6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf244
кроме стандартных укладок в переднезадней и боковой проекциях применя ются еще специфические две укладки: рентгенография краниовертебрального перехода через открытый рот (см. выше)
ив , поворота.
При анализе рентгенограмм в боковой
проекции важны следующие рентгенопозитивные костные образования.
Довольно точно определяется сагит тальный размер канала позвоночника и тел позвонков. Измерение глубины ка нала проводится между задним краем тела позвонка (лучше нижний угол) и передним краем тени дуги позвонка. Обычно этот размер на уровне С5-С6 в норме не менее 12 мм при рентгеногра фии в стандартных условиях. Как мы уже упоминали, соотношение между шириной тени тела позвонка и позво ночного канала на этом уровне равно 1:1. Выше ширина канала больше, наи более широкий он на уровне атланта.
На боковых рентгенограммах межпо звонковые отверстия не видны, их про свет обращен назад и в стороны, их тень прикрыта передними краями суставных отростков.
В боковой проекции хорошо опреде ляются тени тел позвонков, прозрачные зоны между ними соответствуют дис кам. У молодых лиц они не просматри ваются. По мере старения двояковыпук лые контуры дисков становятся рентгенопозитивными.
На заднюю часть тела накладывается тень поперечного отростка в форме под ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее подкова соответствует перелне\гу бугорку поперечного отростка, задняя — заднему.
Костные ориентиры на боковой про екции позволяют отчетливо идентифи цировать каждый позвонок и его эле менты. Хорошо просматр1гваются перед няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и его сустав с задним краем передней дуги атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм (сустав Крювелье). Размер тел позвон ков увеличивается в каудальном направ лении. Контуры замыкающих пласти нок тел тонкие, их тени формируют
Мануальная медицина
двухконтурный овал. Двухконтурность обусловлена вогнутостью замыкающих пластинок и краевой (передней и зад ней) каемкой тел позвонков.
Лордоз просматривается как плавная дугообразная линия позвонков. Позади этой линии в проекции позвоночного канала обнаруживаются ромбовидные тени суставных отростков и дужек по звонков. Передняя сторона ромба в нор ме никогда не заходит за тень позвонка. Суставные щели, обращенные косо вниз и назад просматриваются между ниж ним и верхним краями теней суставных отростков.
Остистые отростки, их основания, верхушка определяются как менее ин тенсивная тень. Самый мощный отрос ток — С2, самый длинный — С7, его вер хушка не всегда бывает видна.
Передне-задняя проекция. Два верх них шейных позвонка прикрыты тенью нижней челюсти. Для изучения их дета лей выполняются специальные укладки (см. выше). Остальные пять позвонков прослеживаются соответственно телам позвонков, корням дуг (педикулус) и, час тично, по остистым отросткам. Тени сус тавных и поперечных отростков, наслаи ваясь, формируют "боковую массу шей ного отдела позвоночника" (В.С.Май кова-Строганова, М.А.Финкельштейн, 1952). Проекции тел позвонков напоми нают по форме прямоугольник. Хорошо контурируются вогнутый верхний и слегка выпуклый нижний края тел. Во гнутость верхней тени тела продолжает ся в крючковидный отросток. На фоне тел видны треугольные тени остистых отростков, просматривающихся на фоне воздушного столба трахеи. Корень дуж ки с каждой стороны проецируется ниже крючковидных отростков и не сколько латеральнее, лучше виден внут ренний край.
Суставные щели между суставными отростками в прямой проекции не оп ределяются кроме щелей унко-вертеб- ральных сочленений.
Между телами позвонков определяют ся прозрачные тени дисков, высота их
Шейный отдел позвоночника
примерно одинакова на всех уровнях. О высоте диска все же лучше судить на профильной рентгенограмме.
Тень позвоночного канала в передне - задней проекции накладывается на тени тел и дисков, канал ограничен внутрен ними краями теней дужек.
