3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_
.pdf
|
Клетчаточное пространство |
|
Не замкнутое пространство |
|
|
|
вдоль органов шеи (глотки и |
||
7 |
позади внутренних органов |
|
||
− |
пищевода), ограниченное IV |
|||
|
шеи (spatium retroviscerale) |
|||
|
|
и V фасциями шеи (внутри- |
||
|
|
|
||
|
|
|
шейной и предпозвоночной) |
|
|
Предпозвоночное клетчаточ- |
|
Не замкнутое пространство, |
|
|
|
ограниченное спереди V |
||
|
ное пространство (spatium |
|
||
|
− |
фасцией (предпозвоночной |
||
8 |
prevertebrale) |
|||
|
фасцией) и сзади шейными |
|||
|
|
|
||
|
|
|
позвонками (внизу до Тh III) |
|
|
|
|
Не замкнутое прост - |
|
|
Влагалище сосудисто- |
|
ранство вдоль основного |
|
|
нервного пучка (vagina |
|
сосудисто-нервного пучка |
|
|
vasonervosa) или паравазаль- |
− |
медиального треугольни- |
|
9 |
ное клетчаточное пространст- |
ка шеи, ограниченное это |
||
|
||||
|
во (spatium vasonervorum) |
|
пространство париетальным |
|
|
|
|
листком IV фасции шеи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не замкнутое пространство, |
|
|
|
|
расположенное между лист- |
|
|
|
|
ками II и V фасций (по- |
|
|
Клетчаточное пространство |
|
верхностным листком соб- |
|
|
|
ственной фасцией шеи и |
||
|
латерального треугольника |
|
||
|
− |
предпозвоночной фасции), а |
||
10 |
шеи (spatium laterale) |
|||
|
по бокам ограниченное вла- |
|||
|
|
|
||
|
|
|
галищами трапециевидной |
|
|
|
|
мышцы и сосудисто- |
|
|
|
|
нервного пучка медиального |
|
|
|
|
треугольника шеи |
|
|
|
|
Не замкнутое пространство |
|
|
Предлестничное клетчаточное |
|
между отрогами V фасции |
|
|
|
шеи (предпозвоночной) ог- |
||
11 |
пространство (spatium |
|
||
− |
раниченное задней поверх- |
|||
antescalenum) |
||||
|
|
ностью грудинно – ключич- |
||
|
|
|
||
|
|
|
но - сосцевидной и передней |
|
|
|
|
лестничной мышцами |
|
12 |
|
|
Не замкнутое пространство |
|
Межлестничное клетчаточное |
|
между отрогами V фасции |
||
|
пространство (spatium |
− |
(предпозвоночной), ограни- |
|
|
interscalenum) |
|
ченное передней и средней |
|
|
|
|
лестничными мышцами |
Каждое клетчаточное образование шеи имеет, требует уточненного опи-
сания и детализации.
1. Фасциальный мешок (футляр) подчелюстной железы отграничивает ее замкнутое клетчаточное пространство и формирует специальное ложе, пред-
ставленное тонким слоем рыхлой жировой клетчатки (см. таб. 4). Здесь II
фасция шеи расщепляется на два листка, из которых поверхностный покры-
вает наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю ниж-
ней челюсти. Глубокий листок проходит вдоль внутренней поверхности и
121
также прикрепляется к нижней челюсти, но в области linea mylohyoidea mandibulae. Верхняя часть железы примыкает к этой кости, образуя ямку
(fossa submandibullaris). Внутренне-нижняя часть железы обычно достает уровня челюстно-подъязычной мышцы. В самом нижнем отделе капсула же-
лезы связана с подъязычной костью. Капсула окружает железу свободно,
нет сращений отростков вглубь. Клетчаточное поднижнечелюстное ложе же-
лезы замкнуто со всех сторон и хорошо укреплено на уровне подъязычной кости.
Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы: задний − уходит под край нижней челюсти, достигая места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы; передний − находится вдоль выводного протока железы с проникновением в щель между челюстно-
подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Выводной проток железы
(ductus submaxillaris) обычно начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus et m. mylohyoideus, а затем достигает слизистую оболочку дна ротовой полости.
Вокруг имеется слой рыхлой жировой клетчатки, по которому гной при флегмонах дна полости рта может спускаться в область поднижнечелюстного треугольника.
2.Фасциальный мешок (футляр) для грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы (saccus musculi sterno-cleido-mastoideus) образован за счет расщепленных листков II фасции шеи. На его задней стенке имеются два отверстия, через которые проходят сосудисто-нервные образования, питаю-
щие грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Верхнее отверстие содержит:
добавочный нерв (n.accessorius, XI пара черепных нервов), иннервирующий вышеуказанную мышцу; артерия и вена грудинно-ключично-сосцевидные (a. et v. sterno-cleido-mastoideus); глубокий лимфатический проток одноименной мышцы. Нижнее отверстие заполнено ветвями шейного сплетения, в том числе поперечным нервом шеи (n.transversus colli) .
