3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_
.pdfнего края этой мышцы выходят все ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Под нижним отделом грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,
располагается основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольни-
ка шеи, состоящий из: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.
В детском возрасте большой латеральный треугольник шеи также кон-
турируется слабо, за исключением нижней границы – вдоль верхнего края ключицы. По своей форме он приближается к прямоугольнику, с вершиной,
обращѐнной несколько кзади. Кожа здесь тонкая с незначительным утолще-
нием на задней поверхности шеи. Подкожная клетчатка выражена обычно хорошо и в толщину достигает 2-3 мм. Подкожная мышца (m. platysma) более уплотнена в верхних отделах шеи. Поверхностная фасция очень тонкая и через неѐ просвечиваются ветви шейного сплетения. Под вто-
рой фасцией располагается рыхлая клетчатка, достигающая в центральных и нижних отделах треугольника толщины до 4 – 5 мм. В его приделах находят-
ся два малых треугольника (tr. omotrapezoideum и tr. omoclaviculare). Предле-
стничное пространство (spatium antescalenum) относительно узкое, шириной не более 1 – 3 мм. Подключичная вена в пределах латерального треугольника шеи имеет протяженность 5 – 6 мм и может выступать над ключицей, выше ключицы на 2,0 – 2,5 см. Между передними и средними лестничными мыш-
цами проходит плечевое сплетение. Ниже места его выхода мышечные во-
локна вновь тесно смыкаются, и нервные пучки ложатся поверх средней ле-
стничной мышцы. У детей наблюдается сравнительно большой диапазон размеров плечевого сплетения и более высокое расположение его пучков,
что способствует повышенной травматизации его при родах. Диафрагмаль-
ный нерв проходит в борозде между передней и средней лестничными мы-
шами, а находясь на 2,0 – 3,0 см выше ключицы.
2.2.Клиническая анатомия фасций шеи.
При выполнении операций в области шеи очень важна уточнѐнная топо-
графия фасций и их производных. Происхождение фасций шеи разное: одни
111
их считали рудиментами мышечной ткани, другие - листками жировой клет-
чатки.
Н.И. Пирогов рассматривал фасции шеи как производные одной фасци-
альной пластинки, которая расщепляется на четыре отдельных листка и со-
единяется в области белой линии шеи и поперечных отростков шейных отро-
стков. По его мнению, эти участки образуют своеобразные фасциальные уз-
лы с повышенной прочностью и при этом, он выделял отдельную поверхно-
стную фасцию, на всей поверхности шеи. В клинико-морфологическом от-
ношении целесообразно выделять пять фасций, что соответствует классифи-
кации академика В.Н. Шевкуненко (см. табл. 2).
|
|
|
Таблица 2 |
|
|
Фасции шеи по В.Н Шевкуненко |
|||
|
|
|
|
|
№ |
Название фасций |
Расположение |
Производные |
|
|
|
|
|
|
|
Поверхностная фасция шеи |
По всему периметру шеи, |
Влагалище поверхностной мышцы шеи |
|
1 |
(f. supеrfacialis colli или |
достигает верхней и ниж- |
||
(m. platysma myoides). |
||||
|
f. сervicalis superfаcialis) |
ней границ области |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Влагалище для грудинно-ключично- |
|
|
Поверхностный листок соб- |
|
сосцевидной и трапециевидной мышц, |
|
|
По всему периметру шеи, |
капсула поднижнечелюстной железы; |
||
|
ственной фасции шеи (lamina |
|||
2 |
прикрепляясь к краю гру- |
передней стенки межапоневротического |
||
superfаcialis fascia cervicalis |
||||
|
дины и ключицы. |
надгрудинного пространства; отроги к |
||
|
propria) |
|||
|
|
остистым и поперечным отросткам |
||
|
|
|
||
|
|
|
шейных позвонков |
|
|
|
|
|
|
|
Глубокий листок собственной |
Вверху начинается от тела |
|
|
|
подъязычной кости, внизу |
|
||
|
фасции шеи (lamina profunda |
Влагалища грудинно-подъязычных (m. |
||
|
прикрепляется к заднему |
|||
|
fascia cervicalis propria) или |
sternohyoideus), грудинно-щитовидной |
||
|
краю грудины и ключиц, а |
|||
3 |
лопаточно-ключичный апо- |
(m. sternothyreoideus), щитоподъязычной |
||
по бокам слепо заканчива- |
||||
|
невроз (aponeurosis |
(m. thyreohyideus) и лопаточно- |
||
|
ется по наружным краям |
|||
|
amoclavicularis) или «парус» |
подъязычной (m. omohyoideus). |
||
|
лопаточно-подъязычных |
|||
|
Рише |
|
||
|
мышц. |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Внутришейная фасция шеи |
|
Выстилает полость шеи за счѐт |
|
|
|
пaриетального (пристеночного )листка, |
||
|
(fascia endocervicalis), со- |
Внутришейная находится |
