6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf214
объем движений вокруг фронтальной оси равен 15°. Соединение между атлан том и аксисом происходит с помощью трех суставов: двух боковых между сус тавными отростками (комбинирован ный сустав) и непарного срединного атланто-аксиального суставов (сустав Крювелье). Важное значение в функции этого сустава имеет крестообразная связка, которая является суставной по верхностью для зуба. В атланто-аксиаль- ном суставе основным движением явля ется вращение, ось которого совпадает с осью зуба. Кроме того, возможны сгиба ние и разгибание в пределах 15°. При этом увеличивается расстояние между верхушкой зуба и суставной фасеткой атланта, но щель между задней поверх ностью атланта и зубом не увеличивает ся, т.е. передне-задние смешения в сус таве невозможны. Ротации в сегменте С,-С2 возможны в объеме до 25° с каж дой стороны. По данным некоторых авторов, иногда этот объем увеличивает ся до 40° (Lewit К., 1985). '
Поворот головы за счет всего шейного отдела позвоночника начинается с рота ции сегмента С,-С2 до полного исполь зования объема движения этого отдела. Затем ротирующие усилия (активное или пассивное) передаются вниз до сегмента C7-Th,. В дальнейшем происхо дит сгибание в несколько градусов в цер- вико-торакальном переходе, что позволя ет вызвать ротацию верхнегрудных ПДС.
Наклон головы начинается также с верхнешейных ПДС, т.е. с краниовертебрального перехода. Пр1гчем, наклон в сторону сопровождается ротацией аксиса в противоположную сторону. Вслед за этим происходит ротация атланта. В дальнейшем наклон остатьных ПДС идет последовательно с С, и ниже с одновременной ротацией позвонков. Так наклон вправо сопровождается по воротом остистого отростка влево. По нимание этой синкинезии должно бази роваться на двух фактах:
1). Во время наклона происходит сколь жение суставных пар по отношению друг к другу таким образом, что на стороне
Мануальная медицина
наклона верхний суставной отросток сме щается вниз и кзади, а на противополож ной — вверх и вперед. Суммарно это вы ражается поворотом верхнего позвонка по отношению к нижнему.
2). Как показал J.Jirout (1971), при наклоне в сторону происходит натяже ние мышц-разгибателей шеи и головы, прикрепляющихся к остистому отрост ку. Их асимметричная тяга также вы зывает небольшой поворот остистого от ростка на стороне большего напряжения. Сгибание головы совершается двумя пу тями: от подбородка и от груди. Иногда возможна комбинация этих двух механиз мов. Хотя следует отметить, что между ними существует физиологическое проти воречие. Так, если нет гипермобильности, при опущенном подбородке мы не можем выдвинуть шею вперед. Если же шея вы двинута вперед, мы не можем совершить сгибание головы, т.е. опустить подборо док. Понимание этого механизма может быть достигнуто рассмотрением различ ных положений головы, атласа и аксиса по отношению друг к другу. Рисунки приведены по К.Lewit (1991).
Позиция А (рис. 10.1). Нейтральная позиция головы в положении пациента стоя. В этом положении атлас находится в состоянии ретрофлексии по отноше нию к аксису, а затылочная кость в со стоянии небольшой антефлексии.
Позиция В (рис. 10.2). Голова согнута от подбородка. Антефлексия между за тылочной костью и атласом минималь ная. Антефлексия между затылочной костью и аксисом, как видно, макси мальная.
Позиция С (рис. 10.3). Сгибание голо вы и шеи до максимума. В этой позиции происходит разгибание между затылком и атласом. Затылочная кость и аксис нахо дятся в состоянии антефлексии.
Позиция D (рис. 10.4). Разгибание в положении сидя. Затылочная кость, ат лас и аксис находятся в состоянии рет рофлексии по отношению друг к другу.