Канал позвоночной артерии в прямой проекции, естественно, не виден. Ре конструкция его медиального края воз можна по краю тела позвонка и крючковидного отростка. Рентгенография в , применяется для оценки состояния межпозвонковых отверстий с целью выявления образований, способных ог раничить его размеры. Поскольку с нев рологической позиции важны нижнешейные межпозвонковые отверстия, постольку необходима специальная ук ладка больного для выполнения этого специального снимка.
Суть укладки заключается в том. что больной лежит на исследуемой стороне, т.е. близко к кассете расположена сто рона исследования. Верхнее плечо на клоняется вперед на 25-30°, луч центри руется на область нижнешейных ПДС (практически это выполняется центри рованием на угол нижней челюсти).
Межпозвонковые отверстия на рент генограммах при такой укладке напоми нают овал с более длинным вертикатьным диаметром.
Основа рентгенодиагностики заклю чается в установлении возможного су жения горизонтального диаметра меж позвонкового отверстия за счет "агрес сии" со стороны унковертебрального сустава или диска. Унковертебратьный сустав в отверстии определяется в виде щели, в норме не вдающейся в полость отверстия.
На рентгенограммах в , состояния тел позвонков и дисков с трудом подда ются анализу в силу особенностей хода луча. На тела и диски проецируются тени суставных отростков противопо ложной стороны, хотя на исследуемой стороне (внизу) они видны неплохо.
Функциональная рентгенография.
Применяется с целью установления
245
рентгенологических признаков наибо лее обездвиженных и гипермобильных ПДС. При этом целью обычно произво дят серию рентгенограмм при макси мальной анте- и ретрофлексии. Латерофлексии практически в этих целях не используются. Очевидно, что гипермо бильные ПДС при крайних положени ях позиции позвоночника выявляются как тени смежных анатомических струк тур, существенно меняющих взаимное расположение. Неподвижность смеж ных анатомических "теней" свидетель ствует об органической или функцио нальной блокаде изучаемого ПДС.
Следует отметить, что с появлением техники мануального тестирования по движности, резерва движения отдель ных ПДС в самых разных направлени ях многие врачи отказались от этого ис следования как достаточно дорогого и небезопасного способа диагностики.
Патологическая рентгеноанатомия. Ес
тественно, в нашу задачу не входит дета лизация всех возможных патологических рентгенологических находок. В этой час ти мы приводим наиболее значимые све дения, имеющие прикладное значение, и, прежде всего, в качестве противопоказа ний к мануальной технике.
Аномалии развития. Аномалии разви тия, как правило, не являются объектом интереса специалиста по мануальной терапии. Гораздо важнее вторичные расстройства функции, обусловленные деятельностью нормальных структур позвоночника.
Врожденные соединения двух смеж ных позвонков — конкресценции и ас симиляции. Частота таких аномалий в популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю., 1981). Следует подчеркнуть, что анома лии редко обнаруживаются в изолиро ванном виде: они сочетаются с другими аномалиями костного скелета и мягких тканей (платибазия, высокое стояние зуба, платиспондилия и пр.).
Под ассимиляцией принято понимать слияние ПДС по всему периметру, т.е. тела, дуг, суставных отростков. При кон кресценции ПДС сливаются какой-либо
246
частью, обычно телами. Асимметричная конкресценция на уровне О-С, часто ошибочно принимается за грубую бло каду этого сустава, что, естественно, ведет к применению ненужных и опас ных манипуляций.
Практически важно, что в результате подобных органических блоков развива ется компенсаторная гипермобильность соседних ПДС, особенно краниальных. В последующем в этом сегменте могут развиваться дегенеративные изменения.
Сужение позвоночного канала — до вольно частая находка. В таких случаях соотношение ширины тела и канала изменено в пользу тела. Клиническое предположение о сужении канала мож но составить без рентгенографии на ос новании внешних ориентиров развития костного скелета. Обычно лица с креп ким "костяком" — коренастые, имеют тенденцию к сужению "просветов" скелета, в том числе позвоночного кана ла. Опасность сужения канала заключает ся в возможной компрессии спинного мозга во время манипуляций, сопровож даемых ротацией и переразгибанием.
