6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

пациента изменяется на противопо­ ложное.

12.6. Лечение. Специальная техника

1. Мобилизация подвижности в дорзовентральном направлении (рис. 12.12).

Технический прием относится к разря­ ду точных и эффективных, мобилизирующее усилие передается на весь ПДС симметрично. Положение пациента лежа на боку лицом к врачу. Колени пациента упираются в бедро врача. Врач фиксирует обеими руками верхний по­ звонок мобилизируемого ПДС и оказы­ вает давление на себя, т.е. в вентраль­ ном направлении. Преднапряжение со­ здается одновременным давлением на позвоночник руками в сторону врача и бедром на колени пациента в противо­ положную сторону. Тем самым произво­ дится сдвиг соседних позвонков: верх­ него — к врачу, нижнего — от врача. Техника мобилизации заключается в нарастающем прерывистом сдвиге двух

позвонков в противоположном направ­ лении. Преднапряжение удерживается в течение 10 с, после чего врач просит пациента расслабиться и производит увеличение давления на верхний позво­ нок своими руками и давлением на ко­ лени пациента. В это время происходит усиление локального смещения ПДС, что, естественно, сопровождается лордозированием этого сегмента. В после­ дующем руки врача могут быть смеще­ ны вверх или вниз, что определяется функциональным состоянием осталь­ ных сегментов. Повторений 4-5. Прак­ тически этот технический прием обыч­ но болью не сопровождается, обладая достаточно высокой терапевтической активностью.

2. Толчковая мобилизация ротации с противоудержанием (рис. 12.13). Прием относится к разряду точных, позволяю­ щих разрешать блокады отдельных сус­ тавов.

Положение пациента лежа на спине. Врач осуществляет подготовку исходной позиции путем вращения тазового конца

316

может быть согнута и упираться в под­ коленную ямку вытянутой нижней, сво­ бодно свисая с края кушетки. Послед­ ний прием предпочтителен, так как он позволяет с помощью небольшого уси­ лия со стороны врача совершить одно­ временно ротацию каудального отдела позвоночника и небольшую тракцию по оси, что особенно полезно при подозре­ нии на грыжу диска. При этом врач ока­ зывает давление своей ногой на верх­ нюю ногу пациента, а рукой оказывает растягивающее усилие за мягкие ткани поясницы.

Во-вторых, кифозирование позвоноч­ ника при острых болях производится сгибанием как нижней, так и верхней ноги, упирающейся носком в подколен­ ную ямку.

В целях увеличения кифоза можно согнуть и верхнюю половину туловища, приблизив плечо пациента к краю ку­ шетки по направлению к врачу. В таком положении удается наиболее надежно фиксировать остистые отростки, отчет­ ливо выступающие при кифозировании.

В-третьих, при гиперлордозе этот прием применяется чаще, чем при ки­ фозе.

В-четвертых, замыкание суставов с целью защиты от маниггуляционного толчка в поясничном отделе достигает­ ся провисом талии (если она есть) или подкладыванием плотной подушки под большой вертел и грудную клетку. Это особо следует иметь в виду при прове­ дении манипуляции с дополнительным вращением. Мобилизация с противоудержанием проводится при достиже­ нии преднапряжения в манипулируемом сегменте, и точность выполнения мани­ пуляции яатяется зашитой от ненужного воздействия на соседние сегменты.

3. Толчковая мобилизация с дополни­ тельным вращением. В разделе "Шей­ ный отдел" описан этот прием, отмече­ ны его преимущества и недостатки. Прежде всего он оказывает сильное толчковое воздействие, что при неуме­ лом применении может вызвать ослож­ нения.

Мануальная медицина

Для реализации манипуляции требу­ ется надежное замыкание (окклюзия) остальных сегментов. Наиболее значи­ мым этот прием является для суставов пояснично-крестцового перехода, где проведение более точного и щадящего приема с противоудержанием невоз­ можно из-за трудности захвата остисто­ го отростка. Хотя, в принципе он может быть применен и на других суставах поясницы, особенно при жестких бло­ кадах ПДС. Положение пациента лежа на спине с последующей укладкой в позе универсального мобилизирующего приема. Положение ног пациента в ней­ тральной позиции, при этом исключает­ ся свешивание верхней ноги (рис. 12.14). Не следует забывать, что сустав, на ко­ тором проводится манипуляция, распо­ лагается сверху. Врач своим плечом производит вращение каудального отде­ ла позвоночника, манипулирующая ру­ ка корнем кисти (гороховидная кость) располагается на блокированном суста­ ве, другая рука проводит вращение кра­ ниального отдела позвоночника.

