9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ

крови [Cline M. et al., 1978; Leonard E.,

ного (103 в 1 мкл). Однако нередко

Skell A., 1981].

сепсис протекает на фоне повышен-

Таким образом, несмотря на потен-

ного содержания нейтрофилов. Смысл

циальную эффективность при лече-

иммунотерапии клеточными

препара-

нии гнойной инфекции, показания к

тами состоит в: 1) достижении опти-

применению

клеточных

препаратов

мального

соотношения

микроб/фаго-

крови в достаточной мере не разрабо-

цит в ране или гнойных очагах, осо-

таны. Исходя из несомненного факта

бенно при высокой степени их бакте-

нарушения клеточных факторов им-

риальной обсемененности; 2) стимуля-

мунитета при гнойной инфекции, их

ции системы фагоцитов лимфоцита-

рекомендуют использовать при сепси-

ми; 3) коррекции соотношений субпо-

се для коррекции этих нарушений

пуляций лимфоцитов.

[Лыткин М. И. и др., 1980; Лопу-

Количество

переливаний лейковзве-

хин Ю. М. и др., 1981; Schumacher К.,

си зависит от достижения оптималь-

1979]. Основанием для этого служат:

ного уровня содержания субпопуля-

эффект сочетанного применения лей-

ций Т-лимфоцитов. В принципе курс

ковзвеси

и

гипериммунной

плазмы

лечения обычно включает 3—4 дозы

при лечении

гнойного

медиастинита,

по 350—400 мл, но нередко 1—2 вве-

коррелирующий с повышением уровня

дений

препарата

бывает

достаточно

Т- и В-лимфоцитов, IgM и IgG [Аба-

для

достижения

иммунологического

кумов М. М. и др., 1984], нормали-

эффекта.

зация

иммунорегуляторной

функции

По нашим данным, при иммунотера-

Т-лимфоцитов и хорошие результаты

пии

клеточными

препаратами

по

лечения сепсиса у детей при соче-

строгим

показаниям

в

большинстве

танном

применении

лейковзвеси

и

случаев (в 26 из 28) уровень субпо-

гемосорбции

[Исаков

Ю. Ф.

и

др.,

пуляций Т-лимфоцитов (Такт

и Ткр) в

1984].

очень

короткие

сроки

повышается

На

основании

изложенных

данных

вдвое по сравнению с исходным уров-

можно считать целесообразным введе-

нем. Нормализуется

их

соотношение,

ние нейтрофилов большинству боль-

процентное содержание В-клеток и

ных с прогрессирующей генерализо-

РОКстаф

повышается в меньшей сте-

ванной инфекцией и дефицитом Т-лим-

пени (см. табл. 9. 6). Наиболее харак-

фоцитов. При этом надо учитывать,

терна

динамика

соотношения

Ткр/

что гиперстимуляция лимфоцитов, воз-

Такт: У больных с исходно низким

можная

при

введении

лейковзвеси,

уровнем отмечается быстрое его по-

способна привести к резкому подав-

вышение и, напротив, при начальных

лению иммунитета за счет активации

высоких значениях содержание нор-

супрессоров или к развитию аутоим-

мализуется. Введение взвеси лейкоци-

мунитета [Cantor H. et al., 1980].

тов стимулирует

систему

фагоцитов,

Другими словами, при данном виде

повышая число активных нейтрофи-

иммунотерапии

необходим

строгий

лов с рецепторами для IgG

и комп-

контроль состояния клеточных факто-

лемента.

Одновременно

значительно

ров иммунного ответа, что является

улучшается

(клинически)

состояние

еще

одним

важнейшим

принципом

больных.

Такой

эффект

характерен

проведения иммунокоррекции сепсиса.

для любой стадии течения сепсиса.

Переливание

лейкоцитной

массы

При эмпирическом применении кле-

производят из расчета 3—5 мл/кг.

точных препаратов клинико-лабора-

Достаточной

является

доза

350—400

торного эффекта не отмечено.

мл лейковзвеси здорового донора [Бе-

Непосредственных

осложнений

при

лоцкий С. М., Карлов В. А., 1982; Иса-

лечении клеточными препаратами мы

ков Ю. Ф. и др., 1984]. Введение та-

не наблюдали. Однако у 2 больных

ких доз препарата позволяет повысить

курс лечения взвесью лейкоцитов про-

уровень нейтрофилов и лимфоцитов в

водился на фоне высокого содержания

периферической

крови

до

нормаль-

субпопуляций

Т-лимфоцитов, особен-

но Ткр, и

очень высоком

соотношении

Больная Б. поступила в Институт хирургии

Ткр/ТаК1.