Базилярная импрессия формируется в результате гипоплазии основной и заты лочной костей, в результате чего укорачи вается скат основной кости, и зубовид ный отросток С2 оказывается в полости черепа. В норме верхушка зубовидного отростка никогда не выстоит выше ли нии, проведенной от продолжения тени твердого неба к заднему краю затылочно го отверстия. Одновременное сужение размеров большого затылочного отверс тия (синдром Арнольда-Хияри) создает драматическую ситуацию, связанную с дислокацией продолговатого мозга, мин даликов мозжечка. Вполне очевидно, что во время манипуляций может сложиться витально опасная ситуация, связанная с повреждением продолговатого мозга.
Частая аномалия краниовертебральной зоны — зубовидная кость или ее гипоплазия. В результате этого может сформироваться гипермобильность сег мента С,-С2 вследствие перегрузки по перечной связки во время антефлексии.
Мануальная медицина
Шейные ребра обнаруживаются у лиц с короткой и толстой шеей. На рентге нограммах они могут выявляться в виде удлиненного поперечного отростка С7 или в виде настоящего свободного реб ра с соответствующим суставом. Их практическое значение заключается в формировании дисфункции нижнешей ного отдела и перехода С7 -Тр а также в затруднении выполнения технических приемов по мобилизации этих двух от делов позвоночника.
Дегенеративные изменения. В этой группе изменений мы рассмотрим те патологические рентгенологические на ходки, клиническое значение которых актуально, т.е. является характеристи кой патологического процесса.
Межпозвонковый остеохондроз ха рактеризуется снижением высоты диска и его уплотнением, контурированием замыкающих пластин, реактивным экз остозом передней и задней продольных связок. Чрезмерное утолщение задней продольной связки может значительно уменьшить просвет позвоночного канала.
При проведении "функциональных" снимков на начальных этапах развития остеохондроза диска может выявиться выраженная нестабильность ПДС, вы ражающаяся в повышенной смещаемости при анте- и ретрофлексии. Часто обнаруживаемый псевдоспондилолистез. обязан своим происхождением также гипермобильности диска пораженного ПДС. По мере нарастания дегенератив ных изменений диска и сопутствующих им репаративных процессов подвиж ность ПДС уменьшается до минимума.
Практическое значение остеохондроза диска велико. Как нами уже было пока зано, на этапе нестабильности ПДС диск может легко прорваться и вызвать типичные неврологические осложнения. На этапе оссификации диска неподвиж ность ПДС может быть неверно оцене на врачом как блокада, по отношению к которой могут быть предприняты не нужные лечебные мероприятия.
Межпозвонковый артроз является весь ма частым спутником дегенеративного
Шейный отдел позвоночника |
|
|
|
|
|
|
|
|
247 |
|||
изменения диска. Снижение амортизаци |
дегенеративно-дистрофического процес |
|||||||||||
онных свойств диска, а также снижение |
са в задней продольной связке с после |
|||||||||||
вертикального размера способствует пере |
дующей ее оссификацией. Диагностиру |
|||||||||||
грузке |
поверхностей |
межпозвонковых |
ется очень легко. В патологический |
|||||||||
суставов, в том числе унковертебральных. |
процесс, как правило, не вовлекаются |
|||||||||||
В результате этого верхний позвонок сме |
суставы и диски. В практике значение |
|||||||||||
щается кзади ("съезжает"), вызывая де |
болезни Форестье заключается в равно |
|||||||||||
формацию как позвоночного канала, так |
мерном ограничении подвижности шей |
|||||||||||
и канала позвоночной артерии, вызывая |
ных ПДС на средне- и нижнешейных |
|||||||||||
значительную ее дислокацию. На рентге |
уровнях с одновременной гипермобиль |
|||||||||||
нограммах межпозвонковый артроз выяв |
ностью в сегменте О-Cj и С,-С2, где ин |
|||||||||||
ляется как утолщение контура теней сус |
