6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

294

пластинки. Внутридисковое давление в положении лежа составляет 2-3,5 атм. (ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971), оно создается гидрофильными соедине­ ниями (протеинами и мукополисахаридами). Во время ротации ПДС внутридисковое давление повышается. Рессор­ ные свойства позвоночника и объем движения в ПДС определяются, в ос­ новном, высотой дисков. Самый по­ движный сегмент LIV-LV имеет самый высокий диск. Диск со смежными тела­ ми позвонков напоминает полусустав.

Качательные (шарнирные) движения в ПДС происходят вокруг диска, в осо­ бенности, вокруг студенистого ядра.

Суставные отростки определяют на­ правление движения, совершая скользя­ щие движения по отношению друг к другу. Межпозвонковые отверстия при сгибании позвоночника увеличиваются, а при разгибании уменьшаются на треть своего вертикального размера (ПопелянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела со­ провождается увеличением ширины позвоночного канала, разгибание — уменьшением. В поясшгчном ПДС осу­ ществляются следующие движения:

A.Вдоль вертикальной оси — подъем

иопускание тел позвонков благодаря эластичности диска, ротация вокруг вертикальной оси в нейтральном поло­ жении практически невозможна. При сгибании позвоночника объем ротации ПДС увеличивается за счет отхождения суставных отростков друг от друга.

Б.Вокруг фронтальной оси происхо­ дит сгибание и разгибание ПДС. При этом суставные отростки сближаются и расходятся, что имеет большое практи­ ческое значение в мануальной терапии.

B.Вокруг сагиттальной оси происхо­ дят наклоны в стороны. При этом осу­ ществляется ротация ПДС вследствие сближения суставных отростков на сто­ роне наклона и расхождение их на про­ тивоположной стороне. Это вызывает поворот тел позвонков таким образом, что их остистые отростки поворачива­ ются в противоположную сторону от направления наклона. Напомним, что

Мануальная медицина

щели суставных отростков расположены

всагиттальной плоскости по отноше­

нию друг к другу, в суставах Lv-Sr они расположены под углом и препятствуют соскальзыванию всего позвоночного столба по отношению к крестцу. Суста­ вы в поясничном отделе позвоночника,

вотличие от грудного, относятся не к плоским, а к цилиндрическим и допус­ кают движения в разных плоскостях.

Встабилизации движений пояснич­ ных ПДС важное значение имеет свя- зочно-фасциальный аппарат. Проме­ жуток между дужками и суставными от­ ростками выполнен желтой связкой, состоящей из эластических, а не коллагеновых волокон. Наибольшего разви­ тия желтая связка достигает на уровне люмбо-сакрального перехода. Роль жел­ тых, передних и задних продольных связок сводится к противодействию рас­ пирающей силе студенистого ядра. Межпозвонковые суставы каждого ПДС окружены суставными капсулами, сте­ пень эластичности которых определяет степень подвижности суставной пары. Менискоиды суставной капсулы при чрезмерной подвижности (гипермо­ бильности) суставов являются причиной часто рецидивирующих блокад ПДС. Чрезмерная подвижность ПДС в какойто мере ограничивается межпоперечны­ ми и межостистыми связками, натяну­ тыми между поперечными и остистыми отростками смежных позвонков. При­ чем, нагрузка на межостистые связки может быть значительной, особенно на уровне, где возможны надрывы и разры­ вы связок. В стабилизации поясничнокрестцового отдела участвуют пояснич- но-крестцовая, подвздошно-поясничная и подвздошно-крестцовая связки.

Впатологии их роль может быть све­ дена к участию в формировании косого и крученого типа таза.

Фаспиальные листки (поверхностный и глубокий), прикрепляясь к позвоночнику на протяжении всего поясничного отдела и выше, формируют ложе для разгибательной группы мышц. На поперечном разрезе это имеет форму треугольника.

296

проявиться формированием грыжи дис­ ка, суставными блокадами, спондилолистезом и др.