||
|
а также образует влагалище для сосуди- |
|||
|
стоящая из париетального |
в пределах медиального |
||
4 |
сто-нервного пучка медиального тре- |
|||
листка (lamina parietalis) и |
треугольника шеи, вокруг |
|||
|
угольника шеи; образуют капсулы фут- |
|||
|
висцерального листка (lamina |
органов шеи |
||
|
ляры для органов шеи, за счѐт висце- |
|||
|
visceralis) |
|
||
|
|
рального листка |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Образует влагалища для длинных мышц |
|
|
|
Занимает самое глубокое |
головы (m. longus capitis) и длинной |
|
5 |
Предпозвоночная фасция |
положение и находится |
мышцы шеи (m. longus colli) лестничных |
|
(fascia prevertebralis) |
впереди позвоночного |
мышц (m. scaleni media posterior), а так- |
||
|
||||
|
|
столба |
же сосудисто-нервных образований ла- |
|
|
|
|
терального треугольника шеи |
|
|
|
|
|
112
Учитывая, что фасции и их структуры имеют важное практическое зна-
чение и составляют существенную трудность во время оперативных вмеша-
тельств, необходимо остановиться более подробно на их клинической анато-
мии. Их ход и расположение приведены схематично на рис. 2.3.
Рис 2.3 Фасции шеи на поперечном срезе по В.Н. Шевкуненко:
1 – fascia superficialis cervicalis; 2 – lamina superficialis fascia cervicalis propria; 3 – lamina profunda; fascia cervicalis propria; 4 – fascia endocervicalis (lamina parietale et viscerale); 5 – fascia prevertebralis; 6 – m. platysma; 7 – m. sternocleinomastoideus; 8 – m. sternohyoideus; 9 - m. sternothyreoideus; 10 – щитовидная железа; 11 – m. omohyoideus; 12 – пищевод; 13 – m. scalenus anterior; 14 – m. trapezius.
Согласно описаниям прикладной анатомии акад. В.Н. Шевкуненко, су-
ществуют следующие особенности строения фасций шеи.
Первая фасция шеи (fascia superfacialis cervicalis) является единым по-
верхностным листком и находится во всех отделах и треугольниках данной
области. Она прилегает к слою подкожной жировой клетчатки по всей пло-
щади шеи и переходит в одноименные поверхностные фасции соседних то-
пографоанатомических областей (головы и грудной клетки). У человека со-
хранилась практически атрофированная подкожная мышца (m. platysma),
идущая от углов рта к средней части ключиц и принимающая участие в ми-
мике лица. Учитывая, что поверхностная фасция образует для неѐ влагалище,
113
в медиальном треугольнике и области грудинно-ключично-сосцевидной мышцы становится несколько толще и прочнее.
Вторая фасция шеи является собственной фасцией шеи (fascia cervicalis propria), которая имеет сложный ход, образуя мышечные и межмышечные расщепления и формируя, глубокие фасциальные перегородки.
В.Н. Шевкуненко выделил и впервые описал два еѐ основных листка: по-
верхностный (lamina superfacialis fascia cervicalis propria) и глубокий (lamina profunda fascia cervicalis propria). Cоответственно поверхностный листок, но-
сит название второй фасции шеи, которая начинается от связок остистых от-
ростков шейных позвонков и расходясь на два листка, образует влагалище для трапециевидной мышцы (m. trapezius). Затем подходит одним листком к заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, повторно расщепля-
ясь на два листка, формирует для неѐ влагалище на своѐм протяжении. По переднему краю этой мышцы фасция вновь срастается и по сагиттальной ли-
нии принимает участие в образовании белой линии шеи (аналогичный ход на другой половине шеи). Вверху вторая фасция прикрепляется к краям сосце-
видных отростков и нижнему краю нижней челюсти. В пределах подчелюст-
ного треугольника фасция разделяется на два листка и образует фасциальное ложе или своеобразный мешок для подчелюстной слюнной железы (saccus glandulae submandibularis). Это защищает и изолирует железу и еѐ сосудисто-
нервные образования. Кроме того, вторая фасция посылает фасциальные от-
ростки (перегородки) во фронтальной плоскости к поперечным отросткам шейных позвонков, контактируя при этом с влагалищными листками лест-
ничных мышц. Здесь образуются сообщения с предпозвоночной фасцией
(пятой) (см. рис. 2.3). Вышеописанные отростки играют важную роль в раз-
граничении области шеи на передний и задний отделы, что необходимо учи-
тывать при распространении гнойных процессов. Последней топографоана-
томической особенностью второй фасцией шеи является еѐ прикрепление внизу к предне-верхнему краю рукоятки грудины и ключиц и формирование
114
передней стенки замкнутого фасциального мешка для надгрудинно-
ключичного клетчаточного пространства.