122
3. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponevroticum suprasternale) является замкнутым пространством шеи,
расположенное над яремной вырезкой грудины (incisura jngularis sterni) и ог-
раниченное: спереди-II фасцией шеи (lamina superficialis fascia propria colli), с
прикрепленнием к переднему краю грудины и ключиц; сзади-III фасцией шеи
(lamina profunda fascia propria colli), с прикреплением к заднему краю груди-
ны и ключицы; вверху − эти фасции сращены между собой подъязычной ко-
стью; внизу − находится грудина и ключица.
4. Надо помнить, что по бокам это пространство заходит за ножки гру-
динно-ключично-сосцевидной мышц и образуют глубокие фасциальные кар-
маны, которые заканчиваются слепо (см. по 4 табл. 4). Они впервые описаны В.Д. Грубером и носят названия слепых карманов или мешков Грубера
(saccus coecus retro-sterno-cleido-mastoideus). Последние являются естествен-
ным продолжением надгрудинного межапоневротического пространства и местом локализации соответствующей флегмоны шеи (рис. 2.5).
В этих случаях у больного появляется припухлость кожи нижнего отде-
ла шеи, которая в начальном процессе напоминает контуры «бабочки», а в конечном − болезненое утолщение в виде воспалительного «воротника» вдоль грудины и ключицы. В этот процесс подключается лимфаденит по-
верхностных и глубоких шейных (надключичных) лимфатических узлов.
123
Рис. 2.5. Распространение гнойно-воспалительного процесса в надгрудинном апоневротическом клетчаточном пространстве:
1 – сосудисто-нервный пучок шеи и IV фасция шеи; 2 – фасциальное ложе апоневроза Рише (ІІІ фасция шеи); 3 – флегмона слепого кармана Грубера; 4 – флегмона надгрудинного клетчаточного пространства; 5 – ножки грудино-ключично-сосцеидной мышцы и II фасция; 6 – трахея, ее фасциальная капсула (IV фасция шеи).
Необходимо учитывать, что в надгрудинном межапоневратическом про-
странстве расположены притоки наружной и внутренней яремных вен (vv.
jugularis externa et interna) и различные группы лимфатических узлов шеи
(околотрахеальные, предтрахеальные, поверхностные и глубокие надклю-
чичные).
5. Клетчаточное пространство впереди внутренних органов шеи (spatium
previscerale)-одно из наиболее крупных сообщающихся пространств, которое
находится между листками IV фасции шеи (fascia endocervicalis). Причѐм, ее
париетальный листок является пристеночной пластинкой, которая выстила-
ет полость шеи и окружает весь внутренний комплекс еѐ органов, отдавая
отдельные отроги для образования влагалища основного сосудисто-нервного
пучка шеи. Здесь в приделах медиального треугольника, находятся: общая
сонная артерия (a.carotis communis); внутренняя яремная вена (v. jugularis
interna); блуждающий нерв (n. vagus); нисходящая ветвь подъязычного нерва
124
(r. descedeus n. hypoglossus) яремный лимфатический ствол (tr. lymphaticus jugalaris). Внизу париетальная пластинка IV фасции шеи спускается в перед-
ние средостения и принимает участие в образовании связок к крупным сосу-
дам, перикарду и куполу плевры. Висцеральный (органный) листок IV фас-
ции, формирует фасциальные футляры (капсулы) всѐх органов шеи (гортани,
трахеи, глотки, пищевода и щитовидной железы с околощитовидными желе-
зами), выполняя защитную и фиксирующую функции. Оперативные вмеша-
тельства на них необходимо выполнят лучше внутрикапсулярно, обязательно для щитовидной железы, чтобы не повредить паращитовидные железы,
имеющее сращения с фасциальным футляром на задней поверхности. К тому же улучшаются условия для лигирования органных сосудов и значительно уменьшению кровопотери.
6. Предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) яв-
ляется частью клетчаточного пространства впереди органов шеи (spatium previscerale) и находится на уровне трахеи. Внизу данное пространство со-
общается с клетчаткой переднего средостения. Толщена жировой клетчатки впереди трахеи различная и зависит от возраста и пола. Надо помнить, что к трахеи здесь подходят ветви нижней щитовидной артерии, а иногда и доба-
вочная щитовидная артерия (a. thyroidea ima). Последняя описана Н.И.Пироговым и встречается у людей в 10-12 % случаев. Имеются много-
численные ветви щитовидных вен, образующие наружную и внутреннюю се-
ти, а также выражены лимфатические узлы шеи (глубокие, нижние, около-
трахеальные).