тенсивность патологического процесса |
|||||||||||
тавных |
поверхностей, |
неравномерность |
минимальна. |
|
|
|
|
|
||||
их. Иногда может быть обнаружено тре |
Анкилозирующий |
спондилоартроз |
||||||||||
угольное углубление на поверхности ниж |
(болезнь Бехтерева), к сожалению, час |
|||||||||||
него суставного отростка, что может сви |
тое и редко своевременно диагностируе |
|||||||||||
детельствовать о |
гиперэкстензионном |
мое заболевание. Следует помнить, что |
||||||||||
механизме и его происхождении. Этот, |
это болезнь молодых людей, и в патоло |
|||||||||||
так называемый подвывих по Kovacs |
гический процесс вовлекаются, в пер |
|||||||||||
(1950) обнаруживается при дегенератив |
вую |
очередь, |
околосуставные ткани, |
|||||||||
ном поражении диска в 26,7% случаев |
позже суставные поверхности, диск не |
|||||||||||
(Попелянский Я.Ю., 1981) и есть симп |
поражается. "Гносеологическая" основа |
|||||||||||
том крайней нестабильности сегмента. |
диагностической ошибки состоит в том, |
|||||||||||
По мере развития дегенеративно-ди |
что |
морфологические, |
следовательно, |
|||||||||
строфического процесса в диске и акти |
рентгенологические |
изменения, |
на |
|||||||||
вации репаративных процессов подвиж |
уровне шейного отдела обнаруживают |
|||||||||||
ность ПДС ограничивается, что сопро |
ся значительно позже, чем в грудном |
|||||||||||
вождается соответствующими |
измене |
отделе позвоночника с типичным симп |
||||||||||
ниями в суставах. С течением времени в |
томом "бамбуковой палки". Рентгено |
|||||||||||
суставах ПДС, как и в диске, полностью |
логически периартроз и артроз меж |
|||||||||||
резко ограничивается подвижность или |
позвонковых суставов характеризуются |
|||||||||||
возникает полный анкилоз, что будет яв |
утолщением тени околосуставных тка |
|||||||||||
ляться показателем ортопедической ком |
ней (отечностью) суставных поверхнос |
|||||||||||
пенсации дегенеративных измененго"!. |
тей. На функциональных снимках можно |
|||||||||||
Унковертебральный артроз сопровож |
обнаружить |
равномерное |
ограничение |
|||||||||
дает дегенеративное |
изменение диска |
подвижности шейных ПДС. В стадии раз |
||||||||||
(остеохондроз). Снижение высоты дис |
вернутых клинических проявлений, ко |
|||||||||||
ка вызывает перегрузку унковертебр&ть- |
нечно, в согласии с лабораторными дан |
|||||||||||
ного сустава с соответствующими ком |
ными, диагноз не составляет трудностей. |
|||||||||||
пенсаторными изменениями суставных |
Для практики значение болезни Бех |
|||||||||||
поверхностей, включая образование экз |
терева заключается |
в |
необходимости |
|||||||||
остозов. Направление роста экзостозов |
мобилизации каждого ПДС в начале |
|||||||||||
обычно таково, что они вызывают раз |
заболевания. |
Тем |
самым |
проводится |
||||||||
дражение позвоночной артерии, суживая |
профилактика |
тяжелых |
анкилозов |
на |
||||||||
одноименной канал. Одновременно зад |
завершающей стадии заболевания. Мо |
|||||||||||
ние экзостозы этой локализации способ |
билизация пораженных сегментов ока |
|||||||||||
ны вызывать частичную компрессию ко |
зывает прекрасный аналгетический эф |
|||||||||||
решка в межпозвонковом отверстии. |
фект и способствует увеличению объема |
|||||||||||
Фиксирующий |
лигаментоз |
(болезнь |
движения пораженных ПДС. |
|
||||||||
Форестье) — редкое заболевание. Патоло |
Очевидно, в нашу задачу не входил об |
|||||||||||
гический процесс заключается в развитии |
зор |
других |
дегенеративных |
поражений |
248 |
Мануальная медицина |
шейного отдела позвоночника. Часть из них, особенно воспалительного, нео пластического генеза, диагностируется рентгенологами безошибочно, а для специалиста по мануальной терапии эта патология является абсолютным проти вопоказанием к проведению манипуляционных мероприятий.