Позиция Е (рис. 10.5). Разгибание голо вы в положении лежа на боку (исключен вес головы на шею). Здесь сохраняются
Шейный отдел позвоночника |
215 |
Рис. 10.1. Нейтральная позиция головы |
Рис. 10.2. Сгибание головы от подбород |
(noK.Lewit, 1991). |
ка (по K.Lewit, 1991). |
Рис. 10.3. Максимальное сгибание головы и шеи (по K.Lewit, 1991).
те же отношения, но разгибание между атласом и аксисом меньше, чем между затылком и атласом. Максимум разгиба ния осуществляется между затылком и атласом.
Таким образом, в сгибании-разгиба нии головы и шеи функции атлантоокципитального и атланто-аксиального суставов различны. Отношения между
затылочной костью и аксисом соответ ствуют направлению движения. Пози ция атланта различна в зависимости от положения затылочной кости по отно шению к длинной оси шейного отдела позвоночника. Это так называемый фе номен наклона (опрокидывания) атлан та. Значение этого феномена заключает ся в обеспечении общей координации
216
Рис. 10.4. Разгибание в положении сидя (noK.Lewit, 1991).
биомеханики позы по отношению к краниовертебральному переходу. При блокадах этого отдела с резким ограни чением движений атланта развиваются самые разнообразные позно-тонические расстройства. Они могут проявиться как местными, так и отдаленными симпто мами. Например, при блокаде этого от дела самым распространенным феноме ном "местного" значения является вес тибулярная дисфункция. Из отдаленных проявлений следует указать на синдром крученого таза, нарушения распределе ния веса тела на стопы, вторичные бло кады удаленных сегментов и пр.
10.1.2. Рентгеноанатомия
Общие замечания. Общие требования к рентгенограммам следующие. На фас ном и профильном снимках должны быть видны все позвонки от краниовертебрального перехода до 1-2 грудных.
На боковой рентгенограмме опреде ляется выраженность лордоза и линия заднего края тел позвонков, подсчитывается количество позвонков, оценивается
Мануальная медицина
Рис. 10.5. Разгибание в положении лежа на боку (по K.Lewit, 1991).
ширина канала (в норме соотношение ширины тела и канала на уровне С3-С6 равно 1:1), структура кости, соединение позвонков, состояние диска, его высота, расположение и морфология суставных поверхностей, высота зуба аксиса по отношению к линии, проведенной от заднего края большого затылочного от верстия до твердого неба (в норме зуб не должен быть выше этой линии более чем на 2-3 мм), расширение позвоноч ного канала в виде воронки на уровне Cj-C2. Канал наиболее широк на уров не С,, денто-аксиальный сустав должен быть представлен в виде щели шириной 0,5-1 мм.
На фасной рентгенограмме, как пра вило, краниовертебральный переход за крыт лицевым черепом. Доступны ос мотру тела позвонков Cj-Thj-Thj, унковертебральный сустав (верхушка крючковидного отростка не должна выходить за проекцию края тела позвонка), нали чие шейного ребра. Линия остистых от ростков диагностического значения не имеет. На рисунках (рис. 10.6) приведены
Шейный отдел позвоночника |
111 |
Рис. 10.6. Нормальная рентгеноанатомия позвоночника (по K.Lewit, 1991): 1 —попереч ный отросток; 2 — глубина позвоночного канала; 3 — суставная щель; 4 — суставной отросток; 5 — межпозвонковое отверстие.
