11.4. СТОЛБНЯК

в 60—80% случаев. Они развиваются

коктейли,

состоящие

из

аминазина,

еще в досудорожный период, когда

промедола, анальгина, димедрола, ко-

под влиянием интоксикации возника-

торые оказывают одновременно проти-

ют

ультраструктурные

повреждения

восудорожное,

антигистаминное

и

сосудов малого круга кровообращения

снотворное действие [Цыбуляк Г. Н.,

[Дубик В. Т., 1973]. Развитие судорог

1971]. Способы, частота введения и

приводит также к нарушению функ-

дозы препаратов зависят от тяжести

ции сердечно-сосудистой системы.

течения заболевания, выраженности и

Наблюдается

неустойчивость

пульса,

частоты судорожных приступов, сте-

давления, ритма сердечных сокраще-

пени

угнетения

функции

жизненно

ний

(замедление

внутрижелудочковой

важных органов и в первую очередь

проводимости, экстрасистолия, сниже-

дыхания.

ние

амплитуды,

изменение сегмента

Если седативными и нейроплегиче-

Т — Т, отклонение

изоэлектрической

скими средствами не удается ликви-

оси

сердца,

синусовая

тахикардия)

дировать сильные и частые судороги,

[Longo M., Mark H., 1971].

то применяют миорелаксанты в соче-

Лечение. Проводят интенсивную те-

тании

с

искусственной

вентиляцией

рапию и оперативное вмешательство

легких. Чаще используют антидеполя-

(последнее с целью удаления возбуди-

ризующие релаксанты. При показа-

теля и создания неблагоприятных ус-

ниях

релаксацию

и

искусственную

ловий для развития анаэробной ин-

вентиляцию

легких

можно

проводить

фекции). При обширных поражениях

в течение месяца. Для выключения

конечностей с массивным размозже-

сознания

рекомендуется

применять

нием тканей показана ранняя ампу-

наркоз закисью

азота,

седативными

тация.

средствами,

нейролептиками. В

этих

Общее лечение столбняка включает:

условиях

первостепенное

значение

1) специфическую серотерапию (вве-

приобретает

тщательное

соблюдение

дение противостолбнячной

сыворотки

принципов

современной

дыхательной

и анатоксина); 2) противосудорожную

реанимации, парентерального и энте-

терапию;

3)

вспомогательную

тера-

рального питания, антибактериальной

пию, направленную на устранение по-

терапии.

следствий действия токсинов на раз-

В последнее время обсуждают воз-

личные органы.

можность

применения

гипербариче-

Серотерапию

осуществляют

под

ской

оксигенотерапии

для

лечения

наркозом (закись азота, фторотан) в

столбняка. По мнению W. Brummel-

возможно ранние

сроки, внутривенно

camp (1963) и L. Pascale (1964), кис-

однократно

вводят

до

200 000

ME

лород,

предельно насытивший ткани,

сыворотки

(этим

можно

полностью

действует бактериостатически на воз-

нейтрализовать

циркулирующий

в

будителя,

предупреждает

токсинооб-

крови токсин). Сыворотку вводят

разование

и

разрушает

тетанолизин.

внутривенно 2 дня подряд с 250 мл

Возможно,

под

влиянием

кислорода

изотонического раствора хлорида нат-

повышается

устойчивость

нервной

рия. На 3-й день дозу снижают на '/з-

клетки к воздействию токсина. Однако

В остром периоде болезни обязатель-

единого мнения о роли и месте окси-

но вводят троекратно адсорбирован-

генотерапии в лечении столбняка нет.

ный столбнячный анатоксин по 1 мл.

Профилактика. Существующие сред-

Ведущей

является

противосудорож-

ства активной и пассивной иммуниза-

ная терапия с использованием средств

ции при

своевременном

применении

фенотиазинового ряда, в первую оче-

в строгом соответствии с инструкция-

редь аминазина, который хорошо со-

ми надежно

предупреждают

развитие

четается с седативными, снотворными

столбняка. С профилактической целью

средствами, антибактериальными пре-

вводят подкожно 3000 ME антитокси-

паратами, серотерапией. Положитель-

ческой противостолбнячной сыворотки

но

зарекомендовали

себя

литические

(пассивная

иммунизация);

одновре-

менно вводят 1 мл столбнячного ана-

6—24 ч, но могут появляться одно-

токсина. Через месяц для ревакцина-

временно.