12.2. Рентгеноанатомия

На фасной проекции просматривают­ ся тела позвонков, контурирующиеся в виде прямоугольных теней. Хорошо оп­ ределяется талия тела, верхняя и ниж­ няя замыкающие пластины. На фоне тени тела определяются остистые от­ ростки, а также корни дужек овальной или почкообразной формы. Оценка фронтального диаметра позвоночного канала не представляет затруднений — это расстояние между внутренними кра­ ями контуров корней дужек. Латеральнее дужек определяются верхний и нижний суставные отростки. Тень верх­ него суставного отростка определяется на фоне латеральных отделов диска. Нижний суставной отросток определя­ ется в виде длинной тени, спускающей­ ся вниз, проецирующейся на диске на уровне корней дужек. Верхние сустав­ ные отростки определяются снаружи от шгжних. как бы насаживаются сверху; суставные щели определяются в виде сагиттальных теней на уровне тораколюмбального перехода, сегментов Ц-Ь4. На уровне L.-S, из-за косого расположе­ ния суставных отростков их щели не видны. Обнаружение одиночной щели на этом уровне или с обеих сторон сви­ детельствует об аномальном их расположенш!, существенно снижающем стати­ ческую выносливость позвоночника.

Диски в прямой проекции просматри­ ваются как прозрачные тени между кон­ турами двух тел. Как уже описано, на фоне диска хорошо просматриваются суставные отростки и суставные щели. Желтые связки в норме не просматрива­ ются, вместо них определяется просвет между верхним и нижним остистым отростком, особенно выраженный на уровне L4-Ls и L5-Sr На боковой рентге­ нограмме хорошо просматриваются тела позвонков, приближающиеся по форме к прямоугольнику с четко определяемыми

Мануальная медицина

контурами. Сзади от тела определяется плотная тень ножки дуги с верхними и нижними суставными отростками. Меж­ ду ними очерчивается окно межпозвон­ кового отверстия, по ширине этого от­ верстия можно составить впечатление о ширине позвоночного канала (расстоя­ ние от заднего края до передней поверх­ ности дуги позвонка). Суставные щели в этой проекции практически не опре­ деляются. Исключение составляют сус­ тавы L5 -Sp их суставная щель вследст­ вие косого расположения на боковой рентгенограмме иногда может просмат­ риваться.

Значительный поворот этого сустава и наложение его тени на корень дужки могут быть причиной ошибочного за­ ключения о переломе. Поперечный от­ росток плохо контурируется на фоне суставного отростка. Остистые отростки определяются как прозрачные тени на фоне затемнения, создаваемого мышца­ ми спины. При чрезмерном сближении верхушек остистых отростков при гиперлордотической позиции позвоноч­ ника может быть неоартроз между со­ прикасающимися поверхностями (син­ дром Бааструпа).

Особое значение следует придавать ширине позвоночного канала, суживаю­ щегося в каудальном направлении. Ши­ рина канала (ширина межпозвонкового отверстия) и ширина тела на уровне верхнепоясничных ПДС относятся друг к другу как 1:2, а на уровне поясничнокрестцового перехода это соотношение равно 1:3. Безусловно узким считается канал при изменении этих соотноше­ ний на верхнепоясничном уровне как 1:3, а на нижнепоясничном — 1:4.

Наиболее демонстративны эти соот­ ношения на ЯМР-томограммах. Состо­ яние ликворного столба и костных ори­ ентиров определяются максимально точно, что позволяет не только диагнос­ тировать актуальную патологию, но и оценить прогноз патологической ситуа­ ции (рис. 12.1).

В анатомическом и функциональном отношении, естественно, особое место

L5 при сильном развитии могут достиг­ нуть подвздошной кости, часто форми­ руя болезненный неоартроз. Нередко суставы сливаются с подвздошной кос­ тью с одной или с обеих сторон, форми­ руя конкресценцию или ассимиляцию. Ширина межпозвонкового отверстия на уровне L5-S, меньше, а корешок L5, как известно, самый крупный.

Наиболее часто встречаемые анома­ лии поясничного отдела:

1) узкий позвоночный канал в сагит­ тальном и фронтальном направлениях;

2)свободный позвонок L6 (люмбализация Sj) или переходный позвонок L4 (сакрализация L5);

3)ассимиляция поперечного отростка

(полная или частичная) L5 с подвздош­ ной костью;

4)расщепление дуги Ц или S,, очень редко L4 (spina bifida):

5)расщепление тел позвонков;

6)аномалия суставного тропизма L5-Sp

7)фиброзная остеодисплазия дуги L5, часто вызывающая ее перерастяжение, вследствие чего тело I* соскальзывает вперед (истинный спонлилолистез), зна­ чительно суживая позвоночный канал.

