонтанной местной болью практичес ки не проявляется, характерна спонтан ная отраженная боль в висок и темя, усиливающаяся при растяжении мыш цы. Разгибатели головы и шеи — в мес те прикрепления к костям затылка, ат ланта и аксиса. Очевидно, что принад лежность болезненных точек к опреде ленной мышце не представляет практи ческий интерес. Важнее дифференциа ция их принадлежности к мышечной или соединительной ткани, т.к. от это го зависит тактика лечения. Поэтом\- следует сопоставить пальпацию болез ненных участков с их подвижностью при пассивных и активных движениях головы. Состояние соединительноткан ных триггерных участков при двигатель ной активности практически не меняет ся, а мышечные ТП при активном мы шечном напряжении исчезают, их бо лезненность значительно убывает. Тест на увеличение болезненности, характер ный для мышечных, фасциальных и связочных триггерных пунктов в данном случае диагностического значения не имеет. Особая зона болезненности в этой ситуации выявляется в выйной
связке. Она резко увеличивается при сгибании головы вследствие растяжения, хотя пальпаторное определение триггерного пункта в выйной связке затруднено. Характерно обнаружение периостальной триггерной точки на боковой массе ат ланта на стороне блокады. Обнаруживает ся она ниже сосцевидного отростка, вплотную у его нижне-переднего края, впереди толщи кивательной мышцы.
Ограничение движения, определяемое объективно, в общих чертах соответст вует жалобам. Более точно оценка по движности отдельных ПДС и его от дельных элементов будет приведена в
разделе "Диагностика ".
Головокружение (нарушение равнове сия) проявляется комплексом разнообраз ных симптомов. Основной из них — по теря равновесия при внезапном измене нии положения головы, особенно при перемене позы положения лежа в поло жение стоя, что напоминает вестибуляр ную атаксию. В отличие от истинной вес тибулярной атаксии, нистагм в таких слу чаях не выявляется. Медленный его ком понент в виде тонических реакций всег да обнаруживается при функциональных пробах Отана-Водака-Фишера в различ ных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми нут. Повышение активности мышц-рота торов шеи и туловища выражается откло нением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реак цией. Но чаще всего мы наблюдаем при выполнении этой пробы негармоничную реакцию рук в виде расхождения их в раз ные стороны. В отличие от истинных вес тибулярных дисфункций, изменения положения рук по вертикали (подъем или опускание) не происходит. Нарушение равновесия выражается в ошибке распре деления веса на обе нижние конечности при пробе с двумя весами, когда разница в нагрузке превышает 4 кг (в норме не более 4 кг).
Ходьба при блокадах этого отдела мо жет быть изменена по типу недифферен цированной атаксии и представлена
226
в форме внезапных отступлений в сто рону от линии ходьбы. Повороты вокруг оси во время ходьбы осуществляются лучше, чем это может быть прогнозиро вано на основании жалоб пациента и статических функциональных проб. Как правило, вращательные пробы на крес ле Бараньи выявляют нормальную воз будимость вестибулярного аппарата (если, конечно, он преморбидно не был изменен). Проприоцептивная чувстви тельность никогда не нарушается, хотя больные с закрытыми глазами стоят и ходят со значительной атаксией.
Пробы на выявление мозжечковой дискоординации движений не позволя ют сделать заключение о наличии этого вида атаксии. Следует подчеркнуть, что давление на триггерные зоны краниовертебральной локализации, особенно мышечного происхождения, часто вы зывает усиление проявлений атаксии.
Таким образом, создается впечатле ние, что атаксия при функциональных блокадах этого отдела локомоторной сис темы имеет качественные отличия от из вестных видов: вестибулярной, проприоцептивной и мозжечковой. Субъективно она переживается как вестибулярная, объ ективно же представляет собой сочетание различных видов атаксии. О механизме происхождения речь пойдет позже.
Нарушение слуха выражается в появ лении симптомов патологии звукопроведения. Выявляются эти нарушения общими диагностическими тестами: шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, Швабаха. Аудиометрия показывает сни жение воздушной проводимости (Со боль И.Л., 1987), особенно на звуки высокой частоты. Нами уже указано, что снижение слуха, согласно статисти ке, в 20% случаев обусловлено наличи ем функциональных блокад краниовертебрального перехода. Эта патология может сопровождаться снижением ост роты зрения — миопией, хотя удельный вес обсуждаемой патологии с возрастом уменьшается.
Функциональные блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40%
Мануальная медицина
сопровождаются вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения.
На втором месте функциональные бло кады цервико-торакального перехода — примерно 15%.
