3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_
.pdfкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Поверхностная фасция нахо-
дится на всей площади поднижнечелюстного треугольника с латеральными отделами подкожной мышцы шеи (m. plamysma). Хорошо выражена вторая фасция, которая здесь расщепляется на два листка и образует капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Надо помнить, что эта капсула обра-
зует замкнутую полость со слоем рыхлой жировой клетчатки и принимает участие в укреплении подъязычного фасциального узла шеи. Слабыми участ-
ками этой капсулы являются два отростка подчелюстной железы: задний от-
росток, уходящий под край нижней челюсти до места прикрепления внут-
ренней крыловидной мышцы; передний отросток сопровождает выводной проток железы, который обычно имеет длину в среднем от 4,5 до 5,5 см про-
ходит в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышца-
ми, достигая уздечки языка. Здесь он открывается на особом сосочке − слюн-
ном подъязычном мясце (caruncula sublingualis salivalis).
В фасциальном мешке поднижнечелюстной железы, наряду с вышеука-
занными образованиями, находятся ее сосудистые, нервные ветви и подниж-
нечелюстные лимфатические узлы (рис. 2.7).
По наружной поверхности поднжнечелюстного треугольника проходят лицевая артерия и вена (a. et v. facialis), огибающие слюнную железу. Неред-
ко они могут образовывать сосудистую бороздку по ее наружному краю.
Вышеуказанные сосуды, пересекают нижнюю челюсть вблизи переднего края жевательной мышцы и проникают в область лица.
В нижнем отделе поднижнечелюстного треугольника, пересекая наруж-
ную поверхность подъязычно-язычной мышцы, сзади наперед проходит дви-
гательная ветвь языко-подъязычного нерва (n.hypoglossus) в сопровождении с язычной веной (v. lingualis).
131
Рис.2.7. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи:
А – вид справа (показаны глубокие сосуды); Б – вид слева – фасциальная капсула поднижнечелюстной железы вскрыта, железа оттянута вверх;
1 – челюстно-подъязычная мышца; 2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 – язычная артерия; 4 – грудино-подъязычная мышца; 5 – лопаточно-подъязычная мышца; 6 – гортанный нерв; 7 – мышцы гортани; 8 – верхняя щитовидная артерия; 9 – верхняя щитовидная вена; 10 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 – блуждающий нерв; 12 – щитоподъязычная мембрана; 13 – общая сонная артерия; 14 – язычная вена; 15 – язычный нерв; 16,17 – околоушная железа и ее капсула; 18 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 19 – подъязычно-язычная мышца; 20 – поднижнечелюстная железа; 21 – лицевые артерия и вена; 22 – подъязычный нерв.
Треугольник Н.И. Пирогова ограничен: сверху − подъязычным нервом
(n. hypoglossus); снизу − промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы
(m. digastricus); спереди − задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m.
132
miylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), прилегающая к среднему сжимателю глотки (см. рис. 2.8).
Для того чтобы обнаружить язычную артерию необходимо расслоить подъязычно - язычную мышцу, так как поверх неѐ обычно находится одно-
имѐнная вена. Во время операции можно допустить ошибку, перевязав вме-
сто артериального сосуда венозный. Треугольник Пирогова лучше выявляет-
ся, когда голова откинута кзади, повѐрнута в противоположную сторону и подчелюстная железа оттянута кверху.
Практическое значение этого треугольника заключается в предваритель-
ной перевязке язычной артерии при операциях на языке (резекции, удаление опухоли, ампутация языка и др.). Надо помнить, что односторонняя перевяз-
ка язычной артерии может не дать положительного эффекта, так как между правой и левой язычными артериями существуют многочисленные анастомо-
зы, а также в кровоснабжении языка участвуют и другие сосуды.
Для более успешного нахождения язычной артерии необходимо ориен-
тироваться на сосудистый треугольник, который образован: сверху − n. hypoglossus; снаружи − внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); снизу − лицевая вена (v. facialis). Внешний вид этого треугольника можно определить на рис. 2.9.
Видно, что глубже указанных вен, находятся стволы наружной сонной и язычной артерии. Последнюю обычно перевязывают в начальном отделе у места отхождения еѐ от наружной сонной артерии, которая располагается на уровне большого рожка подъязычной кости или несколько выше этого уров-
ня. Подъязычный нерв (с язычной веной) всегда находится сверху от перевя-
зываемой язычной артерии, что является важным ориентиром во время опе-
рации.
133
Рис 2.8. Глубокие слои подчелюстного треугольника и границы треугольника Пирогова:
1 – m. masseter; 2 – v. submentalis; 3 – a. maxillaris externa; 4 – n. hypoglossus; 5 – m. stylohyoideus; 6 – заднее брюшко m. digastricus; 7
– n. hypoglossus; 8 - v. facialas communis; 9 – длинные мышцы гортани; 10 – os hyoideum; 11 – v. lingualis; 12 – сухожилия m. digastricus; 13, 14 – m. mylohyoideus; 15 – переднее брюшко m. digastricus; 16 – n. mylohyoideus.