Заболевание

проявляется

ции вводят анатоксин в дозе 0,5 мл.

внезапно ознобом, подъемом темпера-

При

обширном

загрязнении

раны

туры тела до 38—39° С, иногда и

дозу

противостолбнячной

сыворотки

выше, головной болью, общей слабо-

увеличивают

до

10 000 ME и вводят

стью, недомоганием, болями в костях,

ее дробно. Однако число осложнений

тошнотой и рвотой. Более выражен-

вакцинаций

достаточно велико,

что

ная

интоксикация

сопровождается

требует

изучения

этой проблемы.

бредом,

возбуждением,

судорогами,

менингеальными

симптомами,

нару-

шением

сознания. Такие

проявления

11.5. РОЖА

возможны в основном при локализа-

ции рожистого процесса на лице или

Рожа — острое

инфекционное забо-

у алкоголиков, лиц пожилого возраста,

левание

стрептококковой

этиологии,

грудных

детей. Высокая

температура

которому свойственны общая интокси-

тела держится 2—5, иногда 7—8 дней,

кация организма, аллергические реак-

после чего резко или постепенно по-

ции и местные воспалительные изме-

нижается.

нения кожи и слизистых оболочек, не-

В пораженной области развиваются

редко

принимающее рецидивирующее

интенсивное, резко ограниченное яр-

течение.

кое покраснение и отек кожи, появля-

Единственным

возбудителем

не-

ются ощущение жара и жгучая боль,

осложненной рожи является р-гемо-

более выраженная по периферии оча-

литический стрептококк А-группы не-

га. Участки эритемы и отека быстро

зависимо от серотипа этого микроба

увеличиваются за счет слияния с

[Dumas J., 1955; Бунин К. В., Черка-

другими зонами гиперемии. Поражен-

сов В. Л., 1980], что доказано имму-

ный участок выступает над уровнем

нологическими исследованиями.

При

здоровой кожи и резко от нее отгра-

развитии

гнойных

осложнений

рожи

ничен воспалительным валиком с не-

наиболее часто выявляется его ассо-

ровными границами. В местах, бога-

циация

со

стафилококком. Наиболее

тых рыхлой клетчаткой, таких как

часто воспалительный процесс лока-

область глаз, веки, губы, половые ор-

лизуется на нижних конечностях, ли-

ганы,

отмечаются выраженные

отеки.

це, половых органах, туловище, сли-

Морфологические формы рожи име-

зистой оболочке ротовой полости и

ют

соответствующую

клиническую

носа. Различают первичную и вторич-

картину. Эритематозная форма харак-

ную формы рожи, осложняющие те-

теризуется

диффузным покраснением

чение

гнойных

процессов

(гнойная

и равномерным отеком кожи. По мере

рана,

фурункул, карбункул).

прогрессирования

процесса появляют-

Морфологически

различают

не-

ся кровоизлияния в коже, эритематоз-

осложненные (эритематозная и бул-

ная форма переходит в эритематозно-

лезная) и осложненные формы рожи

геморрагическую. При резкой экссуда-

(флегмонозная и некротическая). Дис-

ции

наступают отслойка

эпидермиса

кутабельный вопрос, являются ли по-

и формирование

буллезной

формы,

следние

самостоятельной

формой

реже

наблюдаются

кровоизлияния в

[Билибин А. Ф., 1962; Стручков В. И.,

дно пузырей и развитие буллезно-ге-

1983] или осложнением рожи [Соловь-

моррагической формы рожи.

ев Б. Г., Оспанов В. К., 1983, и др.],

Присоединение

вторичной

инфек-

на наш взгляд, не имеет принципи-

ции,

преимущественно стафилококко-

ального значения.

вой, является причиной гнойных ос-

Клиническая картина. При разви-

ложнений.