В

итоге

была

диагностиро-

им. А.

В.

Вишневского с

диагнозом:

гангре-

нозный панмастит справа. Сепсис (септикопие-

вана выраженная депрессия всех фак-

мия), септическая пневмония и плеврит. Сеп-

торов защиты, на фоне которой на-

тический шок.

ступил летальный

исход. Можно пред-

Больна в течение 40 дней. До поступления

положить,

что

чрезмерная

стимуля-

дважды

оперирована

по

месту

жительства.

Нами

произведена

радикальная

хирургиче-

ция Т-лимфоцитов была «предвестни-

ская обработка панмастита (по тину подкож-

ком» или по крайней мере «свидете-

ной мастэктомии). После операции состояние

лем»

клинических

осложнений.

больной несколько

улучшилось,

однако через

После

иммунокоррекции

взвесью

3 сут

развился

септический шок,

септическая

пневмония с характерными нарушениями гемо-

лейкоцитов

клинико-лабораторный

динамики и выраженной сердечно-легочной не-

эффект констатирован у 27 из 37

достаточностью. На этом фоне возникла рез-

больных,

в том

числе

у

4

с

множест-

кая депрессия Т-системы иммунитета и лимфо-

венными

(до

26)

метастатическими

цитов,

образующих

розетки с синегнойной па-

лочкой

(выделялась

из

раны

в

количестве

гнойниками. Умерло 10 (27%) боль-

106 на 1 г ткани).

ных, у которых сепсис протекал край-

Сочетанное введение взвеси лейкоцитов здо-

не тяжело. У

7

из

них срок

пребыва-

рового донора с гипериммунной антистафило-

ния

в

клинике

был

очень

коротким

кокковой и

антисинегнойной плазмой

привело

к быстрой и стойкой стимуляции факторов

(менее 2 нед), что затрудняет объек-

иммунитета (рис. 9.13) и последующему вы-

тивную

оценку

итогов

лечения.

здоровлению.

Следовательно,

введение

клеточных

В табл. 9.6 суммированы показате-

препаратов крови показано при дефи-

ците субпопуляций Т-лимфоцитов или

ли, характеризующие

клинический и

нарушении их соотношения на любой

иммунологический

эффект

иммуноте-

стадии

развития

генерализованной

рапии и методы, наиболее часто при-

инфекции. Применение их нецелесооб-

меняемые нами при лечении больных

разно,

если

содержание

субпопуля-

сепсисом. Из таблицы видно, что про-

ций Т-лимфоцитов превышает уро-

веденная по конкретным клинико-им-

вень, оптимальный для больных сеп-

мунологическим

показаниям

иммуно-

сисом.

терапия

дает

выраженный

эффект,

Как видно из представленных дан-

приводит в короткие сроки к улучше-

ных,

с о ч е т а н н а я

и м м у н о т е -

нию состояния больных и повыше-

р а п и я клеточными

и

сывороточны-

нию до оптимального уровня процент-

ми

препаратами

целесообразна

при

ного содержания активных субпопу-

комбинированном

дефиците

субпопу-

ляций Т- и В-лимфоцитов. Целена-

ляций Т- и В-лимфоцитов. Столь вы-

правленная

иммунокоррекция

позво-

раженная

комбинированная

недоста-

лила

снизить

летальность

вдвое — с

точность

факторов

защиты

наиболее

36,2%

(больные

без

иммунотерапии)

часто отмечается при прогрессирова-

до 18,5%.

нии сепсиса, угрозе или свершившем-

Мы связываем такой эффект со

ся факте септического шока.

строгим анализом показаний к введе-

Сочетанная

иммунотерапия

очень

нию определенных иммунных препа-

быстро

приводит

к

максимальному

ратов и динамическим контролем дей-

пуляций

Тк р

/Та к т

(до

30%)

при

его

высоком

(61,8±5,7%)

или

низком

9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

(11,7 ±3,3%)

значении,

повышению

Активная иммунизация давно во-

числа активных нейтрофилов с рецеп-

торами для IgM и IgG. Несмотря на

шла в практику хирургов; наиболее

крайнюю тяжесть

состояния

больных,

широко

применяют

стафилококковый

летальность при сочетанной иммуно-

анатоксин (нативный и сорбирован-

терапии

составила

16,6%

(4 из

24

ный) и

ассоциированные препараты

больных).

(поливакцины).

Стафилококковый