6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

284

Рис. 11.22. Комбинированная мобилиза­ ция ребер и грудных ПДС.

положение лежа на спине. В таком по­ ложении пациента нужно укладывать на невысокий валик, повторений дыхатель­ ных упражнений 4-5.

Комбинированная мобилизация ребер и грудного отдела позвоночника. Этот тех­ нический прием под названием "Моби­ лизация грудной клетки в положении лежа на боку" нами уже описан (см. рис. 11.11). Для усиления воздействия на ребра полезно подложить под грудную клетку валик, как это указано в предыду­ щем техническом приеме (рис. 11.22).

Мобилизация реберно-грудинных и позвоночно-реберных суставов (рис. 11.23).

Положение пациента лежа на спине. Врач, стоя сбоку, кладет ладонь плашмя на грудину, пальцы обращены к голове. Смысл мобилизации заключается в фор­ мировании преднапряжения и последу­ ющем его ритмическом увеличении в вентральном направлении. Ритмическое

Мануальная медицина

Рис. 11.23. Мобилизация реберно-грудин­ ных и позвоночно-реберных суставов.

давление на грудину оказывает воздей­ ствие, прежде всего, на передние концы ребер и соединения их с грудиной. В то же время оказывается довольно сильное влияние на реберно-позвоночные суста­ вы. Это влияние особенно значимо при упругой грудной клетке.

Специальная техника

Позиционная мобилизация среднегрудных ребер по Kubis. Лечебный прием соответствует диагностическому. Смысл производимой мобилизации заключает­ ся в проведении разгибания грудной клетки при одновременном давлении на ребро.

Техника. Возможно положение паци­ ента сидя или лежа. В положении сидя (рис. 11.24) рука больного согнута в лок­ те, на стороне блокады поднимается до максимума, прижимая лопатку к груд­ ной клетке. Врач, стоя сзади, свободной

Грудной отдел позвоночника и грудная клетка

рукой вызывает преднапряжение блоки­ рованного ребра, размещая кончики II-V пальцев на его дуге. Напомним, что в таком положении поднятой руки воз­ можна пальпация ребра через лопатку, что позволяет оказать давление на реб­ ро, вызывая преднапряжение. В даль­ нейшем, во время медленного вдоха, активирующего сгибатели туловища, удерживается разгибание руки и давле­ ние на ребро. В следующую фазу во вре­ мя глубокого и быстрого выдоха, акти­ вирующего разгибатели спины, не­ сколько увеличивается разгибание под­ нятой руки и давление на блокирован­ ное ребро. Повторений 4-5.

В положении лежа на боку, в принци­ пе, воспроизводится описанный тех­ нический прием. Пациент укладывается на свободный бок, врач, стоя сбоку и спе­ реди (рис. 11.25), производит разгибание руки и давление на блокированное плечо.

Мобилизация реберно-позвоночного сустава возможна также давлением на отдельное ребро лучевым краем кисти врача в положении пациента лежа на животе (рис. 11.26).

285

Рис. 11.24. Мобилизация ребра в поло­ жении сидя.

(правой) подкладывает под блокирован­ ное ребро. Важно положение манипули­ рующей кисти. Thenar укладывается по ходу ребра (на его угол), причем пальцы должны быть обращены в сторону позво­ ночника (рис. 11.28). Следующее движе­ ние — фиксация грудной клетки для со­ здания преднапряжения в блокированном сегменте. Для этого руки пациента укла­ дываются крест-накрест на груди, слегка поворачивается грудная клетка, врач сво­ им корпусом через перекрещенные руки оказывает короткий толчок на грудную клетку по направлению к подложенной манипулирующей руке (рис. 11.29).

Наиболее сложна манипуляция на вто­ ром ребре. Она должна быть включена в схему лечения плече-лопаточного периартроза, всегда сопровождающегося бло­ кадой II ребра, ключично-акромиально- го сустава и миогенным триггерным пунктом подлопаточной мышцы.

На ребрах ниже III эта манипуляция не удается из-за невозможности созда­ ния надежного преднапряжения.

Опасность приема заключается в воз­ можности перелома ребра в месте при­ ложения манипуляционного толчка.

Толчковая мобилизация нижних ребер

(рис. 11.30). Положение пациента лежа на животе. Врач, стоя сбоку с головно­ го конца, обеими руками с помощью больших пальцев создает преднапряжение блокированного ребра давлением в каудальном направлении. Во время вы­ доха обе руки оказывают толчок по на­ правлению к крестцу.