обзорные рентгенограммы шейного от |
отростка боковые массы атланта, похо |
|||||
дела с соответствующими обозначения |
жие на клин, обращенные острым кра |
|||||
ми. Рентгенография краниовертебралъ- |
ем медиально. Латерально располагают |
|||||
ного перехода осуществляется в перед |
ся поперечные отростки. От одного по |
|||||
не-задней проекции с помощью специ |
перечного отростка до другого можно |
|||||
альной укладки. При этом рот открыва |
проследить тень задней дуги атланта в |
|||||
ется таким образом, чтобы тень от верх |
виде веретена. Треугольная тень боко |
|||||
ней и нижней челюстей не закрыла |
вых масс атланта оказывается ниже это |
|||||
мыщелки затылочных костей, атлант и |
го веретена. Иногда передняя дуга ат |
|||||
аксис. Естественно, тень нижней челюс |
ланта видна в виде поперечной тени на |
|||||
ти при этом закрывает позвонки С3-С4. |
уровне верхушки зубовидного отростка. |
|||||
На качественно выполненной рентге |
Ниже боковых масс атланта видны ат- |
|||||
нограмме |
(рис. |
10.7) этого |
отдела мы |
ланто-аксиальный сустав и суставные |
||
должны |
видеть |
мыщелки |
затылочных |
поверхности аксиса. Медиальнее этих |
||
костей, атлант и аксис с обоими отверс |
поверхностей видна щель между краями |
|||||
тиями для позвоночных артерий, щель |
зубовидных отростков и боковыми мас |
|||||
между верхними и нижними резцами |
сами атланта, а также между нижним |
|||||
должна находиться по срединной ли |
краем большого затылочного отверстия. |
|||||
нии, по этой же линии должен нахо |
Снизу от латерального края суставной |
|||||
диться и зуб аксиса. |
|
поверхности аксиса виден канал позво |
||||
Атланто-окципитальный сустав виден |
ночной |
артерии. Медиальнее |
канала |
|||
с обеих сторон, угол между плоскостя |
видны |
корни дужек (pediculi), |
между |
|||
ми суставов равен 125-130°. Ниже мы |
ними — дуга аксиса с раздвоенным ос |
|||||
щелков с обеих сторон от зубовидного |
тистым отростком по срединной линии. |
218 |
Мануальная медицина |
Рис. 10.7. Нормальная рентгенограмма шейного отдела позвоночника, вид сзади (по K.Lewit, 1991): 1 — отверстие поперечного отростка осевого позвонка; 2 — нижний край задней дуги атланта; 3 — боковая масса атланта; 4 — латеральный треугольник; 5 — суставная щель; 6 — остистый отросток.
При лордозировании иногда определяется просвет позвоночного канала. Под телом аксиса — диск С2-С3, его высота больше в средней части, чем в латеральной.
На стандартных боковых рентгено граммах отчетливо прослеживается скат на всем протяжении до переднего края большого затылочного отверстия, нахо дящегося всегда выше зубовидного от ростка аксиса. Задний край большого затылочного отверстия почти всегда ви ден. Если же он закрыт низко располо женной чешуей затылочной кости, то воображаемое продолжение линии зад него края позвоночного канала позволя ет легко его обнаружить. Сосцевидный отросток располагается над мыщелком затылочной кости. Щель атланто-окци- питального сустава не всегда видна, иногда при верхнем ходе луча она от четливо визуализируется. Опознаватель ные линии плоскостей большого заты лочного отверстия, атланта и аксиса:
а). Линия плоскости большого заты лочного отверстия проводится от осно вания черепа к заднему краю атланта;
б). Линия плоскости атланта прово дится от центра передней дуги к центру задней;
в). Линия плоскости аксиса проводит ся от нижнего края поперечного отрост ка до нижнего края дуги аксиса.
Соотношение этих линий необходимо для установления биомеханических от ношений краниовертебральной зоны и, прежде всего, в оценке феномена на клона атланта при максимальном сгиба нии головы.
Как уже упоминалось, зубовидный отросток аксиса обнаруживается за ду гой атланта. Обычно он не выстоит за уровень дуги атланта. Если же зуб вы стоит за линию, проведенную от твердо го неба заднего края большого затылоч ного отверстия, имеются все основания диагностировать платибазию. Высокое стояние зуба является противопоказани ем к проведению толчковой манипуля ции на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность поврежде ния зубом вещества мозга. Поперечный отросток аксиса, как и основание дуж-
Шейный отдел позвоночника |
219 |
ки, проецируется на его тело. Верхний край поперечного отростка иногда даже слегка выстоит над телом аксиса.