Перед проведением манипуляции по­ лезна ритмическая общая мобилизация

вротации, которая позволяет надежнее замкнуть вышерасположенные суставы

вположении провиса поясницы (если необходимо, то нужно подложить вали­ ки под большой вертел и грудную клет­ ку). Преднапряжение достигается созда­ нием спирали из позвоночника с высо­ той излома на уровне пояснично-крест­ цового перехода. Манипулирующая ру­ ка производит толчок в вентральном направлении. При этом происходит

смещение сустава Lv по отношению к фиксированному суставу S,.

4.Мобилизация сгибания (рис. 12.15).

Положение пациента лежа на боку с максимальным кифозированием пояс­ ничного отдела.

Врач, стоя сбоку, увеличивает кифоз давлением на согнутые ноги пациента, а также с помощью рук: одна из них рас­ полагается вдоль позвоночника краниально, а другая — каудально. Пальцы обеих рук устанавливаются на смежных

выдохе увеличивается локальный кифоз сегмента.

Упражнение выполняется достаточно просто с хорошим эффектом. К сожале­ нию, оно не всегда выполнимо, так как ожирение, заболевания сердечно-сосу­ дистой системы и др. ограттогеают воз­ можности лечебного воздействия.

12.7. Самостоятельная мобилизация

1. Ритмическая ротация в положении лежа (рис. 12.16). Этот прием является наиболее эффективным во многих пато­ логических ситуациях. Он должен быть рекомендован пациентам для проведе­ ния мобилизируюших приемов два раза

вдень — утром и вечером, естественно, при потребности может быть проведен и

втечение дня.

Положение пациента в позе универ­ сального мобилизируюшего приема. Пациент увеличивает ротацию позво­ ночника давлением на колено противо­ положной рукой. Ритмическая ротация совершается верхней половиной тулови­ ща при фиксированной нижней.

Для мобилизации верхнепоясничных ПДС рекомендуется увеличить кифоз, а для нижнепоясничных — уменьшить.

2. Ритмическая мобилизация ротации в положении стоя. Исходное положение: широко расставленные ноги, фиксиро­ ванный таз, руки опущены до уровня по­ ясницы. Смысл упражнения заключается

в попеременной ротации "до упора" в обе стороны при неподвижном тазе. Таким образом происходит общая мобилизация поясничного отдела позвоночника.

3.Ритмическая мобилизация разгиба­ ния в положении стоя. В положении стоя руки пациента фиксируют поясницу "об­ ратным" захватом кистей (II-V пальцы обращены назад). Смысл упражнения заключается в проведении ритмического разгибания поясницы. Упражнение эф­ фективно при блокадах нижнепояснич­ ных ПДС. При одновременной фикса­ ции поясницы и крыла подвздошной кости происходит мобилизация верхне­ поясничных ПДС.

4.Ритмическая мобилизация боковых наклонов в положении стоя. Обратным захватом (см. выше) кисть пациента фиксирует поясницу на стороне накло­ на, другая рука свободно висит вдоль туловища. Смысл упражнения — повто­ рение наклонов в сторону ограничения. При надежной фиксации поясницы вместе с крылом подвздошной кости в основном мобилизация осуществляется

вверхнепоясничных сегментах.

5. Мобилизация сгибания в положении лежа на спине. Захватом за колени паци­ ент притягивает обе ноги к животу, голо­ ва и грудная клетка лежат на кушетке. На вдохе -обе ноги удерживаются в поло­ жении максимального приближения к животу, на выдохе проводится дальней­ шее сближение. Мобилизация происхо­ дит за счет ПИР разгибателей спины.

13.1. Функциональная анатомия

Разные анатомические структуры, со­ ставляющие опорную функцию нижних конечностей, объединяются кинемати­ чески в пояснично-крестцовую область, где условно можно выделить четыре биомеханических блока:

1)люмбосакральный переход;

2)крестцово-подвздошный сустав;

3)таз в целом;

4)тазобедренный сустав.

