II. Практическая часть

1. Острый коронарный синдром

В первые термин «острый коронарный синдром» был введен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997гг.

Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу.

В широкой клинической практике этот термин стал применяться в конце 20 века.

В 2005 году К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику «острый коронарный синдром» только больных с инфарктом миокарда, имеющим по данным ЭКГ подъем сегмента ST. Однако в дальнейшем, согласно данным, опубликованным в EHJ в 2007 году к острому коронарному синдрому стали относить и внезапную коронарную смерть, и инфаркты миокарда, связанные с интракоронарным вмешательством. Сейчас термин «ОКС» объединяет всю острую коронарную патологию (инфаркт миокарда, стенокардию de novo, прогрессирующую стенокардию, стенокардию Принцметалла и др.)

В первые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) описал английский врач Геберден (W.Heberden) в 1768 г.: «У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается». Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют принятую в конце 80-х годов классификацию Браунвальда.

Термин «нестабильная стенокардия» собирательный и не может быть диагнозом. Больной с нестабильной стенокардией должен быть срочно госпитализирован в кардиореанимационное отделение стационара, где есть кардиохирургия.

Сегодня лечение ИБС начинается и заканчивается кардиохирургически (стентирование и АКШ). Через 24 часа определяется окончательный диагноз ОКС (инфаркт миокарда, или конкретная форма нестабильной стенокардии).

Инфаркт миокарда (возможный и определенный) ставится при наличии клиники, изменения на ЭКГ, Эхо КГ – зоны акинеза или гипокинеза) и биохимических маркеров (повышение тропонина T или I через 4-6 часов с увеличением в динамике).

Диагноз «Острый коронарный синдром» больной «ставит себе сам», описывая интенсивные боли за грудиной. Острый коронарный синдром подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и на ОКС без подъема сегмента ST. При ОКС с подъемом сегмента ST проводится первичное ЧКТВ, при госпитализации больного < 90 мин. в стационар. При невозможности провести вмешательство в указанные сроки проводится тромболизис с последующим вмешательством (ангиопластика со стентированием или шунтированием). При ОКС без подъема сегмента ST вводятся низкомолекулярные гепарины. После стентирования в схеме лечения больного присутствует клопидогрел (Плавикс, дженерик - Зилт) 75 мг утром в течение минимум 1 года. Клопидогрел является дезагрегантом, блокирующим АДФ – рецепторы тромбоцитов, препятствуя их адгезии.

А) Острейшая стадия – имеет место только повреждение (острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST).

Б) Острая стадия – имеет место некроз, повреждение, ишемия (длится 3 – 4 суток).

В) Подострая стадия – с момента снижения ST на изолинию. Имеет место некроз, ишемия.

Г) Рубец – 1 месяц.

Если проходит повторный инцидент в течение 1 месяца, это рецидив инфаркта миокарда, если через месяц – это повторный инфаркт миокарда. По современным представлениям больной может быть выписан на амбулаторный этап в подострую стадию инфаркта миокарда (через 7-10 дней). Амбулаторно больной получает схему ABC. A - аспирин 100 мг (оптимально аспирин кардио) вечером, B – б-адреноблокатор (оптимально бисопролол в дозе от 2,5 до 10 мг утром, под контролем ЧСС 60-70 в мин). С – статин, при любом уровне холестерина, т.к. эти препараты имеют противоспалительное действие и стабилизируют бляшку.

Важно отменить наличие реципрокности, которая всегда свидетельствует об остроте процесса, это депрессия сегмента ST в отведениях, соответствующих противоположной стенке. Наличие реципрокности позволяет отличить острый инфаркт миокарда от аневризмы (где отмечается «застывшая ЭКГ».)