Толчковая мобилизация с симметрич­ ным давлением. Похожий технический прием мы описывали в разделе специ­ альных приемов при мобилизации груд­ ных ПДС. Основное отличие описыва­ емого приема при их внешней схожес­ ти состоит в том, что манипулирующие руки располагаются на ребрах, а не на поперечных отростках ПДС.

Смысл манипуляции заключается в толчковом давлении на симметричные блокированные ребра (что встречается не редко) в дорзо-вентральном направ­ лении.

Техника. Пациент лежит на животе. Врач, стоя сбоку, располагает ребро кисти на ребрах по их ходу, размещая манипулирующие кисти крест-накрест. Преднапряжение создается давлением

Рис. 11.30. Толчковая мобилизация ниж­ них ребер.

Толчковая мобилизация I ребра (рис.

11.31). Относится к разряду простых технических приемов. Положение паци­ ента сидя на кушетке. Врач стоит сзади, фиксируя корпус пациента своим туло­ вищем. Манипулирующая рука распола­ гается на надплечье пациента, как мож­ но ближе к позвоночнику, что соответ­ ствует шейно-плечевому углу, т.е. голов­ ке I ребра. Другая рука удерживает шею и голову пациента. Преднапряжение со­ здается давлением манипулирующей руки в направлении вниз и к средней линии.

Мягкая мобилизация может быть про­ ведена ритмическим давлением в ука­ занном направлении (8-10 движений), одно из ритмических движений может быть превращено в толчок.

Альтернативой манипуляции в поло­ жении сидя является манипуляция в положении лежа на животе. В строгом

смысле это не является нацеленным приемом только на первое ребро. При выполнении манипуляции происходит одновременное воздействие и на церви- ко-торакальный переход.

Врач стоит сбоку от больного на про­ тивоположной стороне. Голова пациен­ та поворачивается в сторону блокиро­ ванного ребра. Манипулирующая рука располагается ребром ладони на уровне головки I ребра, пальцы располагаются на шее сбоку.

Другая рука врача корнем кисти фик­ сирует нижнешейные сегменты, обере­ гая от манипуляционного толчка. Пред­ напряжение создается давлением в дор- зо-вентральном и кранио-каудальном направлениях, манипуляционный тол­ чок совершается в этом же направле­ нии. Смысл манипуляции заключается в одновременном воздействии на сустав I ребра с позвоночником и сустав C7-Th| на стороне манипуляции.

Толчковая мобилизация нижних ребер

(рис. 11.32). Положение пациента лежа на животе. Врач, стоя у изголовья паци­ ента, оказывает давление на ребра в каудальном направлении с помощью большого пальца манипулирующей руки. Преднапряжение и манипуляция совершаются в указанном направлении.

11.8. Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер

Значение этих упражнений трудно переоценить в поддержании не только лечебного эффекта по мобилизации ПДС, но, главным образом, в обеспече­ нии полноценной функциональной дея­ тельности аппарата внешнего дыхания — аппарата вентиляции. Поэтому, упраж­ нения для самостоятельного примене­ ния оказывают комбинированное воз­ действие на грудную клетку.

Рис. 11.33. Самостоятельная мобилиза­ ция грудной клетки сидя.

Рис. 11.34. Самостоятельная мобилиза­ ция I ребра.

Самостоятельная мобилизация грудной клетки в вентральном провисании. Паци­ ент стоит на четвереньках, упираясь на локти и колени. Голова разогнута, по­ звоночник прогибается в грудном и пояс­ ничном отделах. При вдохе лордоз несколь­ ко выпрямляется, на выдохе происходит

углубление лордоза. Для усиления разгибательной активности мускулатуры спины рекомендуется энергичный вы­ дох. Повторений 5-6.

Самостоятельная мобилизация грудной клетки в положении сидя (рис. 11.33).

Прием является альтернативой описан­ ному выше, но лечебное влияние на от­ дельный ПДС оказывается более точно.

Пациент сидит, упираясь лбом на перекрещенные руки, которые устанав­ ливаются на стене. Высота подъема рук регулируется расстоянием между стеной и сидящим пациентом. Чем дальше па­ циент от стены, тем больше прогиб по­ звоночника. Упражнение совершается аналогично описанному выше, повторе­ ний 5-6. Показателем глубины выдоха является ощущение напряжения в бло­ кированном сегменте. Пациент должен быть ориентирован на достижение это­ го ощущения.

Самостоятельная мобилизация ребер на боку. Положение пациента лежа на боку с подложенным валиком. От пас­ сивного разворота туловище удержива­ ется согнутой нижней ногой, верхняя рука перекинута через голову.