Условность подобного структурного разделения подкрепляется степенью участия каждого из этих звеньев в опор­ ной и кинематической функции ниж­ ней половины туловища, а также сте­ реотипными клиническими проявле­ ниями при патологии каждого из этих звеньев.

Исторический опыт убеждает нас в том, что врачи прошлого, не сомнева­ ясь, объединяли в один диагноз "люмбоишиалгия" патологию пояснично­ го отдела позвоночника, поясничнокрестцового сустава, частей таза и само­ го тазобедренного сустава. Лишь в пос­ леднее время, а точнее в ближайшие два

десятилетия накопились сведения, оп­ ровергнувшие эти упрощенные пред­ ставления.

Соединение позвоночника и пояса нижних конечностей происходит с по­ мощью сегмента L5-S, с соответствую­ щими суставными отростками, связка­ ми, типичными для ПДС, а также по­ перечно идущей илиолюмбальной связ­ кой поясницы между телом L5 (редко S,) и медиальной поверхностью крыла под­ вздошной кости. Позвоночник (крес­ тец) кроме крестцово-подвздошного сустава соединяется с тазом посредством других мощных связок, к которым отно­ сятся следующие:

1) крестцово-бугорная связка, начи­ нающаяся от седалищного бугра, идет вверх и прикрепляется к наружному краю крестца и копчика;

2) крестцово-остистая связка начина­ ется от седалищной кости, идет меди­ ально и прикрепляется к краю крестца.

Кости самого пояса нижних конеч­ ностей составляются посредством двух крестцово-подвздошных суставов, лоб­ кового симфиза и ряда связок.

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) образован крестцом и подвздошными

Пояснично-крестцовый переход и таз

поддержкой для внутренностей и зоной перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает огромную нагрузку.

Соединение обеих костей таза с крестцом, сочетающее в себе обеспече­ ние подвижности и прочности, приоб­ ретает форму истинного сустава (ди­ артроза), прочно укрепленного связка­ ми. В тазе человека наблюдаются все виды соединений (синартрозы, синдес­ мозы, синхондрозы, синостозы и диа­ ртрозы). Общая подвижность между костями таза невелика (4-6%).

Таз в своем естественном положении наклонен кпереди, особенно у женщин. Наклон таза зависит от вертикального положения тела и колеблется между 75° и 55° по отношению к горизонтали, тем самым обеспечивается разной степени лордоз поясничного отдела. В положе­ нии сидя плоскость таза почти горизон­ тальна — угол составляет 5-7°.

13.2. Рентгеноанатомия

На прямых рентгенограммах тазовая кость видна во всех своих основных час­ тях. Хорошо просматривается позвонок Ц,. Суставные щели на уровне пояснич- но-крестцового перехода не просматри­ ваются — они повернуты по отношению друг к другу, и их плоскости сходятся спереди. Такое положение суставов пре­ пятствует соскальзыванию всего столба позвоночника кпереди. В норме попереч­ ные отростки симметричны и не каса­ ются медиальных поверхностей. Меж­ позвонковый диск определяется в виде светлой тени между телами Lv и S, в виде эллипса. Хорошо просматривается задняя дуга Ц и Sr Подвздошно-пояс­ ничная связка, как правило, не про­ сматривается. Задняя часть crista iliaca и spina iliaca posterior и superior накладыва­ ются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости замечаются просветления от каналов сосудов, кото­ рые могут быть причиной диагностичес­ кой ошибки по выявлению несуществую­ щего остеопороза. Суставные плоскости

321

КПС накладываются друг на друга, поэ­ тому суставная щель в прямой проекции имеет сложную форму — обычно состоит из двух изогнутых полос, сближающихся

исоединяющихся вверху и внизу.

Вбоковой проекции всегда хорошо просматриваются тело Ц, просвет меж­

ду Lv и S(, соответствующий диску, от­ крытый кпереди под углом 15-35°. Вы­ сота диска в задней части примерно в два раза меньше высоты переднего отде­ ла. Ширина позвоночного канала, изме­ ряемая от заднего края тела Ly до перед­ него края дуги, составляет треть шири­

ны тела Ц. Задний край тела Lv и зад­ ний край тела S, составляют непрерыв­ ную кривую. В боковой проекции дол­ жен быть виден тазобедренный сустав и желательно совпадение обоих тазобед­ ренных суставов и гребня подвздошной кости.