Дегенеративно-дистрофические поражения

1. Остеохондроз, возникающий при первичном поражении диска, сопровож­ дается уменьшением высоты межпо­ звонковой щели, утолщением и неров­ ностью замыкающей пластинки, уплот­ нением близлежащих отделов тела по­ звонка, краевыми горизонтальными раз­ растаниями (экзостозами), часто прини­ мающими причудливые формы. Допол­ няют описанное сдвиг смежных тел по­ звонков, легко выявляющийся при функциональных снимках с разгибани­ ем и сгибанием позвоночника. В месте формирующейся грыжи может быть скошенность заднего утла тела позвон­ ка. При выпадении диска в полость ка­ нала высота диска резко уменьшается; чем больше масса грыжи, тем больше уплощен диск. Обызвествление выпав­ шего диска — единственный прямой

рентгенологический признак грыжи диска, встречающийся редко, к тому же на поздней стадии грыжеобразования.

Развитие остеохондроза на уровне L5-Sj сопровождается уменьшением угла между ними за счет снижения высоты диска в передних отделах (закрывание угла) и формированием почти парал­ лельного стояния тел L5 и S,.

При завершении дегенеративно-дис­ трофического процесса наступает фиб­ роз и оссификация диска, в результате чего подвижность в пораженном ПДС невозможна. Возникает ортопедическая компенсация патологической ситуации.

2. Артроз межпозвонковых суставов

(спондилоартроз) развивается, как пра­ вило, как сопутствующий остеохондрозу процесс, как результат уплощения дис­ ка и возникающей нестабильности (ги­ пермобильности) пораженного ПДС. Замыкающие костные пластинки сус­ тавных поверхностей становятся неров­ ными, склерозированными, появляются краевые костные разрастания, направ­ ленные во все стороны, включая и зону межпозвонкового отверстия. Указанные изменения могут быть обнаружены на снимках в продольных и косых проек­ циях. Естественно, функциональные блокады суставов вследствие ущемления имеющихся менискоидов на рентгено­ граммах, в отличие от блокад органи­ ческого генеза, структурной перестрой­ кой не сопровождаются. На рентгено­ граммах с функциональными нагрузками в таких случаях можно увидеть не гипер­ мобильность (расшатанность) ПДС, а ог­ раничение движения. Иными словами, минимальные структурные изменения могут быть представлены выраженными функциональными изменениями. На­ оборот, выраженный спондилоартроз может сопровождаться избыточной по­ движностью ПДС.

Выявление частых артрозов аномаль­ но расположенных суставных отростков, особенно сегментов L4-L5, L5-S, представ­ ляет собой развитие компенсаторного процесса, направленного на выключение соответствующего ПДС из движения.

В таких случаях артроз значительно опе­ режает последующий остеохондроз дис­ ка. Итогом этих изменений является фиброз и оссификация диска с консо­ лидацией сегмента L5-S,.

3. Деформирующий спондилез пред­ ставляет собой следствие первичных дегенеративных изменений фиброзного кольца, возникающего под влиянием постоянно испытываемого внутридискового давления со стороны пульпозного ядра. Усиление нагрузки на края тел позвонков принимает на себя в первую очередь передняя продольная связка, которая реагирует фибропластическим процессом с последующей кальцина­ цией. Спондилез приводит к стабилиза­ ции смежных ПДС, выключая их из движения. Экзостозы, формирующиеся в вертикальном (продольном) направле­ нии, создают дополнительную опору для пораженного ПДС.

Спондилез задней продольной связки встречается реже не потому, что она испытывает меньшую нагрузку при перемещениях диска, а в силу ее анато­ мической особенности. Задняя продоль­ ная связка плотно сращена с диском, а не с телом, в отличие от передней, по­ этому перемещение диска и разрыв связки являются процессами параллель­ ными. Фиброз связки, возникающий после разрыва фиброзного кольца, в последующем сопровождается также кальцинацией, приводя к консолидации диска. Экзостозами в вертикальном на­ правлении этот процесс не сопровожда­ ется. Следует отметить, что спондилез не всегда является реакцией на пере­ грузки отдельных сегментов.

Генерализованный спондилез перед­ ней продольной связки, возникающий при статической неполноценности вследствие гормональной перестройки генетических или других факторов, на­ зывается болезнью Форестье.

4. Дегенеративно-дистрофические из­ менения тел позвонков (гормональная спондилопатия, асептические некрозы, гемангиомы, новообразования и др.) име­ ют четкие клинико-рентгенологические

симптомы, которые подробно освещены

вспециальных руководствах.