Смысл упражнения заключается в позиционной мобилизации ребер и одновременной постизометрической ре­ лаксации межреберной мускулатуры во время чередования вдохов и выдохов средней глубины. Повторений 5-6.

Самостоятельная мобилизация I ребра

(рис. 11.34). Положение пациента сидя, ладонь на стороне манипуляции на вис­ ке, обращенном в сторону активной руки, Преднапряжение создается взаимным давлением виска и руки друг на друга. Мобилизация заключается в ритмическом противодавлении виска и кисти.

Смысл упражнения — ритмическая ак­ тивация передней лестничной мышцы, прикрепляющейся к I ребру и шейным ПДС С3-С5. Тем самым обеспечивается ритмическое движение блокированного I ребра.

Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении лежа на боку (рис. 11.35). Исходное положение

292

лежа на спине, нога на стороне мобили­ зации сгибается в коленном суставе и ротируется в противоположную сторо­ ну, на колено оказывается давление ру­ кой. Голова и взор поворачиваются в противоположную от колена сторону. Смысл упражнения заключается в ритми­ ческом взаимном противодавлении руки и согнутого колена. В результате ритми­ ческой активации подвздошно-пояснич- ной мышцы происходит ритмическая мо­ билизация торако-люмбального отдела, к ПДС которого прикрепляются краниаль­ ные отделы поясничной мышцы.

Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении стоя.

Пациент стоит, ноги на ширину плеч, ру­ ки опущены и отведены в стороны, кис­ ти на уровне торако-люмбального пере­ хода. Смысл упражнения заключается в энергичной самостоятельной ротации,

Мануальная медицина

совершаемой последовательно в одну и другую стороны. Повторений 10-12 в каждую сторону.

Самостоятельная комбинированная мо­ билизация цервико-торакального перехо­ да и I-II ребер (рис. 11.36). Пациент си­ дит, руки отведены в стороны и вытяну­ ты. Ладонь одной руки повернута квер­ ху, другой — книзу. Голова повернута в сторону обращенной кверху ладони. Смысл упражнения заключается в по­ очередном повороте головы в проти­ воположную сторону, во время смены положения головы положение ладоней меняется на противоположное.

Повторений в каждую сторону 6-8. Смысл упражнения — поочередная ак­ тивация ротаторов шеи, передних и средних лестничных мышц, прикрепля­ ющихся к I и II ребрам, а также под­ ключичных и дельтовидных мышц.

12.1. Функциональная анатомия

Эволюция позвоночника шла по пути дифференцировки его отделов в связи с переходом к наземному образу жизни и передвижением тела по земле с помо­ щью конечностей. С развитием задних конечностей у четвероногих произошло соединение тазового пояса с осевым скелетом, с двумя и более позвонками, которые срослись в одну крестцовую кость. Это привело к укреплению по­ звоночника и выделению поясничного и крестцового отделов.

Крестец слагается из разного количе­ ства сращенных между собой позвон­ ков, у человека крестец достигает наи­ высшего развития и состоит обычно из 5 позвонков или даже 6 (при сакрализа­ ции). Опорная часть у поясничных по­ звонков достигает наибольших разме­ ров. В связи с окончанием спинного мозга на уровне II поясничного позвон­ ка нижние поясничные и крестцовые позвонки имеют постепенно суживаю­ щиеся позвонковые отверстия, исчезаю­ щие у копчика. Если в норме на уровне Lj-Ln ширина тела позвонка и позво­ ночного канала относятся друг к другу

как 2:1, то на уровне Ly-S, это соотноше­ ние составляет 3:1. Абсолютно суженным считается канал при соотношении 5:1. В поясничном отделе поперечные и ос­ тистый отростки, к которым прикрепля­ ются мышцы и связки, более выражены, чем в других отделах. На крестце в связи с исчезновением хвостовой мускулатуры эти отростки уменьшаются и образуют на слившемся крестце небольшие греб­ ни, исчезают суставные отростки. Места слияния определяются парными крестцо­ выми отверстиями. Кнаружи от крестцо­ вых отверстий находятся образовавшие­ ся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер боковые части, на ла­ теральных сторонах их находятся сус­ тавные поверхности для формирования крестцово-подвздошного сустава.

Блокада этого сустава является частой причиной люмбоишиалгического син­ дрома.

Опишем наиболее важные в функци­ ональном отношении детали строения поясничного отдела позвоночника.

Студенистое (пульпозное) ядро пред­ ставляет собой эллипсоидное бессосу­ дистое образование эластической консис­ тенции. Тургор диска равномерно переда­ ется на фиброзное кольцо и гиалиновые