УровеньдепрессииирискэлектрошоковойтерапиипоповодуЖт/фж

ИКД-разряд(%)

Впериоднаблюдениясмедианой359дней(межквартилныйдиапазонот180до529дней)у59пациентоввобщейсложностивозникли103эпизодовэлектрошоковойтерапииотИКД.КривыеКаплана-Мейера,оцененныеповремениотимплантацииИКДдопервогоэпизодаэлектрошоковойтерапии,стратифицированныевзависимостиотналичиядепрессии(пошкалевыше16баллов)представленыврис.8.

Кол-вопациентов

Месяцы

Депрессия(–)530 396 253 121

Депрессия(+)115 81 56 26

Рис.8.Время(месяцы)допервогопроизведенногоразрядаИКДприналичиидепрессиивыше16баллов(p=0,02).Пунктирнойлиниейбылаобозначенагруппапациентовсдепрессиейисплошнойлинией–группапациентовбездепрессии.

ПослепоправкинавозрастиполпациентоввыявленаположительнаякорреляциямеждууровнемдепрессиииэлектрошоковойтерапииИКДпоповодужелудочковойтахикардии(ЖТ)/фибрилляциижелудочков(ФЖ)(табл.23).СпомощьюмногомернойпропорциональноймоделиКоксапоказано,чтоспоправкойнавозраст,пол,количествопроизведенныхразрядовИКД(0,1,2,вотношениек4,5иболее),времясмоментаимплантацииИКДдовключенияпациентависследование,наличиеванамнезеостановкисердца,ИБС,функциональныйкласс(ФК)стенокардиииХСН,ФВЛЖ,курение,употреблениеалкоголя,приемСИОЗС,ИАПФилиАРАвыраженнаядепрессия(более26баллов)имеладостовернуюкорреляциюсувеличениемрискаэлектрошоковойтерапии(относительныйриск–ОР=3,2при95%-номДИ1,1–9,9).

Таблица23Пропорциональныйриск,рассчитанныйповремени

возникновенияпервогоразрядаИКД(модельКокса)ивремениотсутствияразрядаИКД(модельГилл-Андерсона)

Тяжестьдепрессии	ОРпоКоксуспоправкойнаполивозраст (n=645,s=59)		ОРпоКоксу†(n=619,s=58)			ОРпоГилл- Андерсону† (n=662,s=102)
	ОР(95%ДИ)	p	ОР(95%ДИ)	p	ОР(95%ДИ)		p
Умеренная	1,9(1.0–3.5)	0,05	1,7(0.9–3.5)	0,12	1,7(1.0–2.9)		0,05
Выраженная	2,7(1.0–7.8)	0,06	3,2(1.1–9.9)	0,04	3,2(1.2–8.6)		0,02
	pдлятренда=0,01		pдлятренда=0,02			pдлятренда<0,01

Примечание.s–кол-вопроизведенныхразрядовИКД.†–споправкойнавозраст,пол,кол-вопроизведенныхразрядовИКД,времясмоментаимплантацииИКДдовключенияпациентависследование,наличиеванамнезеостановкисердца,ИБС,ФКстенокардиииХСН,ФВ,курение,употреблениеалкоголя,приемСИОЗС,ИАПФилиАРА.

МодельГилл-Андерсона,котораявключалаповторяющиеэпизодыэлектрошокаИКДкакзависимаяпеременнаяипослепоправокнатежековарианты,такжеуказаланаповышениерискаэлектрошоковойтерапииупациентовстяжелойдепрессией:ОР=3,2

и95%-ныйДИ1,2-8,6.ТестнатенденциюбылстатистическизначимымдлямоделейКоксаиГилл-Андерсона(p=0,02),указывая,чтоболеевысокиеуровнидепрессиибылисвязанысболеевысокимрискомэлектрошоковойтерапииИКД.ВподгруппепациентовсИБСвыявляласьсильнаяположительнаякорреляционнаясвязьмеждутяжелойдепрессиейиэпизодамиэлектрошоковойтерапииИКД.ПриэтомпоказателиотношениярискапомоделиКоксаиГилл-Андерсонасоставляли6,4и8,3соответственно.

Такимобразом,доказано,чтодепрессияявляетсяпредикторомжелудочковыхаритмий,обуславливающихзапускэлектрошоковойтерапииупациентовсИКД.ТакжежелудочковыеаритмииявляютсяпотенциальныммеханизмомвысокойсмертностиупациентовсИБСикоморбиднойдепрессией.