Рис. 2.9. Топография сосудистого треугольника для нахождения язычной артерии:
1– n. hypoglossus; 2 – a. lingualis; 3 – v. facialis; 4 – v. jugularis interna; 5 – thyreoidea superior.
134
Подподъязычная область (regio infrahyoidea).
Границами этой области является: сверху − горизонтальная линия, про-
ведѐнная на уровне тела подъязычной кости; снизу − вырезка грудины; по бокам − передние края грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Подподъя-
зычная область условно подразделяется на медиальный отдел, где находится внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы); латеральный отдел− соответствует сонному тре-
угольнику шеи. Целесообразно начинать рассматривать эту область с по-
слойной топографии сонного треугольника.
Напомним ещѐ раз, что границами сонного треугольника являются: ла-
терально − передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; меди-
ально − верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; сверху − заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная и легко берѐтся в складку. Подкожная клетчат-
ка выражена умеренно. Поверхностная фасция шеи несколько утолщена и расщепляется на два листка, образуя влагалище для подкожной мышцы шеи.
Глубже находится тонкий слой рыхлой клетчатки, ограниченный париеталь-
ным листком внутришейной фасцией (IV фасция шеи). Здесь она формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка сонного треугольника.
Элементы этого пучка имеют некоторые особенности. Внутренняя яремная вена обычно лежит более поверхностно и на уровне верхнего края щитовидного хряща где в неѐ впадает лицевая вена. Имеются притоки от язычной, верхней щитовидной и верхней гортанной вен. Надо помнить, что последние лишены клапанов и очень близки к верхней полой вене, что может привести к воздушной эмболии. Артериальная сеть сонного треугольника находится глубже и во время операций необходимо первоначально легиро-
вать венозные сосуды.
Общая сонная артерия в пределах сонного треугольника располагается по биссектрисе угла, образованного передним краем грудинно-ключично-
135
сосцевидной мышцы и наружным краем верхнего брюшка лопаточно-
подъязычной мышцы (рис. 2.10).
Рис 2.10. Топография сосудисто-нервного пучка сонного треугольника:
Впереди общей сонной артерии обычно проходит четвѐртый элемент сосудисто-нервного пучка сонного треугольника − нисходящая ветвь подъя-
зычного нерва (r. descendens n. hypoglossi). В нижнем углу треугольника к отмеченной нервной ветви присоединяется верхний корешок шейной петли
(radix superior ansa cervicalis), образованный ветвями II и III шейных спинно-
мозговых нервов. В результате формируется петля подъязычного нерва (ansa
136
nervi hypoglossi), принимающих участие в иннервации мышц подъязычной кости (щитоподъязычной, лопаточно-подъязычной, грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидной). Это отражено на рисунке 2.11.
Рис. 2.11. Топография сосудов и нервов шеи по В.Н. Шевкуненко:
1 – наружная сонная артерия; 2 – лицевой нерв; 3 – внутренняя яремная вена; 4
– шиловидно-подъязычная мышца; 5 – подъязычный нерв; 6 – малый затылочный нерв; 7 – шейный спинномозговой нерв ІІ; 8 – добавочный нерв; 9 – внутренняя сонная артерия; 10 – спинномозговой нерв ІІІ; 11 – анастомоз добавочного нерва со спинномозговым; 12 – добавочный нерв к грудино-ключично- сосцевидной мышце; 13, 15 – спинномозговой нерв ІV; 14 – восходящая артерия шеи; 16 – блуждающий нерв; 17, 19 – плечевое сплетение; 20 – щитошейный ствол; 21 – поверхностная артерия шеи; 22 – поперечная артерия шеи; 23 – диафрагмальный нерв; 24 – нисходящая грудная артерия; 25 – передний грудной нерв; 26 –подключичная вена; 27 – ключица; 28 – 1-е ребро; 29 – плечеголовная вена; 30 – нижняя щитовидная вена; 31 – грудной лимфатический проток; 32 – подключичная артерия; 33 – общая сонная артерия; 34 – нисходящая ветвь подъязычного нерва; 35 – восходящая артерия шеи; 36 – нижняя щитовидная артерия; 37 – нижний щитовидный нерв; 38 – щитовидная железа; 39 – грудино-щитовидная мышца; 40, 41 – верхняя щитовидная артерия; 42 – верхний гортанный нерв; 43 – подъязычный нерв; 44 – язычная артерия; 45 – языч- но-подъязычная артерия; 46 – челюстно-подъязычная мышца; 47 – двубрюшная мышца; 48 – лицевая артерия.