7. Клетчаточное пространство позади внутренних органов шеи (spatium retroviscerale) – хорошо выражена на всем протяжении и ограничено листка-
ми IV и V фасций. Вверху оно сообщается с заглоточным клетчаточным про-
странством, а внизу – с клетчаткой заднего средостения. Это пространство ещѐ называют позадивисцеральным или позадипищеводным клетчаточным пространством (spatium retrooesophageum). По нашему мнению, последнее
125
пространство можно рассматривать как часть большого клетчаточного про-
странства позади органов шеи (spatium retroviscerale).
8. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale)−
самое глубокое и узкое пространство, которое находится позади V фасции шеи (fascia prevertebralis) вдоль тел шейных позвонков (остеофиброзное про-
странство). В нѐм заключены длинные мышцы шеи (mm. longus colli et longus capitis), и лежащий на них симпатический ствол и ганглии. В этом простран-
стве незначительная жировая прокладка с толщиной 1-2 мм.
9. Паравазальное клетчаточное пространство (spatium vasonevrosum)
распологаетя вдоль сосудисто-нервного пучка медиального шейного тре-
угольника (с каждой стороны) и ограниченое висцеральным листком IV
фасции шеи. Заполнено оно жировой клетчаткой с мелкими лимфатически-
ми сосудами, распространенной от наружного основания черепа, до перед-
него средостения.
10. Клетчаточное пространство латерального (наружного) шейного тре-
угольника (spatium laterale) ограничено II и V фасциями шеи, являсь наи-
большим по площади образованием. Кнаружи оно связанно с рыхлой жиро-
вой клетчаткой подключичной области и подмышечной ямки верхней конеч-
ности, а кнутри − с клетчаткой верхнего средостения. В его пределах можно выделить поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхно-
стное пространство ограниченно листками II и III фасции, а глубокое − лист-
ками III и V фасций. В боковом треугольнике полностью отсутствует IV
фасция. В нижнем отделе этого треугольника имеются фасциальные футляры для пучков плечевого сплетения (plexus brachialis), подключичных артерий и вен (a. et v. subclavia) и надключичной группы лимфатических узлов шеи.
11. Предлестничное клетчаточное пространство (spatium antescalenum)
находится в нижне-медиальном углу латерального клетчаточного простран-
ства и ограниченно впереди грудинно-кдючично-сосцевидной мышцей, а
сзади − передней лестничной мышцей. Здесь имеется лестнично-
позвоночный фасциальный узел между отрогами V фасцией шеи, образую-
126
щие влагалища для лестничных мышц. В пределах пространства находится в горизонтальном направлении (вдоль ключицы) подключичная вена, а сверху вниз между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышци опускается диафрагмальный нерв (n.phrenicus), отходящий от шейного сплетения (plexus cervicalis). Здесь же находится венозный угол Пирогова, образованный слия-
нием подключичной и внутренней яремной вена (на передней лестничной мышце).
12. Межлестничное клетчаточное пространство (spatium interscalenum)
расположено между передней и средней лестничной мышцами, с фасциаль-
ными влагалищами за счет листков V фасции шеи. Помимо рыхлой жировой клетчатки здесь в верхнем отделе находятся корешки плечевого сплетения
(plexus brachialis), а в нижнем – подключичная артерия
(a.subclavia). Между подключичной веной и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, которые дальше проникают в переднее средосте-
ние.
С клинической точки зрения важны пути распространения гноя при флегмонах и абсцессах шеи с учетом вышеотмеченных особенностей строе-
ния фасций и клетчаточных пространств. Известно, что флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые обычно развиваются в подкож-
ной жировой клетчатке и связаны с осложнениями гнойных лимфаденитов
(аденофлегмон). Известно, что причиной таких процессов являются первич-
ные воспалительные очаги лица и шеи, в полости рта и носоглотки (ангины,
периоститы), а также общие инфекционные заболевания. Чаще всего абсцес-
сы и флегмоны шеи локализуются в различных клетчаточных пространствах шеи: грудинно-ключично-сосцевидной области; поднижнечелюстном тре-
угольнике; превисцеральном, позадивисцеральном, паравазальном про-
странствах и др. (рис. 2.6).
127
Рис. 2.6. Схематическое изображение абсцессов шеи:
1 – заглоточный абсцесс; 2 – интраспинальный (экстрадуальный) абсцесс; 3 – абсцесс в заднем отделе шеи, исходящий из позвонка; 4
– абсцесс между трахеей и пищеводом; 5 – предгрудинный абсцесс;
6 – абсцесс в spatium interaponeuroticum suprasternale; 7 – глубокий процесс в spatium praeviscerale, распространяющийся в переднее средостение; 8 – абсцесс между позвоночником и пищеводом (в результате поражения позвонка).