10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии
Основные жалобы: ограничение дви жений и боль, возникающая часто вне запно, в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час забо левания после внезапного движения, после сна, после "трудной*' позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Сравнительно недавно эти клинические симптомы обозначались обобщенным термином "шейный про стрел", считая его признаком прорыва диска или внезапного мышечного спаз ма. Приводились доказательства якобы "треснувшего" диска или мышечного спазма "крампи" при этом состоянии. Авторов не смущали факты, необъясни мые с этой точки зрения: ограничение движения и боль при функциональных блокадах ПДС убывают по своей интен сивности в течение первой недели, при дискогенном поражении все эти проявле ния носят нарастающий характер и до стигают своей интенсивности через несколько дней, удерживаются достаточ но долго, сопровождаются рядом невро логических симптомов. Часто после ос лабления болей в шее во время какоголибо удобного положения головы проис ходит вторичный хруст, шокирующий больных своим лечебным эффектом, ког да происходит полное восстановление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов — от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипермобильных шейных ПДС.
Характер и интенсивность боли весь ма разнообразны, во многом они зави сят от типа личности, болевого порога,
выраженности функциональной блока ды и развития мускулатуры. Естествен но, что у лиц с грубой блокадой ПДС при развитой мускулатуре шеи и низком болевом пороге болезненные пережива ния интенсивнее, чем у лиц со слабой мускулатурой, негрубыми блокадами и высоким порогом болевых ощущений. Степень ограничения подвижности в общем соответствует интенсивности болезненности. Впрочем, это справед ливо только на начальных этапах блокад, когда интенсивная боль сопровождается генерализованной мышечной реакцией. По мере локализации мышечно-тоничес- ких расстройств в месте блокады интен сивность болей, как правило, уменьшает ся, объем движений шейного отдела уве личивается за счет гиперфункции сосед них (неблокированных) ПДС.
Иногда при единичных блокадах может быть значительное ограничение подвиж ности всего шейного отдела позвоночни ка, что может создать иллюзию множест венности функциональных блокад. Этот феномен объясняется высокой возбуди мостью соответствующей нейромоторной системы, препятствующей локализации мышечного спазма в месте блокады.
Характерны отраженные боли. При блокадах верхнешейных ПДС боль часто проецируется вверх, за ухо, затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С,-С2 и С2-С3, со провождающихся локальным гипертону сом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает види мость мигренозного характера боли.
При блокадах С2-С3 боль часто испытывается в верхне-медиальном углу ло патки. Иррадиация боли соответствует прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к ПДС С2-С3 и к лопатке. Боль возника ет вследствие образования миофасцикулярного триггерного пункта в местах прикрепления к костным образованиям.
При функциональных блокадах С3-С4- С5 боль часто испытывается не только на уровне блокированных сегментов,
Шейный отдел позвоночника
но и в надключичной области и по ме диальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома пе редней лестничной мышцы, патогенети ческой основой которого является ноцицептивная афферентация из блокиро ванного ПДС. Клиническая картина синдрома подробно описана в многочис ленных руководствах по неврологии и ортопедии. Здесь же только отметим, что синдром передней лестничной мышцы чаще возникает у лиц, имеющих грудную клетку с косым ходом ребер (плоская грудь), при этом угол между верхней по верхностью I ребра и задним краем мыш цы более острый и условия компрессии нижнего вторичного пучка плечевого сус тава и подключичной артерии лучше, чем при горизонтальном ходе ребер, т.е. при развернутой грудной клетке.