Блокады других отделов патогенети ческой связи с состоянием кранио-вер- тебрального перехода не имеют. Следует подчеркнуть, что установление вторичности блокады на основании симпто мов, соответствующих локализации, ес тественно, невозможно. О вторичности этих явлений приходится судить на ос новании лечебного эффекта: мобилиза ция краниовертебрального перехода нормализует функцию отдаленных сег ментов, если их патология вторична по отношению к этому важному отделу позвоночника.
Следующий симптом обнаруживается лишь при инструментальном исследова нии кровотока в системе позвоночных артерий — это дисциркуляция гемодина мики. Причем, интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограни чения движения. Так, пальпация или пер куссия в области блокированного атлан- то-окципитального сустава вызывает уменьшение амплитуды реоэнцефалографической волны почти в 2 раза и по вышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется.
Следует учесть, что нарушение коор динации движений, связанное с актив ностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичны ми проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер.
В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функ циональным состоянием краниовертеб рального перехода и состоянием височнонижнечелюстного сустава (ВНС) с же вательными мышцами. Дисфункция ВНС, обусловленная дисфункцией же вательных мышц, не является специфи ческой. Она может быть обусловлена
Шейный отдел позвоночника
целым рядом причин местного характе ра (болезни зубочелюстной системы, периартикулярных тканей), а также и от даленными причинными факторами. К таким относится первичная дисфунк ция краниовертебральной зоны.
Для понимания механизмов этой си туации следует иметь в виду, что суще ствует эволюционно тесная синергия между разгибателями шеи и жеватель ными мышцами. Например, энергичное жевание собакой куска мяса сопровож дается энергичным потряхиванием го ловы и ее разгибанием. Естественно, у человека такая энергичная моторика головы во время жевания отсутствует. но открывание рта всегда сопровождает ся активностью коротких разгибателей головы в краниовертебральной зоне.
Нарушение естественных синергических отношений в патологии выражает ся появлением триггерных пунктов в жевательных мышцах, в особенности, в крыловидных. Их укорочение и дис функция, естественно, изменяют нор мальные координационные отношения между жевательными мышцами с их антагонистами — челюстно-подъязыч- ной, двубрюшной, шилоподъязычной и подбородочно-подъязычной.
Синдром дисфункции ВНС складыва ется:
а). Из ограничения открывания рта. в тяжелых случаях больной лишен воз можности приема пищи.
б). Наличия триггерных пунктов в указанных мышцах.
в). Головокружения несистемного ха рактера. Эти проявления могут принять известное самостоятельное значение и явиться объектом безуспешных местных лечебных манипуляций, особенно на суставах.
10.1.4. Механизмы возникновения
Ведущий механизм в происхождении описанных симптомов и жалоб рефлек торный. Одна группа симптомов обу словлена повышением рефлекторной ноцицептивной активности, а другая же
227
определяется реализацией многосто ронних рефлекторных взаимодействий, включая специфические. Повышенный ноцицептивный поток формирует вто ричную боль в месте блокады, отражен ную боль в затылке, виске и темени. Воз никновение отраженной боли обязано центральным взаимодействиям афферентов из различных зон. Благодаря ноцицептивному потоку формируются миогенные, фасциально-связочные и периостальные триггерные пункты. Подробно эти механизмы уже нами описаны.
Повышение сосудистого тонуса объ ясняется этими же механизмами. Как указывалось в разделе о механизмах боли, вторичная боль сопровождается тоническим напряжением как попереч но-полосатой, так и гладкой мускулату ры. Очевидно, что повышение сосудис того тонуса является не постоянным явлением. Тем самым формируется па тофизиологическая база дисциркуляции мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне.
Сложнее обстоит дело с дисфункцией анализаторов равновесия, слуха и зрения.