137
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия
(a.corotis communis) делится на наружную сонную (a.carotis externa) и внут-
реннюю сонную (a.carotis interna). Причем, наружная располагается поверх-
ностно и медиально, а внутренняя − глубоко и латерально. С практической точки зрения важны отличительные особенности наружной и внутренней сонных артерий, а именно:
- наружная сонная артерия в области сонного треугольника всегда отдает ряд основных артерий (верхнюю щитовидную, лицевую, язычную и затылоч-
ную);
-наружная сонная артерия всегда расположена медиально и кпереди от внутренней сонной артерии;
-наружная сонная артерия на расстоянии, в среднем 1,5 – 2,2 см от места ее отхождения от общей сонной артерии поперечно пересекается шейной петлей подъязычного нерва:
-во время сосудистых операций в области шеи обязательно проводится проверка пульсации на поверхностной височной (в области виска) или на ли-
цевой артерии (у края жевательной мышцы); которые являются ветвями на-
ружной сонной артерии;
- внутренняя сонная артерия никогда не отдает ветвей в приделах сонного треугольника (перевязке не подлежит):
Важным моментом в топографии сосудисто-нервного пучка сонного тре-
угольника является расположение ствола блуждающего нерва (n.vagus) меж-
ду стенками общей сонной артерии и внутренней яремной вены. В верхнем углу треугольника он отдаѐт верхний гортанный нерв (n.laringeus superior),
который вместе с одноимѐнной артерией разветвляются в слизистой оболоч-
ки гортани. Нижняя ветвь этого нерва обычно у нижнего угла сонного тре-
угольника соединяется с возвратной ветвью ствола блуждающего нерва, об-
разуя депрессорный нерв (Циона-Гофера). Здесь же блуждающий нерв обра-
зует связи с ветвями симпатического шейного ствола и участвует в образова-
нии сердечных нервных сплетений.
138
Следует отметить, что в области бифуркации общей сонной артерии на-
ходится синокаротидная рефлексогенная зона, состоящая из сонного клубка
(glomys caroticum), бухты начального отдела внутренней сонной артерии
(sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. Этот комплекс обладает гемо-, химо- и вазорецептурными функциями, а также регулирует кровяное давление. Глубже описанного сосудисто-нервного пучка распола-
гаются слой жировой клетчатки латерального треугольника шеи и пятая фас-
ция шеи.
2.5.Грудинно-ключично-сосцевидная область.
(regio sterno-cleido-mastoidea)
Область парная соответствует положению грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы, достигая вверху сосцевидного отростка височной кос-
ти, а внизу − ключицы и вырезки грудины. Эта область находится между ме-
диальным и латеральным треугольниками шеи, образуя для них переднюю и заднюю границы. Они являются важнейшими ориентирами для выполнения хирургических доступов к органам сосудисто-нервным образованиям, на них, а также провидения щадящих диагностических манипуляций.
Кожа области тонкая, подвижная, легко собирается в складки и смеща-
ется при поворотах головы. Вблизи сосцевидного отростка кожа утолщается и менее подвижна. Подкожная жировая выражена умеренно, несколько уп-
лотнена в верхних отделах области и пронизана соединительнотканными перемычками, которые связывают глубокие слои кожи с поверхностной фас-
ции шеи. Под этой фасцией располагаются поверхностные вены, нервы и лимфатические узлы, включая наружную яремную вену (v. jugularis externa),
образованная от слияния лицевой и позадиушной вен. Затем она пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и достигает надключичной ямки.
Здесь наружная яремная вена уходит в глубину, проходит вторую и третью фасции шеи и впадает во внутреннюю яремную вену, реже − в подключич-
ную вену или яремный венозный угол. Перед впадением в наружную ярем-
ную вену входит передняя яремная вена (v.jugularis anterior).
139
На середине заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
(или на 1,0 – 1,5 см выше) разветвляется шейное сплетение: вверху отходит малый затылочный нерв (n.occipitalis minor); пересекая верхнюю часть мыш-
цы − большой ушной нерв (n. auricularis magnus); поперек этой мышцы − по-
перечный нерв шеи (n.transversus colli) внизу – надключичные нервы
(nn.supraclaviculares), разделяющиеся на медиальные, промежуточные и лате-
ральные. Глубже в нисходящем направлении отходит самый длинный нерв шейного сплетения – диафрагмальный (n.phrenicus). Все эти нервы не имеют никакого отношения к иннервации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Место выхода вышеуказанных ветвей шейного сплетения из-под середины заднего края данной мышцы носит название точки Эрба (в честь немецкого невропатолога), которую необходимо учитывать при выполнении оператив-
ных вмешательств и различных способов регионарной анестезии в области шеи (рис. 2.12).
Вторая фасция шеи (по В.Н. Шевкуненко) образует замкнутое влага-
лище для грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ограничивает тонкий слой жировой клетчатки вдоль неѐ. Внизу мышца расщепляется на две мы-
шечные ножки, одна из них прикрепляется к рукоятке грудины, а другая к ключице. При надавливании вторым пальцем и резком его отнятии между этими мышечными ножками определяется френикус-симптом, (Мюсси
−Георгиевского), связанный с заболеванием печени (положительный справа)
и заболеванием селезенки (положительный слева).
Кровоснабжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы осуществ-
ляется одноимѐнной артерией (a. sterno-cleido-mastoidea), отходящая от на-
ружной сонной артерии в пределах сонного треугольника, а затем проникает через фасциальный футляр этой мышцы вместе с добавочным нервом (n. accessorius). Венозная кровь от мышцы оттекает по одноимѐнным венам во внутреннюю яремную вену.
140