Наиболее важные сведения о наруше ниях биомеханических функций шейно го отдела, в том числе краниовертебрального перехода, достигаются рентге нографией в боковой проекции. Эти исследования необходимы также и по следующей причине. Если даже центр тяжести головы смещен в передне-зад нем направлении, позиция головы мо жет и не меняться. Это достигается на пряжением мускулатуры шеи, чаще раз гибателей, что сопровождается измене нием естественной кривизны шейного отдела, хорошо выявляемым на рентге нограммах. Следует учесть, что биоме ханические соотношения ПДС значи тельно отличаются друг от друга в зави симости от позы, в которой произведе на рентгенография. Так, по свидетельст ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы полненные в положениях сидя прямо. стоя и сидя в расслабленном состоянии показали значительное смещение центра тяжести головы в передне-заднем направ лении. Так вертикаль, опущенная от на ружного слухового прохода в положении сидя прямо, проходила по переднемукраю тела С7, в положении стоя вертикаль отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен ном состоянии сидя (наша обычная рабо чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото рых случаях эти вариации достигали амп литуды до 50 мм. Между тем, значитель ные перемещения центра тяжести головы являются показателем значительного кифозирования поясничного отдела в поло жении сидя, т.е. его гипермобильности.
Как известно, ПДС по отношению друг к другу могут быть в состоянии лордоза и кифоза. В краниовертебральной зоне таких вариантов несколько:
1). Атлант может находиться по отно шению к затылочной кости в антеили ретрофлексии.
2). Затылочная кость по отношению к аксису также может быть в позиции анте- и ретрофлексии (см. описание фе номена наклона атланта).
Рис. 10.8. Кифоз шейного отдела. Атлант
вантефлексии (по K.Lewit, 1991).
Внорме, в положении сидя, атлант находится в состоянии небольшой рет рофлексии. В этом положении голова несколько согнута, а вся шея находится
влордозе. И наоборот, при кифозе шей
ного отдела, атлас совершает антефлексию, а голова несколько разгибается (рис. 10.8). Элементы краниовертебральной зоны находятся по отношению друг к другу в состоянии асимметричного расположения правых и левых образова ний ПДС. Наиболее часто это обнару живается по отношению атланта к заты лочной кости и аксису. Создается впе чатление, что атлант сдвигается в одну сторону от аксиса, а затылочная кость — в противоположную. Происходит это по причине изолированного наклона с ка кой-либо стороны атланта. При этом на стороне наклона сближаются суставные отростки атланта и аксиса, происходит поворот атланта по отношению к аксису из-за несовпадения плоскости атланта и фронтальной оси поворота.
220
Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при латерофлексии (по K.Lewit, 1991).
Поворот боковых масс атланта на сто роне наклона создает иллюзию его ла терального смещения. На рентгенограм ме это изображается как астгметричное расположение зуба по отношению к тре угольным теням боковых масс атланта.
Поворот аксиса по отношению к С3 в изолированном виде в прямом поло жении головы практически не встреча ется. Поэтому поворот аксиса по отно шению к С3 ведет к повороту всех по звонков, вплоть до С7-Тпг Изолирован ная ротация аксиса по отношению к С3 возможна лишь при наклоне в сегмен те С2-С3 (см. выше).
На боковой проекции повороты от дельных позвонков устанавливаются по несовпадению теней симметричных эле ментов.
В разделе о функциональной анато мии позвоночника мы описывали оцен ку движения отдельных элементов ПДС при латерофлексии. В рентгеновском изображении эти биомеханические ре акции устанавливаются значительно точнее. Прежде всего, доказывается ор ганизующая роль аксиса в обеспечении ротации всего шейного отдела при на клонах в стороны.
Мануальная медицина
Боковые наклоны в атланто-окципи- тальном суставе в изолированном виде не встречаются, латерофлексия всегда сопровождается латерофлексией аксиса, что сразу же сопровождается его рота цией. Блокада латерофлексии в атлантоокципитальном суставе, таким образом, сопровождается ограничением ротации атланта и аксиса. Рентгенологически это выражается:
1). Отсутствием наклона затылочных костей по отношению к аксису. Мыщелковая линия и линия плоскости ак сиса при наклоне не меняют взаимного расположения.