Как известно, поддерживание равно весия является объединенной функцией многих систем: проприоцептивного, мозжечкового, вестибулярного анализа торов. Значительное влияние на равно весие оказывает зрение. Проприоцептивная чувствительность (сознательное суставно-мышечное чувство) как фило генетически позднее явление, произво дит объединение различных, более ста рых функциональных уровней в сенсор ном обеспечении координации движе ний. Слагается она из двух видов: дина мической и статической. Информация о состоянии динамической и статической активности скелетной мускулатуры по стоянно корригируется с функциональ ной активностью мозжечкового анали затора, обеспечивающего бессознатель ное суставно-мышечное чувство, т.е. чувство инерции. Поправка на инер цию, осуществляемая мозжечком, как и проприоцептивная чувствительность, необходима для построения движений
228 |
|
|
Мануальная медицина |
||
без вращательного компонента, т.е. для |
Учет этих механизмов позволяет пра |
||||
поступательных перемещений в про |
вильно оценить часто возникающее чув |
||||
странстве. Вращательная составляющая |
ство внезапного просветления в глазах, |
||||
локомоции контролируется вестибуляр |
улучшения слуха и исчезновение головок |
||||
ным анализатором. Вращение головы, |
ружения после мобилизации краниовер- |
||||
туловища вокруг любой оси меняют со |
тебрального перехода (деблокирование). |
||||
стояние возбудимости полукружных ка |
Восстановление афферентации |
из |
|||
налов. Это рефлекторно реализуется |
краниовертебральной зоны, |
а также |
|||
вестибулотоническими реакциями (нис |
нормального |
соотношения |
функцио |
||
тагм, реакции отклонения рук, повыше |
нального |
взаимодействия |
корковых |
||
ние тонуса отдельных мышц-ротаторов). |
концов |
вестибулярного, слухового |
и |
||
Анализ патогенетической ситуации, |
зрительного |
анализаторов |
способны |
||
складывающейся при функциональных |
обеспечить этот клинический феномен. |
||||
блокадах ПДС, в том числе краниовер- |
Очевидно, что в этом процессе улучше |
||||
тебрального перехода, показывает, по |
ние кровотока в системе позвоночных |
||||
крайней мере, наличие актуальных двух |
артерий тоже является благоприятным |
||||
патологических механизмов. Первый из |
фактором. |
|
|
|
|
них — общее снижение уровня проприо- |
10.1.5. Мануальная диагностика. |
||||
цептивной афференташш с одновре |
|||||
менным ее дисбалансом между динами |
Общая техника |
|
|
||
ческой и статической составляющими. |
После общего осмотра позвоночника, |
Об этом механизме мы писали в разде ^ в том числе и шейного отдела, исследу
ле о миогенных триггерных пунктах. |
ются общие функции шейного отдела: |
|
Второй механизм заключается в разоб |
активный и пассивный повороты, на |
|
щении функционального взаимодейст |
клоны, сгибание и разгибание. Суммар |
|
вия между проприоцептивным и вести |
ный объем активной ротации, как уже |
|
булярным анализаторами. |
указывалось, в шейном отделе значите |
|
Своеобразие патогенетической ситуа |
лен — до 80-85°, наклона в стороны — |
|
ции заключается в том. что блокады |
40-45°. При сгибании головы подборо |
|
ПДС, являющиеся по своей сути не ор |
док касается грудины, разгибание голо |
|
ганическими (не жесткими), а мягкими, |
вы возможно до совпадения продольной |
|
поддерживают неустойчивую афферен- |
оси шеи с переносицей. Для точного |
|
тацию из рецепторов рахтичной локали |
определения анатомических |
деталей |
зации и различного назначения. |
шейного отдела позвоночника |
важна |
При органической фиксации ПДС, |
позиция головы пациента. Технически |
|
естественно, проприоцепция грубо ис |
предпочтительнее исследование шейно |
|
кажается, но она стабильна. При функ |
го отдела позвоночника сначала в поло |
|
циональных же блокадах из-за имеюще |
жении лежа на спине, затем сидя. Паль- |
|
гося резерва движения проприоцепция |
паторные ориентиры: в положении лежа |
|
не является стабильной, она меняется в |
на спине прощупываются задняя дуга |
|
зависимости от взаимного положения |
атланта, сустав 0-С,, отросток С2, суста |
|
различных элементов ПДС по отноше |
вы шейных ПДС. В положении сидя: |
|
нию друг к другу. |
поперечный отросток атланта за сосце |
|
Таким образом, взаимодействие сис |
видным отростком, суставы, остистые |
|
тем обеспечения координации движе |
отростки CV[, CVII, Th,. При сгибании и |
|
ния в условиях функциональных блокад |
разгибании шеи остистый отросток С6 |
|
ПДС является неустойчивым и субком- |
смещается в передне-заднем направле |
|
пенсированным. Клинически это выра |
нии (симптом "клавиши"), а остистый |
|
жается головокружениями несистемного |
отросток С7 своего положения не меня |
|
характера и нарушением равновесия, |
ет. Затруднение в определении боковой |
|
т.е. дискоординацией движений. |
массы атланта разрешается скользящей |
Шейный отдел позвоночника |
229 |
Рис. 10.10. Исследование пассивной ротации головы.
восходящей пальпацией по боковой по верхности шеи. Первое препятствие, обнаруживаемое сверху — поперечный отросток атланта.