Блокады нижнешейных ПДС и цервикоторакального перехода испытываются как местная резкая боль с ирра диацией в область надплечья — трапе циевидной мышцы. Как правило, в ней определяется миогенный или миофасциальный триггерный пункт, также воз никающий при повышенной ноцицептивной афферентации из зон функцио нальной блокады. Следует иметь в виду. что отраженная боль по своему проис хождению — не только результат цент рального взаимодействия сенсорных потоков, формирующих известные фе номены Захарьина-Геда, но и следствие сенсомоторного, т.е. рефлекторного вза имодействия. Это означает, что вследст вие соблюдения метамерно-сегментар- ной организации локомоторного аппа рата миогенные триггерные пункты формируются в сегментарных мышцах (ротаторы, многораздельные и межпо перечные мышцы), затем они формиру ются в более удаленных мышцах — миотомах, сегментарно соответствующих функциональным блокадам ПДС.
Эти рассуждения справедливы в отно шении происхождения фасциальных связочных и периостальных триггерных пунктов.
249
Очевидно, что необходимой состав ляющей алгического синдрома является вторичная вегетативная боль. Она мо жет испытываться как изолированная в определенной зоне или сопровождать соматическую боль. Характер ее типи чен: жгучий, разлитой, неадаптирующийся при тепловых нагрузках, сопро вождающийся гипергидрозом, игрой вазомоторов, изменением пиломоторной реакции и др.
Типичным примером вегетативной боли является боль при раздражении позвоночной артерии. Как известно, синдром позвоночной артерии возника ет часто при унковертебральном и меж позвонковом артрозах, напряжении нижней косой мышцы головы, эктопии устья артерии. Функциональные блока ды ПДС и рефлекторное напряжение сегментарных мышц, в том числе ниж ней косой мышцы, создают патогенети ческую основу ирритации вегетативных волокон позвоночной артерии.
Другой возможный механизм вегеталгий формируется ирритацией соответст вующих образований вокруг подклю чичной артерии. Этот механизм, как мы уже указывали, возникает при патологи ческом напряжении передней лестнич ной мышцы.
Третий механизм активации вегета тивных болей заключается в активации вегетативных рецепторов в зоне триг герных пунктов. Иначе говоря, вегета тивные рецепторы артериол и капилля ров в зоне мышечных, фасциальных, периостальных гипертонусов регистри руют изменение метаболизма с появле нием биологически активных алгогенных веществ (брадикинины, простагландины и пр.).
Головокружения при функциональных блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных сегментов нехарактерны, в отличие от блокад краниовертебрального перехода. Как уже было сказано, при миогенных триггерных пунктах верхней трети груди- но-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. Но при бло кадах средне- и нижнегрудных ПДС
250 |
Мануальная медицина |
гипертонусы такой локализации крайне редки. Ограничение движения, т.е. экс курсий позвоночника как в отдельных ПДС, так и целого их блока, возникает внезапно и часто по выраженности со ответствует интенсивности боли. Прав да, такое соответствие имеется лишь в первые дни ФБ. В последующем, как правило, интенсивность боли уменьша ется, а степень ограничения движения практически не меняется. При "застаре лых" блокадах, когда отсутствует болез ненность, субъективно ограничение движения шеи больными как патологи ческий симптом не оценивается. Скорее даже следует говорить об изумлении больных по поводу увел1гчения объема движения после мобилизации блокиро ванного сустава.
В этом разделе работы не описывают ся симптомы, характерные осложненно му остеохондрозу. Симптоматика таких поражений детально описана в класси ческой монографии Я.Ю.Попелянского (1966, 1991). Позже нами также будут даны их описания с позиций мануаль ной терапии.
Отдаленные симптомы функциональ ных блокад шейных ПДС часто являют ся неспецифическими. Речь идет о фор мировании вторичных блокад ниже рас положенных ПДС, включая самые уда ленные, к примеру, крестцово-подвздош- ного сустава. Естественно, судить о вторичности их происхождения приходится с большой осторожностью. Более досто верным такое предположение становится по результатам их разрешения без допол нительных воздействий после устранения основной ключевой блокады шейных ПДС. Это "спонтанное" разрешение ФБ обусловлено распадом патологического динамического стереотипа и восстановле нием нормальных координационных от ношений, складывающихся из нормально функционирующих звеньев — ПДС.
