РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

в среднем 103—104 или менее в ходе оперативного вмешательства она снижается до минимальных значений.

Вакуумная обработка до хирургического вмешательства заметно не уменьшает количество микробов в ране (см. рис. 8.13), поэтому мы производим ее до иссечения раны (или гнойника) только как подготовительный этап к операции при особенно загрязненных ранах, а после хирургической обработки повторяем вакуумирование вновь.

Изучение исходов заживления ран у больных, которым после хирургической обработки и вакуумирования проводили наложение швов (первичных или первичных отсроченных), показало, что число нагноений составило 6—8 % в зависимости от состояния раны и уровня первоначальной обсемененности. Нагноение всей раны, потребовавшее ее полного раскрытия, развилось только у 1,3 % против 11,5 % больных, которым не выполняли вакуумирования раны.

Данные наших клинико-бактерио- логических исследований свидетельствуют, что вакуумирование является эффективным методом усовершенствования хирургической обработки ран.

8.1.2.3. Обработка гнойной раны лучами лазера

Внедрение в хирургическую практику методов лазерного облучения побудило исследователей к их апробации при лечении гнойной раны. В нашей стране созданы лазерные

Рис. 8.13. Изменение количества микробов в ходе хирургической об-

раны; 4 — после заключительного вакуумирования.

хирургические установки с наполнением углекислым газом («Скальпель», «Разбор»). Используя высокую энергетическую мощность СОг-лазеров, некоторые авторы применяют сфокусированный луч лазера в качестве «светового скальпеля» [Хромов Б. М., 1973; Вишневский А. А., 1973; Скобелкин О. К. и др., 1980; Aronoff В., 1983; Bellina Т., 1983]. Его преимуществами считают быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малую травматизации) тканей, стерилизующее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеоперационного периода [Плетнев С. Д. и др., 1983; Скобелкин О. К. и др., 1984; Gallet В., 1983; Aseher P. et al., 1983].

По данным О. К. Скобелкина и соавт. (1983), сфокусированный луч лазера вызывает в месте воздействия на ткани мгновенное вскипание и испарение жидкой части с обугливанием плотных субстанций. При этом можно эффективно удалять гнойно-некроти- ческие ткани с поверхности ран, что приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления и ускоряет заживление ран. Экспериментально и клинически доказано, что толщина коагуляционного некроза составляет около 50 мкм [Смольянинов М. В., 1979; Дербенев В. А., 1983].

В противоположность этому С. Д. Плетнев и соавт. (1983) различают две зоны патоморфологических изменений. По их данным, ширина зоны коагуля-

По мнению М. В. Смольянинова (1979),О.К.Скобелкинаисоавт. (1981) результаты операций после лазерной некрэктомии зависят от фазы течения раневого процесса. В эксперименте установлено, что при иссечении гнойного очага «лазерным скальпелем» в фазе воспаления с последующим закрытием раны первичными швами, несмотря на полное удаление всех некротических тканей, на 3—5-е сутки выявляется выраженное нагноение с распространением лейкоцитарной инфильтрации на окружающие участки тканей. Однако применение расфокусированного луча СОг-лазера для подготовки экспериментальной раны к закрытию вторичными швами с сохранением грануляционной ткани показало, что уже на 7-е сутки поверхность раны полностью эпителизируется.

Анализируя результаты заживления ран после лазерной некрэктомии с наложением швов во II фазе раневого процесса, В. М. Смольянинов (1979) не выявил существенной разницы в процессе регенерации по сравнению с хирургической обработкой гнойной раны обычным скальпелем и последующим закрытием ее вторичными швами.

В последнее время появились сообщения о наложении первичного шва после использования «лазерного скальпеля» [Дербенев В. А., 1983; Чегин В. М. и др., 1986]. Авторы применяли сфокусированный луч лазера для р а с с е ч е - ния гнойного очага, иссечения и испарения пораженных тканей. По их мнению, образующаяся при этом на стенках раны зона коагуляционного некроза толщиной 30—50 мкм, не оказывает отрицательного влияния на течение раневого процесса, и уже к 7-му дню после наложения швов ожоговый струп замещается соединительной тканью. Нагноение ран отмечено у 3% оперированных (из 106).

В то же время А. И. Нечай и соавт. (1985) в эксперименте при рассечении «световым скальпелем» стенки желудка обнаружили в прилежащих к ране тканях различные по величине полости, выполненные некротическими массами. По их мнению, эта зона «бокового

некроза» представляет опасность вследствие того, что неизвестна ее распространенность на окружающие ткани. При наложении швов через эту зону в первые 2—3 сут после операции в эксперименте отмечается их несостоятельность. В клинике осложнения, непосредственно связанные с воздействием СОг-лазера, отмечены авторами у 6 из 31 больного.

В отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР изучены результаты лечения 46 больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и длительно не заживающими ранами при использовании лазерной установки «Ромашка-1». Техника операции не отличалась от описанной О. К. Скобелкиным и соавт. (1980).

И с с е ч е н и е г н о й н о г о очага производили сфокусированным лучом лазера, дополняя вмешательство «выпариванием» раневой поверхности расфокусированным лучом. Время, затраченное на оперативное вмешательство и гемостаз, составило при карбункулах 17—22 мин, при абсцессах и флегмонах — 30—45 мин и возрастало при обширных флегмонах. Кровопотеря во время операции была обычной, как при работе со скальпелем или электроножом. Из 46 больных 7 повторно оперированы через 30—60 мин в связи с кровотечением из раны. При этом обнаружены артериальные и венозные сосуды диаметром 1 —1,5 мм, т. е. эффекта фотокоагуляции не наступило.