Сучетом этих основных сведений по рентгеноанатомии таза, приводим опи­ сание вариантов таза. Описания приве­ дены в соответствии с представлениями H.Erdmann (1965), G.Gutmann (1965).

Прежде всего, во многом тип таза определяется состоянием поясничнокрестцового перехода. Аномалии этого отдела настолько часты, что подчас трудно отличить норму от варианта раз­ вития или даже аномалии. Erdmann и

Gutmann смещение перехода, т.е. Lv -Sp выделяют двух видов: краниальное и каудальное. Смещение перехода в кра­ ниальном направлении означает сакра­

лизацию Lv, когда переходным стано­ вится позвонок L|V. Соответственно, смещение перехода вниз означает появ­

ление дополнительного позвонка LV|, который определяет люмбализацию S,.

Рассмотрим таз с краниальным смеще­ нием перехода, т.е. крестец с шестью по­ звонками и поясницу с четырьмя. K.Lewit такой тип таза и перехода называет рас­ шатанным. В этом случае мыс таза стоит высоко между крыльями подвздошных костей (прямая проекция) и выше края КПС (боковая проекция). Диск L^-Ц, выше гребней подвздошных костей. Крестец в положении стоя принимает

почти вертикальную позицию. Пояс­ ничный лордоз слабо выражен, крестцо- во-подвздошная связка также слабо выражена, крестцово-подвздошные суста­ вы стоят почти параллельно (линия сус­ тавов прямая). Отвес от мыса оказывает­ ся кзади от оси тазобедренного сустава.

Важнейшим клиническим следствием этих особенностей является гипермо­ бильность сегмента L^-Ц, и в какой-то мере крестцово-подвздошного сустава. Плохо фиксированный переходный по­ звонок L1V плохо выполняет буферную функцию, поэтому диск этого уровня рано изнашивается, и развивается ран­ ний остеохондроз, заканчивающийся впоследствии консолидацией диска. Тем самым уровень люмбо-сакрального пе­ рехода смещается еще выше, увеличивая функциональную нагрузку по обеспече­ нию динамики на КПС и тазобедрен­ ный сустав.

Противоположный тип таза — гори­ зонтальный, который Gutmann и Lewit называют "перегруженным". Он возни­ кает при свободном позвонке S,, т.е. при укороченном крестце. В таких слу­ чаях мыс расположен глубоко, положе­ ние плоскости крестца приближается к горизонтальному. Поперечные отростки Lv и S, бывают сильно развитыми, так­ же хорошо развита и подвздошно-пояс- ничная связка. Межпозвонковый сустав L|V-LV проецируется ниже крыльев под­ вздошных костей. В положении сбоку стоя задние верхние ости возвышаются над тенью дорзальной поверхности крестца. Отвес от мыса оказывается кпереди от оси тазобедренного сустава. Все эти особенности соотношения раз­ личных деталей тазового пояса способ­ ствуют гиперлордозу поясничного отде­ ла. Это гипомобильный таз.

Расположение основной массы позво­ ночника кпереди от оси тазобедренных суставов (отвес от мыса кпереди назван­ ной оси) вызывает большие перегрузки разгибателей спины, что, в свою оче­ редь, сопровождается перераспределе­ нием координационных соотношений мышц нижних конечностей и тазового

пояса. Это вызывает перегрузки и бло­ кады суставов пояснично-крестцового перехода, а также КПС, тазобедренного

иколенного суставов.

Нормальный таз занимает среднее

положение между описанными выше типами. Плоскость крестца по отноше­ нию к горизонтали составляет 40-50°. Проекция отвеса мыса почти соответст­ вует оси тазобедренных суставов. Меж­ позвонковый диск LIV v находится на уровне гребней подвздошных костей, тело Lv имеет переходную форму, диск Ц-S, сплющен сзади и расширен спе­ реди, диск L|V-LV самый высокий. Бу­ ферная функция нормального таза до­ статочно высока.

13.3. Клинические проявления функциональной патологии

Естественно, болезненные пережива­ ния на уровне блокад суставов, в месте измененных мышц и связок не состав­ ляют какую-либо особенность в субъек­ тивных переживаниях больных. Гораздо важнее круг тех жалоб, которые являют­ ся патогномоничными в локализации патологического процесса и в установ­ лении его характера.

Следует еще раз вспомнить, что о функциональном — преходящем харак­ тере нарушений мы имеем право думать и строить лечебные схемы лишь после исключения актуального органического процесса.