Подводя итог этому разделу, следует

подчеркнуть следующие положения, важные с точки зрения мануальной те­ рапии. Это:

1) Рентгенография прежде всего необ­ ходима для уточнения характера функ­ циональной патологии позвоночника, а не констатации факта дегенеративнодистрофического его поражения.

2)Установление блокады ПДС и ги­ пермобильности (нестабильности) от­ дельных ПДС, что лучше всего удается при функциональной рентгенографии позвоночника.

3)Установление противопоказаний к манипуляционной технике: узкий по­ звоночный канал, истинный спондилолистез, нестабильность диска, новообра­ зования, воспалительные поражения позвоночника и др.

12.3. Клинические проявления функциональной патологии

Жалобы больных

1. Боль. При всей универсальности этой жалобы при патологии позвоноч­ ника вообще, боль в поясничном отде­ ле позвоночника имеет некоторые осо­ бенности. Поскольку на этом уровне часты компрессионные корешковые бо­ левые синдромы, приходится в анамнезе детализировать особенности возникно­ вения, нарастания, интенсивности и ирритации боли. Как функциональная, так и органическая патология позвоноч­ ника в дебюте клинических проявлений характеризуется локальной болью, до­ статочно точно соответствующей источ­ нику происхождения. Так при блокадах отдельных ПДС больные могут описать внезапный характер появления (вступи­ ло в спину справа внизу), скованность при движениях ("оцепенение"), умень­ шение интенсивности болей после не­ скольких движений ("разработался'') и ощущение локальной остаточной боли,

300

долго сопровождающей пациента своей "нудностью". Часто пациенты могут четко указать на уменьшение или пол­ ное исчезновение боли после какоголибо движения — "что-то щелкнуло, и поясницу отпустило". Эти жалобы ти­ пичны при функциональных блокадах ПДС среднепоясничного отдела. Функ­ циональные блокады пояснично-крест- цового перехода сопровождаются как местной, так и иррадиируюшей болью в таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пра­ вило, при функциональных блокадах поясничных ПДС боль не проецирует­ ся в нижние конечности. Блокирование крестцово-подвздошного сустава всегда сопровождается иррадиацией боли по ноге.

Часто возникающие внезапные при­ ступы люмбаго и спонтанное их разре­ шение являются симптомами гипермо­ бильности ПДС.

Истинная корешковая боль при дис- ко-радикулярном конфликте, как пра­ вило, локальной болью не сопровожда­ ется: типична отраженная боль по зоне соответствующего невротома. Так, при компрессии корешка Ц боль прострели­ вает в I палец стопы, испытывается на передней поверхности голени и практи­ чески отсутствует боль в пояснице. Уси­ ление болей отмечается при движениях, чихании, кашле, т.е. при увеличении выраженности компрессии корешка. Компрессионная радикулопатия S, со­ провождается ограниченной болью вдоль задней поверхности нижней ко­ нечности с иррадиацией в наружную лодыжку, наружный край стопы. Часто при этой форме компрессии испытыва­ ется локальная боль в пояснично-крест- цовой зоне на стороне поражения.

Очевидно, что компрессионная кореш­ ковая патология сопровождается невроло­ гической объективной симптоматикой, включающей сегментарные двигательные расстройства (гипотрофия соответствую­ щих мышц в миотоме, снижение силы, рефлекторные расстройства), а также на­ рушение чувствительности в зоне соот­ ветствующего дерматома.

Мануальная медицина

Сложнее обстоит дело на начальных этапах компрессионной патологии ко­ решков при формирующейся грыже (протрузии диска). При этом характер­ но болезненное сгибание позвоночника без существенного ограничения объема. Но пациент при сгибании и разгибании испытывает боль в пояснице при опре­ деленном угле наклона, сопровождаю­ щимся отклонением туловища в сторо­ ну боли. Создается впечатление, что сгибание и разгибание происходит не по прямой, а по болезненной дуге, вер­ шина которой отклонена в сторону боли. Этот симптом протрузии диска J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" — "болезненная дуга".

Часто боль сопровождается вегетатив­ ными нарушениями, проявляющимися ощущением похолодания конечностей, чаще на стороне боли, потоотделением, локальными отеками тканей (претибиальный отек Бредфорда-Спурлинга). В ряде случаев могут возникнуть серьез­ ные диагностические трудности в отгра­ ничении от облитерирующего эндартериита, имеющего много сходных вегета­ тивных симптомов.