Третья фасция шеи носит название глубокого листка собственной фас-
ции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria), который отщепляется на уровне тела подъязычной кости от второй фасции. По бокам третья фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus). Иначе эта фасция называется лопаточно-ключичным апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis), имеющим трапециевидную форму и расположенному между подъязычной костью (вверху), грудиной и ключицами (внизу), лопаточно-
подъязычными мышцами (по бокам). Впервые описана французским ученым
– анатомом XIX столетия Х. Рише (Ch. Richet) как шейная фасция (наруж-
ный апоневроз, предтрахеальная пластинка или пластинка Рише).
Топографоанатомические особенности третьей фасции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria) заключаются в следующем:
−является производной от второй фасции (собственной фасцией шеи) и
образуется на уровне тела подъязычной кости;
−имеет сращение по сагиттальной линии, со второй фасцией образуя белую линию шеи;
−ее глубокий листок образует влагалище для мышц подъязычной кос-
ти (m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyiodeus);
−имеет участки сращения со стенками яремных вен и их притоков, что способствует регуляции венозного кровотока в данной области, особенно при укорочении лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) происходит натяжение третьей фасции и увеличения диаметра вен;
−всегда прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и ключицы,
формируя заднюю стенку надгрудинно-ключичного клетчаточного простран-
ства.
Четвѐртая фасция шеи называется внутренностной (fascia endocervicalis)
и состоит из двух листков: париетального (lamina parietalis) – пристеночного;
висцерального (lamina visceralis) – органного. Париетальный листок выстила-
115
ет наружную стенку шейной полости для органов и формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (vagina vasonervosa). Вдоль этого пучка четвѐртая фасция опускается в передние средостения, где отдаѐт отдельные фасциальные пучки к перикарду Висце-
ральный (органный) листок этой фасции обычно тонкий и прозрачный пере-
ходит на органы, образуя внутренние капсулы для гортани, трахеи глотки,
шейного отдела пищевода и щитовидной железы. Важной особенностью чет-
вѐртой фасции является наличие своеобразных поперечных перегородок к стенкам органных вен, которые приводят к их длительному зиянию, а не спа-
данию после травмы. Последнее может приводить к попаданию воздуха в со-
судистый просвет и развитию воздушной эмболии.
Пятая фасция шеи − предпозвоночная (fascia prevertebralis), самая глубо-
кая и труднодоступная, так как начинается от наружного основания черепа проходит позади органы спускается и в заднее средостение. Она имеет сле-
дующие особенности:
- образует, влагалища для глубоких мышц шеи − длинного сгибателя го-
ловы и шеи (mm. flexror longus capitis et colli) и трѐх лестничных мышц (mm. scaleni anteriores, medii posteriores);
- посылает фасциальные отростки к поперечным отросткам шейных по-
звонков, ограничивающие передний и задний отделы шеи;
- формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка латерального тре-
угольника шеи, покрывая подключичную артерию и плечевое сплетение;
-принимает участие в образовании дна латерального треугольника шеи
иего клетчаточного пространства и глубокого лестнично-позвоночного тре-
угольника (trig. scaleno-vertebrale).
С практической точки зрения важна уточнѐнная послойная топография вышеописанных фасций в пределах каждого треугольника шеи (табл. 3). В
данной таблице выделено наличие фасциальных листков, имеющих опреде-
лѐнные взаимоотношения во всех треугольниках шеи. Их послойная топо-
графия необходима для выполнений рациональных разрезов в области шеи.
