3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_
.pdfконус) и язычно-дистальный (гипоконус). Бугорки разделены бороздами:
щечно-медиальной проходящей под углом и язычно-дистальной – дугообраз-
ной, которые соединяются в центре коронки – центральной ямкой. Язычная поверхность: разделяется на две половины срединной бороздой, переходя-
щей у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня, который отклонен дистально. С медиальной стороны определяются еще 2 корня: щеч-
но-медиальный (наиболее широкий и уплощен в медиально-дистальном на-
правлении) и щечно-язычный, последний прямой и резко отклонен лингваль-
но, уплощен в щечно-язычном направлении. Размеры: высота коронки на щечной поверхности 6-8,5 мм; медиально-дистальный размер основания ко-
ронки 9-11 мм; щечно-язычный – 11-13 мм; длина корня 13-16 мм. Второй:
часто сходен с первым, коронка сжата в медиально-дистальном направлении.
Язычный и щечные корни отклонены дистально. Жевательная поверхность отличается от первого связано с процессами редукции гипоконуса и метако-
нуса. Размеры: высота коронки 6-8 мм; ширина 9-12 мм; медиально-
дистальный размер основания коронки 8-11 мм; щечно-язычный – 10,5-13
мм; длина корня 12-15 мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus) наиболее вариабелен, коронка самая короткая. Жевательная поверхность: трехбугорко-
вая (2 щечных и 1 язычный), часто имеет компрессионную форму, встречает-
ся наиболее часто; менее часто бывает четырехбугорковая форма (сходен со вторым); реже – двухбугорковая, когда редукции подверглись щечно-
дистальный и язычно-дистальный бугорки, а медиальные бугорки смести-
лись на середину режущих краев. Возможна одно-бугорковая форма, когда размеры зуба уменьшены и все бугорки редуцированы, кроме одного (гомо-
логичный параконусу) – штифтовидный зуб. Размеры: высота не превышает
6 мм; длина корня 9-10 мм. Нижние: коронка кубической формы, на жева-
тельной поверхности 3-6 бугорков (чаще 4), имеют 2 корня – медиальный и дистальный. Первый: щечная (вестибулярная) поверхность разделена на три части 2 бороздами (одна располагается ближе к медиальному краю, дисталь-
нее от нее проходит вторая). Жевательная поверхность асимметричная (пяти-
101
угольник), с пятью бугорками, треугольной или трапециевидной (со срезан-
ной вершиной) формы, каждый имеет срединные, главные и краевые гребни.
На щечной половине расположены: щечно-медиальный (протоконид), щечно-
дистальный (гипоконид), дистальный (мезоконид) бугорки, разделенные бо-
роздами вестибулярной и вестибуло-дистальной. На язычной половине:
язычно-медиальный (метаконид) и язычно-дистальный (энтоконид) разделе-
ны язычной бороздой. Контуры щечной и язычной поверхностей коронки выпуклые, дугообразные. Язычная поверхность разделена продольной бороз-
дой на равные части, центральные ребра ее бугорков сходятся под тупым,
реже прямым углом. Корни: медиальный – широкий, клиновидной формы, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впадина, верхушка отклонена вестибулярно; дистальный – тоньше и короче,
поверхность плоская или равномерно выпуклая, иногда расщепляется на два:
щечный и язычный. Размеры: высота коронки 6-8 мм; медиально-дистальный размер 10-13 мм, щечно-язычный – 9-12 мм; длина корня 13-16 мм. Второй:
по середине щечной поверхности проходит вертикальная борозда, разделяет ее на 2 выпуклые половины, дополнительный бугорок (протостилит) встре-
чается редко. Язычная поверхность: иногда имеет нижнее медиально-
язычное возвышение, расположенное на язычно-медиальном бугорке, может достигать крупных размеров. Размеры: высота коронки 6-8,5 мм; медиально-
дистальный размер 9-12 мм, щечно-язычный – 8-11 мм; длина корня 13-15,5
мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus), изменчив по форме и величине;
меньше первых, но крупнее верхнего, особенно в медиально-дистальном на-
правлении. Жевательная поверхность: в 50% случаев имеет 4 бугорка; в 40%
– 5; в 10% – 3 или 6 (он располагается между язычно-дистальным и дисталь-
ным бугорками). Нижнее медиально-язычное возвышение встречается чаще.
Корни короткие отклонены дистально, могут срастаться. Размеры: высота коронки не более 5,5 мм; медиально-дистальный размер 6-11 мм, щечно-
язычный – 6-9 мм; длина корня 8-11 мм.