Нарушения равновесия. Эта группа симптомов является частью патологичес кого моторного (динамического) стерео типа. Ключевую роль в перераспределе нии веса тела и формировании разной
опорной функции нижних конечностей играет, прежде всего, краниовертебральный переход. Участие средне- и нижне шейных ПДС в этом процессе опреде лено их ролью в качестве звеньев кине матической цепи "краниовертебральный переход — шейные ПДС — груд ные и поясничные ПДС — илиосакральный переход — нижние конечности".
Особо следует отметить некоторые клиническое особенности функцио нальных блокад цервико-торакального перехода.
Как нами уже было сказано, в биоме ханическом отношении C7-Th,-Th2 вы ступают как единое целое, и, естествен но, основные симптомы ограничения функциональных расстройств являются общими. Особенно следует отметить два отличительных признака:
1)сопутствующая блокада I ребра;
2)значительное ограничение сгиба ния и разгибания головы.
Блокады I ребра, часто двухсторон ние, но могут быть и односторонние, связаны кинематическим единством
перехода C7-Th1-Th2. Длинные и корот кие мышцы шеи частично прикрепля ются к I ребру или же закрывают его, что естественным образом отражается на состоянии суставов между I ребром и I грудным позвонком.
Симптоматика сочетанной блокады, таким образом, усугубляется ограниче нием подвижности I ребра, уменьшени ем амплитуды экскурсии, чувством на пряжения в надплечье. Часто эти симп томы неверно оцениваются как прояв ления миогенного триггерного пункта трапециевидной мышцы, под средней порцией которой располагается I ребро. Более подробно о клинических прояв лениях блокады I ребра см. в разделе "Грудная клетка ".
Ограничения флексии и экстензии являются характерными патологически ми признаками функциональных блокад цервико-торакального перехода. Возник новение симптомов поражения обуслов лено их ролью в биомеханике этого отде ла: сгибание, равно как и разгибание
Шейный отдел позвоночника |
251 |
Рис. 10.29. Исследование сегментарной ротации шейных ПДС.
головы от груди начинается на этом уровне. В условиях же блокад этого от дела любая экстензия и флексия вызы вает ее нагрузку, что сопровождается превышением функциональных воз можностей перехода и нарастающей ак тивной мышечной его защитой.
1 0 . 2 . 4 . Диагностика
Общие замечания по диагностике функциональных блокад шейных ПДС мы уже сделали.
В этом разделе лишь укажем, что ло кальным уплотнением мышц, фасций на уровне отдельных ПДС следует уде лить особое внимание, поскольку их пальпация достаточно проста по сравне нию с сегментарной мускулатурой дру гих уровней позвоночного столба. Сег ментарные мышцы шейных ПДС за крыты не толстыми длинными мышца ми шеи, утолщающимися книзу. Кроме этого, шейные ПДС доступны пальпа ции практически со всех сторон. Пред варительное впечатление об уровне ФБ можно составить на основе пальпаторно определяемого триггерного пункта
с какой-либо стороны на уровне отдель ных ПДС. Конечно же, эти первые на ходки нуждаются в уточнении.
1. Исследование сегментарной ротации
ПДС (рис. 10.29). Положение пациента сидя. Исследующий большой (правый) палец устанавливается на остистый от росток сбоку (справа), другой, актив ной, рукой осуществляется поворот го ловы и шеи в противоположную сторо ну (влево) таким образом, чтобы ульнарный край кисти был максимально близок к исследующему большому паль цу. Этим обеспечивается точная ротация верхнего позвонка по отношению к нижнему, фиксированному позвонку. Преднапряжение создается в результате противоположно действующих ротиру ющих усилий: большой палец одной руки поворачивает нижний позвонок в одну сторону, а другая рука поворачива ет верхний позвонок в противополож ную сторону. Суть диагностики заклю чается в оценке резерва движения по пружинированию тестируемого сегмен та. В норме этот феномен легко ре гистрируется с обеих сторон отчетливо
252 |
Мануальная медицина |
Рис. 10.30. Исследование параллельного смещения шейных ПДС в положении лежа.