Комментируярезультатыданногоисследованияможноконстатировать,чтодепрессивнаясимптоматикадостовернопредсказываетзапускэлектрошоковойтерапииИКД,дажеспоправкойнадругиеважныекоморбидныесостояния,применяемыелекарстваипредшествующиеэпизодыэлектрошоковойтерапии.Вединичныхработахизучалсядолгосрочныйриск,связанныйсдепрессией,упациентовсИКД[DunbarS.B.,KimbleL.P.,JenkinsL.S.etal.,1999].C.Herrmannetal.[1999]у105пациентовпередимплантациейИКДпроводилианкетированиепошкалеHADS(госпитальнаяшкалатревогиидепрессии).Шансывозникновенияпароксизмажелудочковойтахикардиивтечение1годабылизначительновышесредитех,укоторыхотмечалисьпатологическиеуровнидепрессии.ПорезультатамисследованияW.Whangetal[2005],установленыдолгосрочныесвязидепрессиисжелудочковымиаритмиямиупациентовсИКД.Такжепоказано,чтовгруппепациентовсИБСпредикторнаярольдепрессиивувеличениирискаэлектрошоковойтерапииещевыше.Крометого,установлено,чтоаритмогенномумеханизмупринадлежитзначительнаярольвповышениисмертности,связаннойсдепрессией,упациентовсИКД.

Возможныевмешательства,чтобыуменьшитьаритмичныйриск,связанныйсдепрессией,могливовлечьмногочисленныеподходыотлечениярасстройствнастроениякстабилизациисердечногоритмаспомощьюантиаритмическойтерапии.Лечениепациентовс

психотропнымилекарствамипоказалонеоднозначныерезультаты.Так,неконтролируемоепилотноеисследованиепрепаратапароксетинау5пациентовсИКД,страдающихпаническимрасстройством,агорафобиейидепрессией,показалоуменьшениечастотыэкстрасистолиииИКД-терапиипосле6месяцевлечения[KuijpersP.M.,HonigA.,WellensH.J.,2002].Врандомизированномисследованииэффективностиантидепрессантасертралинау369пациентовсострымкоронарнымсиндромомидепрессиейневыявленозначительнойразницывчастотежелудочковыхаритмий,поданнымхолтеровскогомониторированияЭКГ,посравнениюсплацебо[GlassmanA.H.,O'ConnorC.M.,CaliffR.M.etal.,2002].Вканадскомисследованииэффективностиамиодаронаупациентовсинфарктоммиокардаиаритмиямисердцапоказано,чтосимптомыдепрессиибылисвязанысвнезапнойсердечнойсмертьюсредипациентов,получающихплацебо,анегруппепациентов,принимающихамиодарон.

Пониманиеосновныхмеханизмов,связывающихдепрессиюиаритмию,можетпривестиксозданиюэффективныхметодовлеченияэтихсостояний.W.Whangetal.(2005)показано,чтоналичиедвухилибольшеэпизодовэлектрошоковойтерапиивтечение24часовнаиболеечастонаблюдалосьупациентовсдепрессией,лечениекоторойможетбытьполезнымдляповышенияэффективностиИКД-терапии.Многочисленныеисследованияпоказали,чтоэпизодыэлектрошоковойтерапии,всвоюочередь,ухудшаютсимптомыдепрессииипсихологическогоблагосостоянияпациентовсИКД[NamerowP.B.,FirthB.R.,HeywoodG.M.etal.,1999;SchronE.B.,ExnerD.V.,YaoQ.etal.,2002].Поэтому,депрессияможетувеличитьвосприимчивостькжелудочковымаритмиям,которыетребуютпроведенияэлектрошоковойтерапии,аэто,всвоюочередь,усугубляютсимптомыдепрессиииприводиткдальнейшимзлокачественнымаритмиям.Еслибыэтоимеломесто,тоантитахикардиальнаяЭКСмоглабыпрерватьэтотцикл,уменьшаячастотуэлектрошоковойтерапии.РезультатыисследованияPainFREERхII,которыеподдерживаютиспользованиеантитахикардиальнойЭКСпричастыхсобытияхЖТ,могутбытьособенноважнымидля

профилактикиэлектрошоковойтерапииупациентовсдепрессией[SearsS.F.,ContiJ.B.,2003].

В заключение следует отметить, что отсутствие полной

информацииореальнойчастотевыявлениядепрессииупациентовсИКДи,тообстоятельство,чтодалеконевсегдаэтипациентыполучаютфармакологическоелечениедепрессии,могутслужитьоснованиемдляпроведенияболеемасштабныхипроспективныхисследованийуданнойкатегории.