- •Клиническая классификация стабильной ибс:
- •4 Ишемическая кардиомиопатия.
- •Боль возникает стереотипно!
- •Объективное исследование:
- •Лабораторные исследования
- •Нагрузочные пробы
- •Острый коронарный синдром
- •Инфаркт миокарда
- •Классификация инфаркта миокарда:
- •Стадии течения им:
- •Этиология и патогенез им:
- •Клиническая картина им:
- •Диагностика им:
- •Осложнения им:
Объективное исследование:
У части больных пожилого возраста нарушения лилидного обмена в виде:
-ксантомы (отложения холестерина) в области нижних век, внутреннего угла глаза.
-ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.
-помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга"). (редко)
-косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха. (редко)
Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение:
-извитость и уплотненность височных и плечевых артерий («симптом червя»);
-различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подколенных артерий и артерий стон;
-грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей.
При пальпации области сердца (верхушечный толчок) и перкуссии сердца можно иногда выявить изменения связанные с сопутствующей АГ и соответственно ГЛЖ.
Лабораторные исследования
-Исследование липидов сыворотки крови - дислипопротеинемия (повышении их свидетельствует об атеросклерозе)
-Исследование мочи и крови на наличие сахара - сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Нагрузочные тесты
Стресс-визуализирующие исследования
Коронароангиография (КАГ)
Сцинтиграфия миокарда
Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПОКТ)
Компьютерная томография.
Типы смещения СТ сигмента а при стенокардии – депрессия сегмента (может быть разной)
Изменения зубца Т при ишемии миокарда – двугорбый, двуфазный, отрицательной, меняется амплитуда. Меняется во время болевого синдрома у пациента и при купировании возвращается в норму.
Имеет смысл при Холтеровском мониторировании, то есть суточное наблюдение экг.
Нагрузочные пробы
Велоэргометрия - метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ. (протокол Брюса)
ТрЕдмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подьема.
Положительный результат нагрузочной пробы характеризуется одним из следующих признаков:
депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;
депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях:
подьем сегмента ST:
снижение систолического А/ во время нагрузки;
неспособность переносить нагрузку более 2 минут (болевой синдром)
развитие сердечной недостаточности;
длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST после прекрашения нагрузки.
Допплер-эхокардиография
--Информативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационного синдрома в рамках ИБС.
--Доплеровское исследование трансмитрального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердечной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.
Коронарная ангиография
--КАГ проводят с целью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными;
--исследование показано в первую очередь больным с высоким риском развития ИБС;
--гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 70%.
Спонтанная вазоспастическая (Принцметала, вариантная) стенокардия
-особая стенокардия покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов и характеризуется спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS-T на ЭКГ.
отличия между стенокардией напряжения от вазоспастической: напряжения – в основе лежит атеросклеторический процесс, провоцируется физ нагрузкой, депрессия сигмента СТ при болевом приступе, изменение Т, вазоспастической – спазм сосудов, нет явных провоцирующих факторов, подъем приходящей части сигмента СТ.
Патогенез: выраженный спазм КА, ведущий к кратковременной динамической окклюзии.
Особенности болевого синдрома:
болевой синдром возникает в покое, часто в ночные часы или ранние утренние часы;
прием нитроглицерина не всегда купирует болевой синдром, хороший эффект получают от блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифединина;
сравнительно хорошая переносимость физических нагрузок (касается молодых лиц. у которых нет атеросклеротического поражения КА или степень выраженности небольшая).
Диагностика:
ЭКГ - преходящий подъем сегмента RS-T выше изолинии, что свидетельствует о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией КА. После купирования болевого синдрома сегмент RS-T возвращается к изолинии.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - непрерывная запись ЭКІ дает выявить скачкообразный подьем сегмента RS-Т и такое быстрое возвращение его в исходное положение.
При стенокардии напряжения динамика по сегменту RS-T происходит постепенно!
Функциональные нагрузочные тесты
Пробы с дозированной физической нагрузкой у большинства пациентов отрицательные, так как часто нет атеросклеротического поражения КА
Пробы для провокации спазма КА
Холодовая проба - руку пациента до середины предплечья помещают на 3-5 мин в воду, охлажденную до +4С, с регистраций ЭКГ. Провоцируется спазм только у 15-20%
Проба с эргометрином более достоверная, но опасна, т.к возникает коронароспазм (инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, внезапная сердечная смерть), поэтому не проводят.