2). Сохранением асимметричного рас положения зуба по отношению к боко вым массам атланта.
3). Отсутствием вращения остистого отростка аксиса. Положение остистого отростка по сравнению с нейтральной позицией не меняется, не происходит смещения его тени в противоположную сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо лее общем смысле следует подчеркнуть, что ротация аксиса невозможна без на клона в атланто-окципитальном соеди нении.
Антефлексия и ретрофлексия, часто применяемые как функциональные про бы, на уровне краниовертебрального перехода могут быть использованы лишь для выявления гипермобильности сегмента 0-С: и С,-С2. На уровне ос тальных ПДС эти пробы выявляют огра ничения подвижности и гипермобиль ность на уровне каждого сегмента.
1). Гипермобильность между атлантом и аксисом (0-С,) определяется величи ной смещения основания черепа (ската) по отношению к атланту. Это определя ется соотношением заднего края ската и передней дуги атланта. Естественно, при этом позиция зубовидного отрост ка по отношению к передней дуге ат ланта не должна меняться.
2). Гипермобильность между атлантом и аксисом (Cj-C2) сопровождается сла бостью поперечной связки, поэтому при антефлексии расстояние между передней дугой атланта и зубовидным отростком
Шейный отдел позвоночника
аксиса увеличивается, т.е. расширяется просвет сустава Крювелье. Увеличение этого расстояния происходит не только при сгибании головы "от подбородка", но и при движении всей шеи кпереди.
При ретрофлексии наиболее значи тельные смещения происходят в суста ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окци- питальном суставе ограничивается зубо видным отростком. Поэтому гипермо бильность в ретрофлексии выявляется в сегментах 0-С, и С2-С3.
Аномалии развития. В этой книге не описываются многие морфологические изменения позвоночника. В нашу зада чу входит обзор тех структурных изме нений, которые часто являются рентге нологической находкой и требуют от врача изменения тактики лечения.
Следует отметить, что аномалии и ва рианты развития чаще обнаруживаются в краниовертебральной зоне, являясь в ряде случаев причиной серьезных нев рологических расстройств.
С точки зрения мануальной терапии, аномалии и варианты развития, сопро вождающиеся ассимиляцией или конкресценцией (частичным срастанием), клини чески проявляются ограничением движе ния в соответствующем сегменте по типу жесткой блокады. Обычно такая блокада сопровождается гипермобильностью со седнего, чаще, краниального ПДС.
Энергичная манипуляционная техни ка в таких случаях при отсутствии необ ходимого рентгенологического исследо вания способна вызвать значительные повреждения на уровне гипермобильно го сегмента: отрывы костной ткани, вывихи, переломы, нарушения спиншгьного кровообращения.
Перечислим наиболее часто встречае мые аномалии развития шейного отде ла позвоночника с включением кранио вертебральной зоны.
1). Сужение позвоночного канала. В норме ширина тела позвонка и шири на канала равны друг другу, хотя это положение справедливо для среднешейного отдела. Было уже упомянуто, что на уровне краниовертебральной зоны канал
221
расширен в виде воронки. Безусловным признаком сужения канала на этом уровне (коарктация атланта) является отсутствие описанного расширения. Часто коарктация атланта сопровожда ется гипоплазией задней его дуги. На среднешейном уровне тень суставных щелей обнаруживается за пределами позвоночного канала.
2). Ассимиляция и конкресценция ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает ся срастанием двух соседних ПДС по всей окружности, конкресценция — срастание какой-либо частью. Рентгено логически наиболее трудна диагностика конкресценций. Описанная аномалия наиболее часто обнаруживается на уров не верхне- и среднешейных ПДС. В сег менте 0-С, срастание затылочной кости и атланта происходит в области мыщел ков. Полное срастание по всей окруж ности атланта сопровождается платибазией и высоким стоянием зубовидного отростка.