116
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
Послойная топография фасций шеи по треугольникам |
||||
|
|
|
|
||
№ |
Название треугольника |
|
Фасции шеи |
||
|
|
|
|
||
1 |
Поднижнечелюстной |
треуголь- |
1-fascia superfаcialis |
||
|
ник (trig. submandibulare) |
|
2-lamina superfаcialis fascia cervicalis |
||
|
|
|
|
|
propria |
|
|
|
|
||
2 |
Подбородочный |
треугольник |
1-fascia superficialis |
||
|
(trig. submentale) |
|
|
2-lamina superfаcialis fascia cervicalis |
|
|
|
|
|
|
propria |
|
|
|
|
|
|
3 |
Сонный |
треугольник |
(trig. |
1-f. superficialis |
|
|
caroticum) |
|
|
|
2-lamina superfаcialis |
|
|
|
|
|
4-f. endocervicalis |
|
|
|
|
|
5-f. prevertebralis |
|
|
|
|
||
4 |
Лопаточно-трехеальный |
тре- |
1-fascia superfаcialis |
||
|
угольник (trig. omotracheales) |
|
2-lamina superfаcialis fascia |
||
|
|
|
|
|
cervicalis propria |
|
|
|
|
|
3-lamina profunda fascia |
|
|
|
|
|
cervicalis propria |
|
|
|
|
|
4-fascia endocervicalis |
|
|
|
|
|
5-fascia prevertebralis |
|
|
|
|||
5 |
Лопаточно-трапецевидный тре- |
1-fascia superfаcialis cervicis |
|||
|
угольник |
(trig. |
|
|
2-lamina superfаcialis fascia |
|
omotrapezoideum) |
|
|
||
|
|
|
cervicalis propria |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-fascia prevertebralis |
|
|
|
|
||
6 |
Лопаточно-подключичный |
тре- |
1-fascia superfаcialis cervicis |
||
|
угольник (trig. omoclaviculare) |
2-lamina superfаcialis fascia |
|||
|
|
|
|
|
cervicalis propria |
|
|
|
|
|
3-lamina profunda fascia |
|
|
|
|
|
cervicalis propria |
|
|
|
|
|
4-fascia omocervicalis |
|
|
|
|
|
5-fascia prevertebralis |
|
|
|
|
|
|
Академик В.Н. Шевкуненко впервые проанализировал строение фасции тела человека с позиции происхождения и физиологической направленности. Он выделил три основные группы фасций: мышечные; целомические и пара-
117
вазальные. Причѐм первые связаны с мышцами или группой мышц одинако-
вого функционального назначения; вторые – с образованием первичной заро-
дышевой полости; третий – окружает в виде плотных или рыхлых соедини-
тельнотканных пластинок (влагалищ) сосудисто-нервные пучки. Им же впер-
вые описаны фасциальные узлы шейных фасций, изображѐнные на рис. 2.4.
Последние являются наиболее плотными и прочными участками фасци-
альных наслоений или скоплений, создающими определѐнное натяжение мягких тканей шеи и защищая органы и сосудисто – нервные образования от излишнего давления
Рис. 2.4. Фасциальные узлы шейных фасций (по В.Н. Шевкуненко):
1 – поверхностная фасция; 2 – поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 – глубокий листок собственной фасции шеи; 4 – щитовидная железа; 5 – трахея; 6 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 – внутренняя яремная вена; 8 – внутренняя сонная артерия; 9 – блуждающий нерв; 10 – париетальный листок внутренней фасции шеи; 11 – пищевод; 12 – лестничные мышцы; 13 – задняя группа мышц шеи; 14 – трапециевидная мышца; 15 – предпозвоночная фасция; 16 – висцеральный листок внутренностной фасции шеи; ХХІ – срединный шейный фасциальный узел; ХХІІ – боковой шейный (органо-сосудистый) фасциальный узел; ХХІІІ – лестнич- но-позвоночный фасциальный узел; ХХІV – выйный фасциальный узел.
118
В этой связи академик Г.Н. Топоров систематизировал топографические
особенности фасциальных узлов шеи (табл. 4).