102
«В настоящее время вполне допускаема мысль, что в дальнейшем топографическая анатомия исчезнет из теоретических дисциплин учебных планов медицинских институтов и будет заменена клинической анатомией»
(Б.В.Огнев, В.Х.Фрауче. Топографическая и клиническая анатомия, М., 1960 г. стр.3).
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ШЕИ.
Клиническая анатомия шеи очень сложна и своеобразна, так как содер-
жит жизненноважные органы различных систем: гортань, трахея, глотка,
шейный отдел пищевода, щитовидная и паращитовидная железы. В различ-
ных отделах шейной области расположены сосудисто-нервные образования и многочисленные рефлексогенные зоны, состоящие из стволов черепных нер-
вов, сплетений спинномозговых нервов шейного отдела спинного мозга,
шейного отдела симпатического ствола и вегетативных нервных сплетений.
Шея выполняет важную функцию в жизнеобеспечении головного мозга,
осуществляя кровоснабжение за счѐт внутренних сонных артерий и венозно-
го оттока через внутренние яремные вены. Кроме того, шея является самой подвижной частью тела человека и несѐт на себе наибольшую физическую нагрузку учитывая повороты, наклоны, круговые движения головы. При этом происходят постоянные смещения ее органов, удлинения и укорочения сосудов, нервов, изменения их топографоанатомических взаимоотношений,
даже в течение одного дня.
Блестяще написал акад. Г.Н. Топоров (Харьковская школа морфологов)
что шея является «паспортом жизненного пути» человека и особенно жен-
щины, так как выдаѐт еѐ возраст. Иначе – шея «предательница возраста» уже к тридцати годам кожа шеи становится не столь эластичной, содержит попе-
речные и медиальные складки, это объясняется и тем, что кожа шеи очень тонкая и не содержит выраженного подкожно-жирового слоя. При постоян-
ной и вынужденной подвижности шеи, еѐ органов и сосудисто-нервных об-
разований происходит преждевременное старение всех мягких покровов.
103
Чтобы избежать этого нужны специальные физические упражнения, шейная гимнастика для более чем сорока мышц и тридцати суставов, которые обра-
зуют связочно-мышечный аппарат шеи. В этой связи необходимо уделять внимание шее каждый день, выполнять простые упражнения для поддержа-
ния мышечного тонуса, следить за расположением шейного отдела позво-
ночника. Из общих рекомендаций надо помнить, что следует спать на пло-
ской подушке, с горизонтальным расположением, при ходьбе высоко дер-
жать подбородок, женщинам не ходить постоянно на высоких каблуках. Из-
вестно, что женщины восточных и африканских стран привыкли с детства носить различные грузы на голове, тогда удлиняются мышцы шеи и спины,
голова поднимается кверху и укрепляются мягкие ткани данных областей. К
тому же эти женщины чаще ходят без обуви или носят ее без каблуков. Всѐ это сохраняет форму шеи, улучшает кровоснабжение кожных покровов, за-
держивает образование морщин, а самое главное укрепляет связочно-
мышечный аппарат и шейный отдел позвоночного столба.
С позиций клинической анатомии следует выделять некоторые особен-
ности строения шеи:
- в области шеи располагаются начальные отделы (органы) систем пи-
щеварения (глотка, шейный отдел пищевода), дыхание (гортань, трохея), эн-
докринной (щитовидная и паращитовидная железы);
- все органы шеи, в основном, защищены мягкими тканями (кожей, фас-
циями и мышцами), поэтому легкоранимы и легкосмещаемые при поворотах и наклонах головы; исключение составляет задний отдел шеи, где располо-
жен шейный отдел позвоночника;
- хорошо выражены фациальные образования (всего пять фасций шеи по В.Н. Шевкуненко), образующие влагалища для мышц, отграничивающие многочисленные замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства, а
также формируют капсулы для органов шеи;
- существует высокая опасность повреждений крупных артериальных стволов (обшей внутренней и наружной сонных артерий, подключичной ар-
104
терии и еѐ ветвей) с обильными кровотечениями и образованием гематом
различной локализации;
- травматизации многочисленных венозных образований шеи (внутренней
инаружной яремных, подключичных вен, венозного угла Н.И. Пирогова),
сопровождается значительными кровопотерями и образованием воздушной эмболии (за счѐт присасывающего действия и расширения правого предсер-
дия);
- область шеи является местом концентрации и скопления нервных структур, расположения шейного и плечевого сплетений, прохождений диа-
фрагмального и блуждающего нервов, шейного отдела позвоночника симпа-
тического ствола, образование рефлексогенных зон, что обуславливает необ-
ходимость тщательного обезболивания и проведения различных блокад.