Срастание атланта и аксиса (С,-С,) происходит в области передней дуги атланта и тела С2, включая срастание зубовидного отростка. Рентгенологичес ки оба вида аномалии диагностируются с трудом, лишь на томографии этих сег ментов, дополненной функциональны ми пробами, возможно решить эту зада чу. На функциональных рентгенограм мах при ассимиляции 0-С, выявляется гипермобильность сегмента С,-С2, сопро вождающаяся релаксацией поперечной связки аксиса и расшатанностью сустава Крювелье. При ассимиляции С,-С2, на оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что выражается значительными изменения ми расстояния между задним краем ска та (передним краем большого затылочно го отверстия) и передней дугой атланта.
Необходимо подчеркнуть, что в перед не-задней проекции наклоны в стороны в этих случаях имеют ограниченное диа гностическое значение. Так при ассими ляции 0-С, при латерофлексиях ротации С2 не происходит, а наклон при ассими ляции С,-С2 сопровождается ротацией всего этого блока по отношению к С3.
222 |
Мануальная медицина |
3). Базилярная импрессия. Морфоло гической основой этой аномалии явля ется недоразвитие основания черепа и, прежде всего, ската затылочной кости. В таких случаях укорачивается скат ос новной кости и уменьшается глубина затылочной ямки. Вследствие этого зуб аксиса обнаруживается выше линии Чемберлена в боковой проекции. В пе редне-задней проекции он оказывается выше бимастоидальной линии и дости гает переднего края большого затылоч ного отверстия. По сути дела, зубовид ный отросток оказывается в полости черепа. Одновременное сужение боль шого затылочного отверстия при этой ситуации — явление нередкое. Понят но, что такая аномалия может сущест венно изменить условия функциониро вания продолговатого мозга, мозжечка и спинного мозга. Сопутствующее ано мальное развитие мозговой ткани в об ласти задней черепной ямки определя ется как синдром Арнольд-Чиари. Это му синдрому нередко сопутствует рас щепление задней дуги атланта.
Очевидно, что манипуляции при та ком грубом структурном дефекте могут закончиться драматическим исходом вследствие повреждения вещества моз га выступающим зубом.
4). Зубовидная кость. Происхождение этой аномалии связано с недоразвитием костной ткани в месте соединения зуба с верхушкой или замещением ее остеоидным веществом. На боковой рентге нограмме аномалия обнаруживается в виде отдельной тени над телом аксиса. Ошибочно эта ситуация может тракто ваться как перелом зубовидной кости.
Клиническое значение этой аномалии заключается в значительной гипермо бильности сегмента С,-С, в анте- и рет рофлексии.
5). Аномалия Кимерле. Этот вид ано малии встречается довольно часто и за ключается в появлении отверстия в бо ковой массе атланта вместо борозды позвоночной артерии. Практического значения не имеет, являясь рентгено логической находкой. Может явиться
показателем эктопического расположе ния позвоночной артерии.
Дегенеративные изменения. Соответст вующие изменения суставов, дисков, тел позвонков, как известно, являются реакцией на какой-либо патологичес кий фактор: гипермобильность, анома лии расположения суставов, возросшие механические нагрузки, гормональные изменения и др.
Они носят, большей частью, компен саторный характер и направлены на перестройку костной и хрящевой ткани для выполнения функций в изменив шихся условиях. Очевидно, что эти из менения существенно ограничивают функциональный резерв, но они необ ходимы. Общее направление этих изме нений — саногенетическое. Формирую щиеся экзостозы, субхондральный остео склероз, утолщение хрящевой пласти ны, остеохондроз диска служат ограни чением движения в пораженном сегмен те. На определенном этапе дегенератив ных изменений могут возникнуть ос ложнения, "непредвиденные" с точки зрения дегенеративных изменений. Так остеохондроз диска может осложниться грыжеобразованием, ирритацией синувертебрального нерва и последующими патологическими рефлекторными реак циями мягких тканей позвоночника, конечностей. Вблизи дегенеративных суставных изменений может оказаться сосуд, нерв. Поэтому, хотя перестроеч ные изменения носят приспособитель ный характер, "полезность" их следует оценивать с осторожностью с точки зре ния возможных осложнений. Тем более, дегенеративные изменения в своем раз витии могут принять качественно иной характер вследствие изменения их тем па. Перестройка костно-хрящевой тка ни может запоздать по отношению к возрастающим внешним и внутренним патогенетическим факторам.