|
|
|
Таблица 4 |
|
|
Фасциальные узлы шеи (по Г.Н. Топорову, 2005) |
|||
|
|
|
|
|
№ |
Название узла |
Топография узла |
Место стыковки узла |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
От угла нижней челюсти |
Тело и рожки подъязычной |
|
Подъязычный |
кости и фасции поднижне- |
|||
и подъязычной кости |
||||
|
||||
|
|
челюстной железы |
||
|
|
|
||
2 |
|
Срединная (белая) линия |
Соединение фасций шеи I, |
|
Срединный |
II, III и париетального лист- |
|||
шеи |
||||
|
||||
|
|
ка IV фасции |
||
|
|
|
||
3 |
Боковой шей- |
Переднебоковой отдел |
Соединение фасциальных |
|
ный (органно- |
футляров сосудисто- |
|||
шеи |
||||
|
||||
|
сосудистый) |
нервного пучка шеи |
||
|
|
|||
4 |
Лестнично- |
Передний край средний |
Передние бугры попереч- |
|
ных отростков шейных по- |
||||
позвоночный |
лестничной мышцы |
|||
|
||||
|
звонков |
|||
|
|
|
||
5 |
|
От наружного затылоч- |
Остистые отростки шейных |
|
Выйный |
ного бугра до грудной |
|||
позвонков |
||||
|
||||
|
|
клетки |
||
|
|
|
||
6 |
Ключично- |
Передний край яремной |
Передний край грудины |
|
вырезки ключицы и ло- |
||||
яремный |
ключицы и лопатки |
|||
|
||||
|
патки |
|||
|
|
|
Значение этих фасциальных узлов велико, во-первых, они укрепляют и защищают органы и сосудисто-нервные пучки от перегрузок, особенно в передних отделах шеи; во-вторых, ограничивают прохождение гнойно-
воспалительные заболевания.
2.3. Клетчаточные пространства шеи.
В клинико-анатомическом плане клетчаточные образования шеи имеют жизненноважное значение, так как по ним происходит развитие и распространение гнойных процессов, особенно флегмон, абсцессов и аденофлегмон. В рыхлой жировой клетчатке локализируются гематомы, при повреждении, венозных и артериальных сосудов. Между клетчаточными пространствами шеи и другими областями имеются естественные сообщения. В этой связи
119
целесообразно более детально рассмотреть их топографические особенности,
представленные в нижеследующей систематизации (табл. 4).
|
|
|
Таблица 4 |
|
|
Классификация клетчаточных пространств шеи |
|||
|
|
|
|
|
№ |
Название клетчаточ- |
Замкнутые (не сооб- |
Не замкнутые (со- |
|
ных пространств |
щающиеся) |
общающиеся) |
||
|
||||
|
|
Замкнутое пространство во- |
|
|
|
Фасциальный мешок (футляр) |
круг поднижнечелюстной |
|
|
1 |
поднижнечелюстной железы |
железы ограниченное II |
− |
|
|
(saccus glandulae |
фасцией шеи (поверхност- |
||
|
|
|||
|
submandibularis) |
ным листком собственной |
|
|
|
|
фасцией шеи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замкнутое |
|
|
|
Парный дистальный мешок |
пространство вдоль |
|
|
2 |
(футляр) для грудинно- |
этой мышцы, |
|
|
ключично-сосцевидной мыш- |
ограниченные II фасцией |
− |
||
|
цы (saccus musculi sterno- |
шеи (поверхностным |
|
|
|
cleido-mastoideus) |
листком собственной |
|
|
|
|
фасции шеи) |
|
|
|
|
Замкнутое прост -ранство, |
|
|
|
Надгрудинное межапоневро- |
размещѐнное над яремной |
|
|
3 |
тическое пространство (spatiun |
вырезкой грудины, и огра- |
|
|
interaponeuroticum |
ниченное II и III фасциями |
− |
||
|
suprastetnale) |
шеи (поверхностным и глу- |
|
|
|
|
боким листками собствен- |
|
|
|
|
ной фасции шеи) |
|
|
|
|
Замкнутое пространство по- |
|
|
|
Слепой мешок позади гру- |
зади этой мышцы, отграни- |
|
|
4 |
динно-ключично-сосцевидной |
ченной II и III фасциями |
|
|
мышцы (saccus coecus retro- |
шеи, а по бокам их сраще- |
− |
||
|
sterno-cleido-mastoideus), опи- |
нием продолжение преды- |
|
|
|
санный В.Л. Грубергом |
дущего клетчаточного про- |
|
|
|
|
странства. |
|
|
|
|
|
Не замкнутое пространство |
|
|
|
|
впереди органов шеи, огра- |
|
5 |
Клетчаточное пространство |
|
ниченное париетальным и |
|
впереди внутренних органов |
− |
висцеральным листками IV |
||
|
шеи (spatium previscerale) |
|
фасции, (внутренностной |
|
|
|
|
или внутришейной фасцией |
|
|
|
|
шеи) |
|
|
|
|
Не замкнутое пространство |
|
|
|
|
впереди органов шеи, огра- |
|
6 |
Предтрахеальное клетчаточ- |
|
ниченное париетальным и |
|
ное пространство (spatium |
− |
висцеральным листками IV |
||
|
pretracheale) |
|
фасции (внутренностной |
|
|
|
|
или внутришейной фасцией |
|
|
|
|
шеи) |
|
|
|
120 |
|