Наиболее частыми гнойными процессами шеи являются подчелюстные
и паравазальные флегмоны. Причем, подчелюстные флегмоны чаще разви-
ваются при переходе инфекции из кариозных зубов и надкостницы, а также
воспаленных лимфатических узлов при поражении подбородка, дна ротовой
полости, нижней губы и др. Гной при этих флегмонах может проникать из
подъязычной области в подчелюстную через межмышечную щель между
mm. hyoglossus et mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы.
Здесь же возможен путь распространения гнойной инфекции к глотке, а так-
же в парафарингеальное клетчаточное пространство. При развитии подчелю-
стной аденофлегмоны инфекция может распространиться и в паравазальное
клетчаточное пространство (spatium vasonervosum), и по ходу лимфатических
сосудов. Если гнойный процесс достигает заднего отдела назафарингеально-
го пространства, то возникает опасность омертвления стенки внутренней
сонной артерии с последующим кровотечением или септическим тромбозом
128
внутренней яремной вены. Инфекция отсюда может «опускаться» вдоль со-
судистого влагалища на клетчатку переднего средостения.
Следует подчеркнуть, что флегмоны превисцерального (предорган-
ного) клетчаточного пространства, связанные с повреждением стенок орга-
нов шеи (гортань, трахеи, щитовидной железы), нередко приводят к пе-
редним медиастинитам (разрушается перегородка IV фасции шеи). Флегмо-
ны ретровисцерального (позадиорганного) клетчаточного пространства име-
ют тенденцию распространения в клетчатку заднего средостения, вызывая задний медиастенит. К последней группе гнойных процессов шеи можно от-
нести и заглоточный абсцесс, чаще встречаемый у маленьких детей при ан-
гинах, скарлатине, тяжелом лимфадените и др. У взрослых может возникнуть при повреждении инородным телом стенок органов шеи (трахеи, глотки, пи-
щевода).
Реже возникают флегмоны замкнутых клетчаточных пространств шеи (надгрудинного и грудинно-ключично-сосцевидного), которые связаны с остеомиелитом грудины, гнойным миозитом данной мышцы или гнойным мастоидитом (как осложнение среднего отита).
Еще реже встречаются натечные абсцессы предпозвоночного клетча-
точного пространства, возникающие в результате туберкулезного поражения близ расположенных шейных позвонков. Они постепенно распространяются сверху вниз, достигая клетчатки заднего средостения.
2.4. Послойная топография медиального отдела шеи.
С клинической точки зрения важна послойная топография областей и отделов шеи. Выше нами дана характеристика треугольников шеи, их границ и основных образований. Медиальный отдел шеи. Соответствует медиально-
му (внутреннему) шейному треугольнику, состоящему из двух малых тре-
угольников: поднижнечелюстного (trigonum submandibulare) и сонного
(trigonum caroticum). В их пределах выделяют две области: надподъязычная
(regio suprahyoidea) и подподъязычная (regio infrahyoidea). Границей между
129
ними является условная горизонтальная линия, проведенная через подъязыч-
ную кость.
Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена: сверху − ли-
нией, проходящей через нижний край нижней челюсти и верхушку сосце-
видного отростка; снизу − линией, проходящей через тело и большие рожки подъязычной кости; по бокам − наружными краями грудинно-ключично-
сосцевидных мышц. В пределах этой области находятся три небольших отде-
ла или треугольника: средний (непарный) подподбородочный, ограничен-
ный передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости;
боковые (парные) – подчелюстные, соответствующие положению подчелю-
стной слюнной железы.
Кожа в данной области тонкая, подвижная и легко растяжима. Поверх-
ностная фасция шеи здесь расщепляется на два листка, образуя влагалище для атрофированной (редуцированной) подкожной мышцы шеи (m. platysma).
Последняя начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) ниже ключицы и оканчивается в области угла рта, соединяясь с волокнами мимических мышц.
Подкожная мышца шеи иннервируется ветвью лицевого нерва (ramus colli n. facialis), а кожные покровы − веточкам шейного сплетения (n. transvesus colli n. cutaneus colli). Вторая фасция шеи (lamina superficialis fascia propria colli)
образует капсулу поднижнечелюстной железы, а между углом нижней челю-
сти и передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы отдаѐт плот-
ную перегородку, отделяющую ложа подчелюстной железы от околоушной.
Под второй фасцией располагаются мышцы в несколько слоѐв: поверхност-
но-двубрюшная мышцы (m. dygastricus), за ней челюстно-подъязычные мышцы (m. mylohyoidei) и ещѐ глубже подбородочно − подъязычные мышцы
(mm. geniohyoidei) и подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi). За ними находятся клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.
Послойная топография поднижнечелюстного треугольника.
Этот треугольник входит в понятие надподъязычной области как парное образование. Кожа здесь также тонкая и подвижная, легко смещаемая. Под-
130