В кранио-вертебральной зоне дегене ративные изменения обнаруживаются чаще всего в виде артрозов сочленяющих ся поверхностей. Рентгенологически они идентифицируются в виде заострений
Шейный отдел позвоночника
и удлинений краев суставных поверх ностей, их утолщения, деформаций сус тавных щелей. Эти изменения могут об наруживаться в любой суставной паре, включая сустав Крювелье.
Опасность межпозвонкового артроза атланто-окципитального сустава заклю чается в возможной травматизации экз остозами сонной артерии, расположен ной впереди от сустава. Это так назы ваемая атлантоидная компрессия — ред кая клиническая ситуация, проявляю щаяся симптомами недостаточности мозгового кровотока в системе внутрен ней сонной артерии, провоцируемая разгибанием головы.
Остеохондроз диска на уровне краниовертебрального перехода невозможен по причине отсутствия диска между сег ментами 0-С, и СГ С2 .
10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии
Являясь переходной зоной, краниовертебральный отдел обеспечивает объ единение многих функций. Основной из них является обеспечение функцио нального взаимодействия краниальных и корпоральных систем. Это интеграция механизмов поддерживания равновесия, ходьбы, глазодвижений, вестибулярных реакций. Объединяются они многосто ронней проприоцептивной афферентацией с этой зоны, что важно для дея тельности многих анализаторов. В ши роком смысле этого слова следует гово рить о дивергентном влиянии афферентации в обеспечении многочисленных рефлекторных реакций на уровне ство ловых и шейных отделов центральной нервной системы.
Анамнез. В происхождении функцио нальной патологии краниовертебрального перехода важное значение имеют следующие анамнестические сведения.
1). Травмы. Даже самая легкая череп но-мозговая или спинальная травма яв ляется тяжелым поражением краниовертебрального отдела. Блокады, вызван ные травмой, часто бывают жесткими и стойкими, сохраняющимися в течение
223
десятилетий. Особо следует подчеркнуть роль родовых травм позвоночника, в том числе сегмента 0-С,-С2. Естествен но, что о них взрослый пациент не зна ет. Установление этих сведений пред ставляет собой трудную задачу и долж но строиться на оценке косвенных све дений, если нет тому прямых свиде тельств.
Особо следует уточнить травмы, воз можные во время занятий спортом. Па циенты зрелого возраста обычно забы вают спортивные "мелкие" травмы, считая их несущественными и давними.
2). Рабочая поза. Уточняется предпо чтительное положение головы во время работы. Следует помнить, что при вы полнении статической работы в вынуж денном положении головы, особенно в крайних положениях, может произойти перерастяжение суставно-связочного ап парата с последующим формированием первичных блокад соответствующих суставов, в данном случае суставов краниовертебрального перехода. Наиболее неблагоприятной является работа с опу щенной головой, когда перегружаются диски и растягиваются суставная капсу ла, желтая и выйная связки. Внезапный возврат головы в прямое положение (раз гибание) в этих условиях может сопро вождаться ущемлением менискоидов.
3). Заболевания носоглотки и прида точных пазух. Эти заболевания имеют важное значение вследствие постоянно го вовлечения в патологический про цесс коротких мышц краниовертебрального перехода по механизму висцеромоторных рефлексов. Гипертонусы ко ротких мышц, возникающие и сохра няющиеся длительный срок, вызывают изменение биомеханики этой зоны и вторичные блокады. Особенно значи мым в возникновении гипертонусов яв ляется хронический тонзиллит, оказы вающий сильное рефлекторное влияние на мускулатуру верхнешейных ПДС. Гипертонусы мышц при хроническом тонзиллите обнаруживаются в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.