Как и другие исследователи, мы отметили высокие стерилизующие свойства СОг-лазера. Если после хирургической обработки обычным скальпелем количество микробов в ране уменьшилось с 106—107 до 103—104 в 1 г ткани, то после лазерного воздействия — до 101 (рис. 8.15). В подлежащих коагуляционному струпу тканях количество микробов снижалось до 101, а в 87% наблюдений рост микрофлоры не обмечается. Однако начиная с 1 — 2-х суток после операции количество микробов возрастало, достигая к 3 — 5-м суткам 105 — 106 в 1 г ткани или 1 мл отделяемого, т.е. превышало

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.16. Гистофотограммы биоптатов и пунктатов раны после воздействия сфокусированным лучом СО2-лазера.

а — 1—2-е сутки после операции. Тонкий слой некротизированной бесструктурной ткани, местами покрытый свернувшейся кровью и многочисленными мелкими полостями в толще дермы (участки «вскипания»). Здесь и далее окраска гематоксилин эозином. Х56; б — 3—5-е сутки после операции. Слой некроза, нечетко отделенный от подлежащей ткани. На границе отмечается пролиферация фибробластов и круглоклеточных элементов местами,пролиферирующих в зону некроза. ХЮО.

в — 3—5-е сутки после операции. Вторичное нагноение жировой ткани. Х56; г — 7—9-е сутки после операции. Уменьшение толщины струпа с разрастанием под ним фибробластов при слабо выраженной макрофагальной реакции и внедрением макрофагов в струп. Х120; д -— 10—14-е сутки после вмешательства. Некроз и гнойное расплавление мышечной ткани с прорастанием в нее фиброблас тов. Х280.

разрастание грануляционной ткани, нередко образующей своеобразный демаркационный слой, отграничивающий зону некроза. Не исключено, что данная морфологическая картина отражает сущность процесса демаркации при данном способе иссечения раны.

Обширные участки подкожной жировой клетчатки покрыты фибрином

кам, и в старых склерозированных

пользовании «светового скальпеля», отмечается истончение некроза. По границе его с зоной некроза начинают накапливаться лимфоидные клетки (рис. 8.17,6). Отмечается постепенная

ПМЯЛ. Подкожная жировая клетчатка и прилежащая мышечная ткань отечны, отделены от слоя фибрина отечными грануляциями, содержащими лимфоидные клетки, немногочисленные макрофаги и единичные плазматические клетки. В их глубоких слоях происходят пролиферация фибробластов и процессы неоколлагенеза. Одновременно в участках лейкоцитарной инфильтрации отечной соединительной ткани отмечаются разволокнение и глыбчатый распад коллагеновых волокон.

Ни в одном наблюдении не выявлены гигантские многоядерные клетки, которые резорбируют некротическую ткань, как наблюдали В. Н. Галанкин и К. В. Боцманов (1984) в процессе заживления ран паренхиматозных органов, нанесенных лучом СОг-лазера.

При длительно не заживающих ра-

воспаления. В 1—2-е сутки после операции в ране обнаруживается неравномерный (толщиной до 1000 мкм) слой коагуляционного некроза; граница его с подлежащей тканью не различима.

В некротизированной ткани и в зоне склерозированной подкожной и мышечной ткани изменения в целом идентичны наблюдавшимся при использовании сфокусированного луча лазера.

На 3—7-е сутки зона некроза не меняется (рис. 8.17,а), признаков демаркационного воспаления под ней также нет. В новообразованных грануляциях, начинающих формироваться под зоной некроза к 7-м сут-

ляций. Однако на этом фоне постоянно имеет место выраженная инфильтрация тканей нейтрофилами. В наших наблюдениях у 4 из 5 больных она сочеталась с нагноением раны. Лишь у одного больного при гнойном расплавлении рубца в его ткани были обнаружены гигантские многоядерные клетки резорбции. Демаркационный лейкоцитарный вал отсутствовал.

Гистологически выявлены некоторые закономерности заживления гнойных ран после их иссечения или «выпаривания» сфокусированным и расфокусированным лучом лазера. Прежде всего наблюдается замедленное отторжение некротической зоны при полном отсутствии лейкоцитарного демаркационного вала. По-видимому, его роль играет слой грануляций, постепенно образующийся под зоной некроза. Отсутствует также резорбция некротической ткани и детрита гигантскими многоядерными клетками. Резорбция в данном случае осуществляется, вероятно, лейкоцитами, которые ответственны также за экзоцитоз мертвой ткани. Эта функция ПМЯЛ доказана на модели ожоговой и гнойной раны Д. С. Саркисовым и соавт. (1984). Выраженные пролонгированные нарушения кровообращения в тканях жизнеспособной зоны способствуют их микробному обсеменению, лейкоцитарной инфильтрации и развитию вторичного некроза. Наличие в ткани продуктов клеточного распада и экзогенных микробных хематтрактантов, большого количества лаброцитов в грануляциях в поздние сроки обусловливает нагноение раны и заживление по типу вторичного натяжения.