и равномерно. Объем резервного движе ния составляет 3-5°. В настоящее время существует техника посегментарной оценки ротации с помощью компьютер ной техники, названной как цервикомотография (Berger M., 1984).
2. Исследование латерофлексии. По ложение пациента сидя. Врач, стоя сза ди, захватом тестирующей (правой) ру кой фиксирует нижний позвонок ПДС так, чтобы проксимальная часть указа тельного пальца оказалась над межпо звонковым суставом. Другая рука (ле вая) обеспечивает наклон головы в сто рону исследующей руки (вправо). Преднапряжение создается наклоном ПДС, т.е. сближением суставных отростков. Пружинирование резерва движения оценивается повторяющимися дополни тельными наклонами. Следует учесть, что наклон ПДС сопровождается его вращением.
Таким образом, этот диагностический прием может быть оценен как тест на сегментарную ротацию ПДС, т.е. синергическую реакцию "наклон-поворот". Блокада этого движения характеризуется ощущением бугорка в области блокиро ванного сустава (аналог местного кифоза
ПДС при лордозе); пружинирование сус тава ограничено, что испытывается как жесткий упор. В это же время можно ре гистрировать гипермобильность выше и ниже расположенных суставов.
Этот технический прием достаточно точен, часто используется из-за просто ты воспроизведения. Этот же прием ле жит в основе сегментарной мобилиза ции ПДС по Gaymans.
3. Исследование параллельного сме щения. Положение пациента сидя, воз можно также и лежа. Принципиальное описание этого приема мы уже приводи ли в разделе "Краниовертебральный пере ход".
Отметим, что на уровне ПДС С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6 исследование парал лельного смещения возможно в направ лении вправо-влево и вперед. На уров не цервикоторакального перехода С7- Тгц-Тгц этот прием диагностики должен быть видоизменен из-за отсутствия тех нической возможности фиксации (за хвата) нижней дуги позвонка рукой. Исследование возможно в положении сидя и лежа.
В положении лежа (рис. 10.30) указа тельный и средний пальцы исследующей
Шейный отдел позвоночника |
253 |
Рис. 10.31. Исследование параллельного смещения сегментов Cvll-Th, в положении на боку.
руки (правая) устанавливаются на сег менте C7-Thj (указательный палец на сус таве слева, средний — справа). Активная рука (левая) гипотенаром или тенаром, в зависимости от стороны исследования. поочередно смещает сустав C7-Th, кзади. оказывая давление на область мягких тка ней шеи в проекции суставов C.-Th...
Преднапряжение, естественно, создается в исследуемом направлении. Особое вни мание следует обратить на опасность сдавления устья общей сонной артерии.
В положении лежа на боку смешение C7-Thj исследуется движением кверху (рис. 10.31). Для этого кистевым захва том шеи снизу, причем ульнарный край кисти располагается на уровне перехо да, производится преднапряжение в на правлении кверху и повторными подъ емами оценивается резерв движения. Неудобство приема заключается в том, что приходится менять положение па циента с одного бока на другой с целью исследования бокового смещения с про тивоположной стороны.
Комбинированный прием исследо вания С2-С7 позволяет одновременно
оценить поворот, наклон и разгибание в исследуемом ПДС. Технически прием сложен, рекомендуется выполнение его после приобретения достаточного опыта.
Исследование проводится в положе нии лежа на спине (рис. 10.32). Иссле дующая рука подкладывается под шею пациента таким образом, чтобы боль шой палец оказался на исследуемом суставе. Другая рука захватом за подбо родок обеспечивает движение головы в нужном направлении. Преднапряжение
всегменте создается сочетанием син хронных наклона, поворота и разгибания
висследуемом суставе, производится пос ледовательное замыкание суставов. Боль шой палец исследуемой руки оценива ет степень локального напряжения тка ней и резерв движения. Блокада сегмен та оценивается таким образом наиболее точно. Следует учитывать, что чем ниже расположен исследуемый сегмент, тем больше требуются наклон, поворот и разгибание. К сожалению, при проведе нии этого приема существует опасность дислокации сосудов шеи с явлениями дисциркуляции кровотока.