Верхней границей является нижний край и угол нижней челюсти, за тем нижний край наружного слухового прохода, сосцевидный отросток и верхняя выйная линия. Нижней границей принято считать линию проходящий по верхнему краю яремной вырезки, ключицы, верхушки акромиального отро-
стка и дальше костистому отростку VII шейного позвонка (рис. 2.1)
С помощью сагиттальной плоскости область шеи делится на левую и правую половины, а фронтальной плоскостью через сосцевидный и акроми-
альные отростки - на передний и задний отделы. Передний можно назвать передней областью (regio colli anterior) или органной, так как здесь находятся органы, сосуды и нервы шеи. Задний отдел иначе задняя область шеи (regio colli posterior), содержит мышцы и шейные позвонки. Если провести услов-
ную горизонтальную плоскость через тело подъязычной кости, то выделяется две области: надъязычная (regio suprahyoidea), расположенная выше указан-
ной линии и подподъязычная (regio infrahуoidea).
105
Рис. 2.1. Границы области шеи
В описанных областях шеи общепринято выделять большие и малые треугольники, предназначенные для изучения уточнѐнной топографии слоѐв,
сосудисто-нервных образований и правильной хирургической ориентировки.
Эти треугольники условные и имеют определѐнные границы, которые прове-
дены через костно-мышечные ориентиры (выступы, бугры, выемки, борозд-
ки и прочие). Общая схема треугольников шеи приведена на рис. 2.2. Имеют-
ся два парных больших треугольников шеи (медиальный и латеральный).
Медиальный треугольник ограничен: сверху − нижним краем нижней челю-
сти; изнутри − сагиттальной линией, проведенной по белой линии шеи; сна-
ружи − передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Латераль-
ный большой треугольник шеи ограничен: снаружипередним краем трапе-
106
циевидной мышцы; изнутри – задним краем ключично-сосцевидной мышцы;
снизу – верхним краем ключицы.
В пределах этих двух больших треугольников условно выделены сле-
дующие малые треугольники шеи. В пределах медиального треугольника на-
ходится поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibularе); ограни-
ченный нижним краем нижней челюсти и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы (м. digastricus). В его пределах расположен ―язычный‖ треугольник Пирогова. Ближе к срединной (сагиттальной) линии находится непарный небольшой подбородочный треугольник (trigonum submentale),
границами которого по бокам является передние брюшки двубрюшной мыш-
цы и, а снизу − тело подъязычной кости. Ниже подъязычной кости находится сонный треугольник (trigonum caroticum), который ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, изнутри – верхним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы (m.omohyoideus), снаружи — передним краем грудин-
но-ключично-сосцевидной мышцы. Лопаточно-трахеальный треугольник
(trigonum omotracheale) занимает нижне-медиальное положение в большом медиальном и ограничен: сверху− верхним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы; снизу – передним краем грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы; изнутри – срединной линией шеи (рис. 2.2).
В пределах большого латерального треугольника шеи находится два малых. Лопаточно-трапецивидный (trigonum omotrapezoideum), ограничен-
ный сзади − наружным краем трапицевидной мышцы (m. trapezius); спереди
– задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Лопаточно-ключичный треуголь-
ник (trigonum omoclaviculare), границами которого являются: сверху − ниж-
нее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; снизу ключица; изнутри зад-
ний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2.2).
107
Рис. 2.2 Треугольники шеи
A – regio suprahyoidea; 1 – trigonum submandibulare; 2 – trigonum submentale; 3 – trigonum Pirogovi; Б – regio infrahyoidea; 1 – trigonum caroticum; 2 – trigonum omotracheale; 3 – trigonum omoclaviculare; 4 – trigonum omotrapezoideum; 5 – regio sternocleidomastoidea.
Вышеотмеченные треугольники предназначены для детального и после-
довательного изучения послойной топографии, нахождения сосудисто-
нервных образований в различных отделах шеи. Особенно важно для рацио-
нального выполнения хирургических доступов к ним, дренирующих разрезов при гнойных процессах, различных оперативных приемов.
2.1.Возрастные особенности шеи.