Пассивная ротация головы и шеи осу ществляется обеими руками, как это показано на рисунке (рис. 10.10). Врач стоит сзади пациента, локоть его руки на стороне затылка упирается в плечо, а кисть фиксирует затылок. Другая рука врача вращает подбородок больного, оказывая давление спереди. При смене стороны вращения положение обеих рук меняется в зеркальном изображении.
Возможны четыре комбинации рота ции.
1. Голова и шея в выпрямленном по ложении. В таком положении оценива ется общий объем пассивной ротации головы и шеи в нейтральном положе нии; в среднем он равен 90-100°.
2. Голова максимально согнута при выпрямленной шее. В таком положении поворот головы происходит, в основ
ном, в сегментах O-Cj-C,, остальные ПДС участвуют в повороте головы в меньшей степени. Суммарный объем движения в этих сегментах составляет 60-75°.
3.Голова пациента выдвинута вперед. Ротация в таком положении обеспечи вается, преимущественно, в сегменте
С2-С3 (Jirout J., 1979).
4.Голова пациента разогнута. Эта проба полезна для выявления ограниче
ния ротации в сегментах ниже С3. Раз гибание головы вызывает замыкание суставов сверху вниз, чем сильнее разги бание, тем ниже уровень замыкания. Используя эти комбинации (разгибание
иротацию), можно составить предвари тельное впечатление об ограничении ротации на уровне разных ПДС. Следу ет заметить, что приемы ротации часто используют как скрининг-тест. За ними следует исследование подвижности от дельных ПДС с помощью специальной техники.
230 |
Мануальная медицина |
Рис. 10.11. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо де в положении сидя.
10 . 1 . 6 . Мануальная диагностика . |
исследуемый сустав 0-С, (справа) ока |
Специальная техника |
зался сверху, т.е. спереди (рис. 10.12). |
1. Исследование объема боковых на |
Руки врача обхватывают голову пациен |
та таким образом, чтобы передняя рука |
|
клонов сегмента 0-Сг Существует два |
(правая) и задняя (левая) обеспечили |
варианта исследования. |
поворот головы вокруг оси, проходящей |
Вариант 1. Положение пациента сидя |
через заднюю дугу атланта и верхнюю |
(рис. 10.11). Врач стоит за пациентом. |
челюсть (резцы). Преднапряжение со |
На стороне наклона головы (к примеру, |
здается поворотом головы кпереди во |
направо) кисть врача (правая) мягким |
круг этой оси. Пружинирование перед |
обхватом фиксирует верхне-шейные |
него (правого) сустава 0-С, оценивается |
ПДС, включая С2. Другая, исследующая |
повторным увеличением поворота голо |
рука (левая) оказывает давление на ви |
вы и сравнивается с симметричной сто |
сок (левый) пациента. Тем самым созда |
роной. На стороне блокады сустава 0-С, |
ется предварительное напряжение в сег |
уменьшен объем поворота головы кпе |
менте 0-Сг Исследующая рука (левая) |
реди и отсутствует пружинирование. |
мягким повторным нарастающим уси |
2. Исследование наклона сегмента С,-С2. |
лием оценивает степень пружинирова- |
Положение лежа на спине (рис. 10.13). |
ния наклона (вправо). В норме пружи- |
Врач стоит у изголовья пациента, обе |
нирование в суставе 0-С, увеличивает |
кисти врача расположены на нижней |
наклон дополнительно до 8-10°. На сто |
челюсти пациента — большие пальцы |
роне блокады отчетливо определяется |
спереди, остальные обращены к затыл |
ограничение наклона и отсутствие пру- |
ку, причем указательный палец уста |
жинирования. |
навливается в промежутке между боковой |
Вариант 2. Положение лежа на спине, |
массой атланта и телом С2. При наклоне |
голова повернута таким образом, чтобы |
головы в сегменте 0-С в исследуемую |
Шейный отдел позвоночника |
231 |
Рис. 10.12. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо де в положении лежа.
(правую) сторону основная фаланга ука зательного пальца исследующей руки (правой) оценивает степень сближения боковой массы атланта и тела С2. Осо бо следует следить за выполнением на клона только в сегменте С,-С2, а не всей шеей. Для этого допускается небольшая осевая тракция головы и шеи. После достижения преднапряжения дополни тельным повторным усилием оценива ется пружинирование сустава С,-С2 (справа). На стороне блокады С,-С2 (справа) указательный палец (правый) регистрирует ограничение сближения боковой массы атланта и тела С2 по сравнению с противоположной (левой) стороной и отсутствие пружинирования.