Они

характеризуются

тии рожи явления общей интоксика-

флегмонозным и некротическим (ган-

ции чаще предшествуют местным про-

гренозным) поражением кожи, под-

явлениям

болезни,

опережая их на

кожной

жировой

клетчатки с

вовле-

чением

в

процесс

глубжележащих

жей в чистых хирургических отделе-

тканей и органов. Образование некро-

ниях, отделениях для

грудных

детей

зов и гнойников часто наблюдается

и родильных домах.

при локализации процесса на мошон-

При лечении рожи широкое приме-

ке, половом члене, голени, молочных

нение получили пенициллин и полу-

железах.

синтетические

пенициллины — мети-

Средняя продолжительность местно-

циллин,

ампициллин,

пентриксил,

го воспалительного процесса при не-

диклоксациллин, которые назначают в

осложненной роже не превышает 6—

среднетерапевтических дозах в тече-

10 дней. Его обратное развитие чаще

ние 7—10 дней. Целесообразно соче-

всего отстает от нормализации темпе-

тать их с препаратами нитрофура-

ратуры тела и зависит от локализации

нового ряда. Сульфаниламиды реко-

и клинической формы.

мендуются лишь при легком течении

Течение рожи также зависит от

болезни или непереносимости анти-

локализации процесса. На лице обыч-

биотиков. Для рожи характерны час-

но развивается эритема и выражен-

тые

рецидивы

заболевания,

особенно

ный отек, при роже волосистой части

у больных с лимфовенозной недоста-

головы

не

наблюдается

образования

точностью. На возможность их разви-

пузырей, но часто отмечается флег-

тия, помимо клинических

симптомов,

монозное поражение. При роже на-

указывает повышение титра стрепто-

ружных половых органов у мужчин

коккового антигена в крови. При ре-

имеется тенденция к переходу на

цидивах

проводят

повторный

курс

промежность, брюшную стенку, пахо-

антибиотикотерапии со сменой пени-

вую область,

нередко

развивается

циллинов цефалоспоринами или мак-

некроз кожи с обнажением каверноз-

ролидами, для профилактики ежеме-

ных тел и яичек; у женщин заболе-

сячно в течение 2—3 лет вводят би-

вание чаще протекает в виде эритемы

циллин-5 [Черкасов В. Л., 1977].

с выраженным отеком, гнойные ос-

Хороший

эффект

при

рожистом

ложнения возникают редко.

воспалении

дают

кортикостероиды,

Лечение рожи является сложной и

оказывающие

противовоспалительное

далеко не решенной проблемой. Из-

и

десенсибилизирующее

действие.

вестно более 300 его способов [Черка-

Преднизолон назначают в остром пе-

сов В. Л., 1983]. В большинстве слу-

риоде на фоне антибиотикотерапии в

чаев оно должно проводиться в стаци-

дозе по 30 мг/сут внутрь с уменьше-

онаре. Обязательному лечению в спе-

нием дозы через каждые 2 дня (на

циализированных отделениях при ин-

курс 210—240 мг). Целесообразно

фекционных

больницах

подлежат

также применять противовоспалитель-

больные: 1) с тяжелым течением бо-

ные препараты

(бутадион, реопирин),

лезни

независимо от

локализации

аскорбиновую

кислоту,

пиримидино-

местного процесса; 2) с распростра-

вые основания (пентоксил, метилура-

ненным

местным

воспалительным

цил), иммуномодулятор декарис (лева-

процессом независимо от других про-

мизол — по 150 мг в течение 6 дней),

явлений; 3) с рецидивирующей фор-

при

гнойных

осложнениях — препа-

мой болезни; 4) при сопутствующей

раты иммуноглобулинов.

лимфовенозной

недостаточности

и

Для местного лечения рожи

(кроме

других

болезнях, предрасполагающих

геморрагических

форм)

предложена

к роже; 5) дошкольного возраста и

аппликация димексида

в

комбинации

преклонного возраста.

с димедролом, новокаином, гепарином

При роже, осложненной флегмо-

[Ковалева Н. М., 1981]. Традицион-

нозным и некротическим (гангре-

ные

методы

физиотерапии — УФ и

нозным) поражением кожи и приле-

УВЧ — следует применять осторожно,

жащих тканей, лечение проводят в

так как они способствуют образованию

гнойных

хирургических

отделениях.

гистамина в коже, что может усилить

Запрещается лечение

больных с

ро-

воспалительную реакцию.