Область шеи отличается топографоанатомическими различиями в каж-
дом возрастном периоде. Надо помнить, что границы шеи новорожденных и маленьких детей смещены несколько кверху, а нижняя граница, проходящая по яремной вырезке грудины, находится на уровне верхнего края или сере-
дины первого грудного позвонка. Так, называемый «вход» в грудную полость верхнее торакальное отверстие (apertura thoracus superior) обычно лежит почти в горизонтальной плоскости. Соответственно, смещена кверху и верх-
няя граница шеи в зависимости от формы и размеров головы ребенка. В это связи органы и крупные сосудисто-нервные образования шеи, также зани-
мают более высокое или приподнятое положение. В раннем детском возрасте
108
шея относительно короткая и толстая за счѐт хорошего развития подкожной жировой клетчатки. Половые различия в этом возрасте не выявляются. Раз-
мер шеи у доношенных детей варьируют: длина – от 7,0 до 8,5 см; окруж-
ность – от 21,0 до 21,5 см; индекс шеи от 82 до 94. Мышечные треугольники расположены относительно высоко и, соответственно, смещены уровни ор-
ганов шеи.
Наряду с этим, при пальпации у детей раннего возраста удаѐтся опреде-
лить подъязычную кость на уровне IV шейного позвонка, а щитовидный хрящ – третьего шейного позвонка. Мышцы шеи развиты слабо и практиче-
ски не контурируются. Формирование и становление фасциальных структур в области шеи начинаются во втором периоде антенатального развития и у новорожденных уже представлены в виде отдельных соединительнотканных листков. Как и у взрослых, можно выделить пять фасций шеи. Однако у де-
тей они отличаются своим строением, а именно: пучки коллагеновых воло-
кон отстоят далеко друг от друга; между ними имеются фациальные щели,
заполненные жировой клетчаткой; фациальные листки более тонкие и рых-
лые. Это способствует свободному перемещению гнойных скоплений из од-
ного фасциального вместилища в другой. Большинство клетчаточных про-
странств шеи у новорожденных хорошо выражены и представлены в виде межфасциальных и околоорганных прослоек.
В этой связи необходимо отметить особенности послойной топографии отделов шеи в зависимости от возраста.
Так, медиальный треугольник шеи у маленьких детей практически не определяется, так как отсутствуют мышечные контуры. Основание его не-
сколько смещено кверху, с небольшой высотой (всего 6,0-8,0 см.). Подъя-
зычная кость разделяет этот треугольник на надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Причем, над-
подъязычная область у детей, всегда меньше из-за высокого расположения нижней границы.
109
В пределах данного треугольника шеи кожа тонкая и образует много-
численные складки. Наоборот, подкожно-жировая клетчатка утолщена и мо-
жет достигать в толщину 3 – 4 мм.
Первая (поверхностная) фасция шеи (fascia supеrfascialis colli) у детей раннего возраста представлена очень тонкой и прозрачной пластинкой, кото-
рая сращена с подкожной жировой клетчаткой. Вторая фасция шеи принима-
ет участие в образовании ложа и капсулы подчелюстной слюнной железы,
полностью занимая верхне – медиальный отдел поднижнечелюстного тре-
угольника. Вдоль края нижней челюсти и впереди железы находится тонкая цепочка из 6 – 8 лимфатических узлов. Слюнная железа не опускается ниже большого рога подъязычной кости, ее передний край соприкасается с m. mylohyoideus, а задний край – с лицевой ветвью (v.facialis).
У маленьких детей между II и III фасциями (листками собственной фас-
ции) определяется незначительное надгрудинное пространство. Высота его над рукояткой грудины не превышает 2 – 3 мм. Боковые отделы этого про-
странства не развиты. Третья фасция шеи выражена слабо.
Мышцы в этой области шеи развиты недостаточно хорошо, отсутству-
ют их сухожильные волокна.
Треугольник Пирогова практически не выражен, что связано с высоким расположением подъязычного нерва и его диаметр у детей (не превышает
1 мм). Язычная артерия чаще лежит вне приделов данного треугольника, рас-
полагаясь дугообразно.
Сонный треугольник (trigonum caroticum) у детей обычно имеет равно-
бедренную форму с треугольным сверху вниз положением сосудисто-
нервного пучка. Надо помнить, что вариабелен уровень бифуркации общей сонной артерии, который начинается с верхнего края щитовидного хряща и постепенно опускается по отношению трахеальных колец.
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца у маленьких детей также кон-
турирует слабо. Поверх нее проходит хорошо выраженная наружная яремная вена, которая пересекает еѐ на границе средней и нижней трети. Из-под зад-
110