3. Исследование ротации сегмента 0-Сг
Положение пациента сидя, врач нахо |
|
|||
дится позади (рис. 10.14). Исследуемый |
|
|||
сустав |
(справа) располагается |
спереди |
|
|
поворотом головы в |
максимальном |
|
||
объеме. |
Исследующая |
рука |
(правая) |
|
указательным пальцем пальпирует ткани |
рИс. 10.13. Исследование наклона в сег- |
|||
между задним краем сосцевидного отростка |
менте С,-См. |
232 |
Мануальная медицина |
Рис. 10.14. Исследование ротации в сегменте 0-С..
и боковой массой атланта. Другая рука |
ротирующее усилие (вправо) позволяет |
(левая) поворачивает голову. Повторной |
оценить пружинирование в суставе СГ С2 |
ротацией головы оценивается пружини- |
на противоположной стороне поворота |
рование сустава 0-С, по изменению рас |
(слева). Этот диагностический прием |
стояния между сосцевидным отростком |
ценен своей точностью, он может быть |
и боковой массой атланта. В норме |
легко преобразован в манипуляционный |
объем движения незначителен — 1-2°, |
прием (методика "противоудержания"). |
феномен пружинирования выражен в |
На стороне блокады фиксирующий па |
минимальной степени. Точной диагнос |
лец (слева) не регистрирует пружиниро |
тике мешает напряжение поверхност |
вание остистого отростка С2 при пово |
ных тканей, чем снижается диагности |
роте головы (вправо). |
ческая ценность данного метода. |
5. Исследование смещения сегмента |
4. Исследование ротации сегмента С,-С2. |
0-С,. |
Исследуется в положении сидя, врач |
Положение пациента сидя, врач сто |
находится позади пациента. Исходное |
ит слева и несколько сзади (рис. 10.15). |
положение головы прямое, впоследст |
Левая рука врача обхватывает и фикси |
вии поворачивается в исследуемую сто |
рует голову пациента, прижимая ее к |
рону (правую). При этом на противопо |
своему туловищу. Причем, ульнарный |
ложной стороне рука фиксирует боль |
край руки касается I и II пальцев пра |
шим пальцем остистый отросток давле |
вой кисти, которая устанавливается на |
нием сбоку (слева), исследующая (пра |
заднюю дугу атланта. Большой палец за |
вая) рука мягким обхватом поворачива |
хватывает боковую массу атланта слева, |
ет голову (вправо) до появления предна- |
указательный — справа. Таким образом |
пряжения в сегменте С,-С2, что реги |
можно обеспечить параллельное смеще |
стрируется большим пальцем фикси |
ние С{ по отношению к затылочной |
рующей (левой) руки. Дополнительное |
кости вперед, вправо и влево. Основные |
Шейный отдел позвоночника |
233 |
Рис. 10.15. Исследование смещания сегмента 0-С,.
требования к исполнению технического приема универсальны: создавание преднапряжения в исследуемом направле нии и вызывание пружинирования в этом направлении. Отсутствие пружи нирования будет свидетельствовать об ограничении резерва движения, т.е. о блокаде.
Диагностический прием параллельно го смещения удобен, позволяет точно локализовать уровень патологии и его характер.
6. Исследование смещения сегмента
С,-С2.
Диагностический прием напоминает описанный выше. Положение рук вра ча: левая рука обхватом головы пациен та фиксирует заднюю дугу атланта, а правая устанавливается на позвонке С2. Ульнарная часть левой кисти и радиаль ная часть правой (I и II пальцы) касают ся друг друга, тем самым обеспечивается перемещение только в исследуемом сег менте. Левая рука фиксирует атлант, правая рука обеспечивает движение С2 вправо и влево, изолированное движе
ние С2 вперед невозможно из-за дентоаксиального сустава Крювелье. Ограни чение пружинирования в стороны явля ется диагностическим признаком блока ды ПДС С,-С2.
10.1.7. Лечение. Общая техника
Мобилизационную и манипуляционную технику можно проводить в положе нии пациента сидя и лежа. Прежде чем провести нацеленный технический прием мобилизации блокированного сегмента, полезно провести общие подготовитель ные мероприятия. К ним относятся: осе вая тракция позвоночника, мобилизация ротации за счет ПИР мышц-вращателей шеи, мобилизация наклонов. Эти общие приемы в ряде случаев вполне достаточ ны для разрешения негрубых блокад и восстановления объема движений. Если же ограничение движения сохраняется, то общие приемы дополняются нацеленной техникой на блокированный ПДС.
1. Осевая тракция позвоночника. По ложение лежа на спине, врач у изголо вья пациента (рис. 10.16). Захватом одной