Боль в позвоночнике при сужении канала, сопровождающемся венозным стазом в дуральном мешке, может напо­ минать боль при функциональной пато­ логии позвоночника. Она интенсивна, усиливается по утрам, особенно после тепловых процедур (баня), уменьшается в вертикальном положении и при дви­ жениях. В диагностике истинной при­ чины боли могут быть полезны другие симптомы венозной неполноценности (варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные "пятна" на коже поясницы, положительный эффект от применения венотоников и др.).

Боль при истинном спондилолистезе, как правило, двухсторонняя, интенсив­ ная, иррадиирующая в промежность. Усиление боли отмечается в вертикаль­ ном положении, при увеличении на­ грузки на позвоночник, к концу дня.

Боль при перемежающейся хромоте спинного мозга и конского хвоста в силу

Поясничный отдел позвоночника

хвоста. Боль при органической патоло­ гии, в отличие от функциональной, при нагрузках нарастает, что, естественно, вынуждает пациентов значительно огра­ ничить двигательную активность.

12.4. Диагностика

Общие приемы

Исследование осанки как универсаль­ ной характеристики прямохождения по­ зволяет получить сведения о патологии частей, ее формирующих.

Осмотр пациента начинается в тот момент, когда он вошел в кабинет вра­ ча. Обращается внимание на его движе­ ния, раздевание, сидение, вставание и пр. При осмотре важно установить откло­ нение каждого участка органов движения: форма и состояние свода стопы, состоя­ ние голеней, бедер, коленного сустава, ягодичной области, положение таза и его костей, крестцового треугольника.

Отклонение частей тела от вертикаль­ ной оси полезно определять с помощью отвеса, к которому пациент стоит спи­ ной. Это исследование требует терпе­ ния. Однократная фиксация отклонения оси от отвеса может быть ошибочной, так как многие пациенты имеют обык­ новение переминаться с ноги на ногу. Данное исследование дополняется про­ бой с двумя весами, позволяющими фиксировать асимметрию распределе­ ния веса. Для взрослых лиц диагности­ чески значимой является разница в 5 кг после двух-трехминутного стояния (при исследовании пациенту настойчиво на­ поминают о необходимости равномер­ ного распределения тяжести тела на обе площадки весов).

На поясничном уровне всегда визуаль­ но отчетливо регистрируются его дефор­ мации. Важным является установление функции как всего поясничного отдела, так и его отдельных частей. В норме при наклоне вперед, который производится при перегрузке сегмента L4-L5, пояснич­ ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом. Разгибание сопровождается перегрузкой сегмента L5-S, и углублением лордоза.

303

Сохранение лордоза при сгибании по­ звоночника является симптомом орга­ нической патологии, чаще эпидурита в условиях сужения позвоночного канала. Болезненное разгибание и ограничение может быть обусловлено блокадами сус­ тавов ПДС и укорочением мышц живо­ та, в особенности передних.

Боковые движения (наклоны) должны производиться пациентом симметрично. Выявление сколиоза в положении стоя в спокойном состоянии не всегда явля­ ется симптомом поражения самого по­ звоночника. Укорочение ноги на какойлибо стороне сопровождается опускани­ ем таза с этой стороны и, естественно, появлением компенсаторного сколиоза, направленного в эту сторону. Такой сколиоз никогда грубым не бывает, всегда исчезает в положении лежа, а также при подкладывании под пятку укороченной ноги дополнительной опо­ ры — "удлинении". Дискогенные ско­ лиозы бывают грубее, при "удлинении" конечности не исчезают.

Оценить объем наклонов удобно с помощью измерения прохождения вер­ тикали, проведенной от подмышечной впадины. В норме вертикаль от проти­ воположной подмышечной впадины проходит по середине ягодицы, при ги­ пермобильности же ее проекция пере­ ходит эту границу.

Наклоны в сторону сопровождаются содружественным поворотом таза — феномен ротаторной синкинезии. В сво­ ей сути он является аналогом поворота позвоночника при наклоне. Поворот таза в сторону начинает определяться при достижении наклона до грудо-пояснич- ного перехода, при возврате в нейтраль­ ное положение должен совершаться об­ ратный поворот таза. Так при наклоне вправо таз ротируется по часовой стрел­ ке, если влево, то против нее. Отсутствие поворотов является свидетельством бло­ кады или пояснично-крестцового перехо­ да, или крестцово-подвздошного сустава. Этот тест является общим скрининг-тес­ том на выявление возможных блокад ключевых зон поясницы и крестца.