Профессор, д.м.н. Ф.А. Вилковыский
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
С ОСНОВАМИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
(для врачей общей практики)
«Заболеваний много, а зубец Т один»
Профессор А.З. Цфасман
«Перед ЭКГ мы снимаем шляпу, но не голову»
Профессор А. Л. Вилковыский
Оглавление
Теоретическая часть
Практическая часть
1. Острый коронарный синдром
2. Нарушения ритма сердца
2.1. Фибрилляция предсердий
2.2. Экстрасистолия
2.3. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
2.4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
3. Нарушение проводимости
3.1. Блокады ножек пучка Гиса
3.2. AV – блокада I, II, III ст. Синоатриальная блокада
3.3. Синдром укороченного P-Q. Синдром WPW
3.4. Синдром ранней реполяризации желудочков
4. Прочее
Архив ЭКГ
Расшифровка ЭКГ
I. Теоретическая часть
Клиническая ЭКГ с основами фармакотерапии
Нормальная ЭКГ и гипертрофия желудочков сердца.
При анализе ЭКГ в первую очередь надо определить, синусовый ли это ритм. Для этого определяется наличие зубца «Р» (во II отв., V1, или в отведении по Лиану). Наличие зубца «Р» является доказательством синусового ритма. В сложных случаях снимается дополнительное отведение по Лиану (красный электрод накладывается на область яремной вырезки грудины, желтый электрод - на мечевидный отросток, регистрируется I стандартное отведение). При нормальной ЭКГ отмечается нарастание зубца R в отведениях от V1 до V4, где определяется максимальный зубец R. Затем в отведениях V5-V6 амплитуда зубца R уменьшается.
Интервалы: P-Q (от начала «Р» до начала «Q») = 0,12–0,2 сек.
QRS (от начала «Q» до конца «S») < 0,1 сек.
QT (от начала «Q» до конца «Т») – норма зависит от ЧСС, в среднем 0,4 сек.
Предположительный Q-Т определяется по формуле:
Q-Т=К*√R-R, К=0,37 (для мужчин), К=0,40 (для женщин).
V – 25 мм/сек – 0,04 сек V – 50 мм / сек – 0,02 сек
ЧСС = 60 / R- R (сек)
Схема Bayley.
Локализация изменений:
I, II, V1, V2 – перегородка.
V2, V3 – передняя стенка.
V4 – верхушка.
aVL, V5, V6 – боковая стенка.
II, III, aVF – нижняя (задне-диафрагмальная) область левого желудочка.
Dorsalis (отведения по Небу, второе межреберье справа от грудины – красный электрод, верхушка сердца – зеленый электрод, задняя подмышечная линия – желтый электрод, регистрируются отведения I, II, III). Это отражает заднюю или задне-базальную часть левого желудочка.
Таким образом, если имеет место отрицательный зубец Т в I, II, V1-V3 отведениях – можно говорить об ишемии в передне-перегородной области.
Положение электрической оси сердца определяется по стандартным отведениям. Нормальное положение электрической оси сердца мах зубец R во II отв.
Отклонение электрической оси влево – самый высокий зубец R в I отв., зубец S>R в III, aVF отв. При этом при наличии R<S во II и III, aVF отв. (II и III отв. идентичны) можно говорить о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. При наличии высокого R в II, III отв., и глубокого S в I отв. можно говорить о блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Эти изменения имеют практическое значение: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, как и полная блокада, говорят о кардиальной патологии.
Отклонение электрической оси вправо, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, говорят о легочной патологии.
При гипертрофии левого желудочка R в V5-V6 больше R в V4, в V5-V6 косонисходящая депрессия S-T и отрицательный зубец Т. Мах гипертрофия левого желудочка отмечается при стенозе устья аорты атеросклеротического генеза или при ИГСС (идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). При этом очень характерен систолический шум на аорте.
При гипертрофии правого желудочка возникает блокада правой ножки пучка Гиса, часто в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса. Другой вариант – это поворот электрической оси сердца по часовой стрелке, в результате чего в правых грудных отведениях отмечается «провал зубца R», что необходимо отличать от рубцовых изменений ЭКГ. Вопрос решается клинически и ЭХОКГ, т.е. ЭКГ носит прикладное значение.
Очень важен при этом внешний осмотр с поиском маркеров атеросклероза, например, диагональной складки мочки уха (Синдром Франка) свидетельствует о выраженном коронарном атеросклерозе.
Синдром удлиненного Q-T является причиной развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Все антиаритмические препараты удлиняют интервал Q-T. Только препараты магния укорачивают Q-T (кормагнезин, магнерот).