Клинический пример

(Архив: ЭКГ№12)

07.05.15 г 17-00

ОСМОТР дежурного врача КРО: Пациент:

Повод для госпитализации: Нарастание одышки и отеков в течение последней недели, учащение эпизодов давящих загрудинных болей, преимущественно в покое и при малейших физических нагрузках, купирующихся изокет-спреем.

Сегодня (07.05.15) при посещении КДЦ была снята ЭКГ, зарегистрирован острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Больной госпитализирован в ГКБ№50 в КРО.

Anamnesis morbi: В 2014 году перенес инфаркт миокарда, с формированием аневризмы левого желудочка, проводилась КАГ, стентирование ПМЖВ, так же выявлено многососудистой поражение, в марте 2015 г больной консультирован кардиохирургом и ин-те им Бакулева, АКШ и ГРЛЖ выполнить невозможно. Перенесенные ОНМК – отрицает. Длительные годы отмечает подъемы АД макс до 150-160/90 мм рт. ст., в последнее время – склонность к гипотонии. Несколько лет беспокоят эпизоды стенокардии, чувство нехватки воздуха, неоднократно проходит стационарное лечение по поводу прогрессирующей стенокардии. Принимает медикаментозные препараты, названия не помнит.

Ухудшение – 7-10 дней, когда появились отеки ног, участились эпизоды стенокардии, госпитализирован в КРО.

Anamnesis vitae: туберкулез, гепатит, язвенную болезнь и др. отрицает.

Из перенесенных заболеваний: Хроническая железодефицитная анемия.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания. Кожа и видимые слизистые бледные, цианоз губ. Положение – ортопноэ. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Отеки ног.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах дыхание ослабленное, ЧД 20 в/мин. в покое

Органы кровообращения: Перкуторно границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/65 мм рт. ст. ЧСС 90 /мин, PS -71 уд /мин, Дефицит - 19.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, б/болезненная. Стул нормальной окраски, оформленный, был вчера. Селезенка не пальпируется.

Нервная система: в сознании, контактна, ориентирована.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной:

ИБС: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в передней стенке от 07.05.2015 г. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после ЧКВ ПМЖВ от 2014 г

Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 ст. Риск ССО3

Осложнения: НК 2 Б Сердечная астма. Хроническая аневризма миокарда левого желудочка

Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга. Хроническая железодефицитная анемия.

Лечение:

Проведен тромболизис

Состояние стабилизировалось, уровень АД достиг целевого значения, признаки ХСН разрешились. Больной переведен в кардиохирургическое отделение ГКБ № 81. При КТ выявлено многососудистое поражение. Выполнено АКШ. Таким образом, ошибкой было то, что больной не сразу был госпитализирован в стационар, где есть кардиохирургическое отделение.