Суставная боль, связанная с блокадой в сегменте Lv -Sp практически не отли­ чается от болезненности при блокадах другой локализации. Этой блокаде час­ то сопутствует фасциально-связочный триггерный пункт в районе задней верх­ ней ости подвздошной кости. Интен­ сивность спонтанной боли в этой зоне иногда может быть значительной, в ре­ зультате чего врачами может быть допу­ щена ошибка в установлении ее истин­ ной причины. Как правило, после нагруз­ ки интенсивность болей при блокадах

Пояснично-крестцовый переход и таз

пояснично-крестцового перехода умень­ шается.

Намного сложнее определить не толь­ ко характер, но и возможную причину крестцовой боли. K.Lewit эту форму боли называет "статодинамической крестцовой болью". С учетом этого следует выделить болевой синдром, связанный со статичес­ кими и динамическими нагрузками.

О динамическом характере болезнен­ ности в зоне пояснично-крестцового перехода и крестце мы имеем право го­ ворить только в тех случаях, когда опор­ ный аппарат тазовой области нормаль­ ный, однако боль после нагрузки одно­ образными движениями (сидение, сто­ яние), удержания даже небольшого гру­ за вызывает ощущение болезненного дискомфорта. Это ощущение обычно проходит после отдыха, разгрузки. При­ чина подобных жалоб почти никогда не локализована в области таза. Патогенез таких состояний многозвенен, основное звено этой цепи — функциональная недостаточность активного аппарата позвоночника, т.е. вант мачты. В осно­ ве функциональной недостаточности активных сил укрепления позвоночника лежат самые разнообразные факторы — блокады вышерасположенных ПДС. особенно в краниовертебральном перехо­ де, вялая осанка, изменение координаци­ онных отношений сгибателей и разгиба­ телей туловища (большой живот с вялой мускулатурой), гормональная перестрой­ ка (спондилопороз) и др. Функциональ­ ная недостаточность позвоночника и таза может быть также результатом перене­ сенного спондилогенного органического процесса — грыжи диска, эпидурита, ос­ таточных явлений компрессионных пора­ жений мягких тканей и пр.

Этот процесс обусловлен изменением программного типа организации движе­ ния, т.е. изменением двигательного сте­ реотипа.

Разумеется, что лечебные мероприя­ тия не должны иметь локальный харак­ тер, воздействия на пояснично-крестцо- вую зону и таз в этом случае беспер­ спективны.

323

Наоборот, боль в крестце при стати­ ческих нагрузках имеет свои отличи­ тельные качества. Прежде всего, нагруз­ ка, разминка способствуют уменьшению боли в зоне крестца и таза. Боли тако­ го характера особенно мучительны по утрам, вынуждая больных долго делать разминку, либо просить об этом окру­ жающих. Патогенез таких болей обу­ словлен процессами локального харак­ тера и связан с гипермобильностью таза при вертикальном крестце, функцио­ нальными блокадами при горизонталь­ ном (перегруженном) крестце. Следует иметь в виду, что связочно-фасциальная боль тоже имеет черты " статической" боли. Обычно появляясь к утру, она исчезает или уменьшается при растяж­ ках, сильных движениях, давлениях на болезненные пункты. Такими зонами могут быть остистые отростки, область задней верхней ости таза, крестцовый бугор, большой вертел.

Ранее нами описан механизм возник­ новения фасциальной и связочной боли. Здесь же только отметим, что сила тазо­ вых связок, особенно крестцово-бугро- вой и крестцово-остистой значительна, и они способны деформировать таз по типу скрученного, что в свою очередь поддерживает механизмы статической тазовой крестцовой боли.

Конечно, нарушение ходьбы, опор­ ной способности обеих нижних конеч­ ностей являются обязательным призна­ ком функциональной патологии этой зоны. Выражаются они в различном распределении нагрузки на стопы: на стороне боли нога менее нагружена, часто искажается распределение нагруз­ ки на отдельные участки стопы, что может формировать различные виды плоскостопия. При блокадах КПС сто­ па на одноименной стороне ротируется кнаружи. Блокады ПДС сопровождают­ ся походкой с подтаскиванием и щажением одноименной ноги.

При блокадах тазобедренного сустава больные часто предпочитают ходить, со­ гнув ногу в этом суставе и прихрамывая на нее.