мого процесса заживления, происходящего при различных видах повреждения, при большом разнообразии осложнений, особенно инфекционных, заставляет особенно тщательно стремиться узнать на основании каких-либо доступных исследованию признаков, каков ход процесса заживления, что ему препятствует, насколько энергично он протекает — и все это не в порядке однократного «диагноза», а в по рядке постоянно проводимого, систематического наблюдения за ходом заживления и за эффективностью применяемых мер. Несомненно, многое дает клиника: ... температура ...

характер грануляций, отделяемое и т. д. Однако практика показывает, что всего этого мало. Разделение процесса заживления раны на периоды, как ... сделано мной, или на фазы ... Руфановым, дает в лучшем случае только общую ориентировку в отношении лечения. Таким образом, всякая попытка вскрыть процесс зажив ления, особенно при наличии инфекционных или любых других осложнений, и сделать понятным каждый сдвиг, каждое изменение его хода в ту или другую сторону является чрезвычайно ценной» '.

В настоящей главе обобщен опыт наблюдения и лечения 6018 больных с гнойными ранами и гнойными хирургическими заболеваниями, лечившихся в Институте хирургии им. А. В. Вишневского в 1974—1984 гг. Из них 3677 страдали острыми гнойными заболеваниями (детальная характеристика представлена в главе 15), что позволяет рассматривать их как больных с первичными гнойными ранами. У 1236 больных имелись гнойные раны различного генеза (посттравматические, послеоперационные и др.); 524 больных страдали хроническими гнойными заболеваниями (остеомиелит, гнойные свищи, трофические язвы); у 273 больных, переведенных в институт из других лечебных учреждений, диагностирован хирургический сепсис, развившийся вследствие острых гнойных заболеваний или гнойных ран.

Данные клинического и лабораторного обследования этих больных всеми доступными методами, отражающими объективные критерии оценки течения раневого процесса, и были положены в основу изложения.

' Покровская М. П., Макаров М. С. Цито-

логия раневого экссудата как показатель процесса заживления ран.— М.: Медгиз, 1942, с. 3.

7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала.

Заживление первичным натяжением возможно лишь при определенных условиях: небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии очагов некроза и гематомы, асептичности раны. Последнее условие не всегда обязательно, так как наличие в ране микробных тел в количестве ниже критического уровня (105 на 1 г ткани) не всегда препятствует нормальному заживлению [Krizek Т., Robson M., 1975].

Морфологическая картина заживления первичным натяжением сводится к незначительно выраженным гиперемии и отеку тканей в стенках раны, пролиферации фибробластов и новообразованию капилляров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрине (аутохтонный механизм) от одного края раны к противоположному. Очень быстро, уже к 6—8-м суткам, грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны; к этому времени обычно заканчивается и эпителизация.

И. В. Давыдовский (1969) отмечал, что первичное натяжение является скорейшим и наиболее экономичным видом заживления, биологические основы которого в принципе не отличаются от процессов организации тромба, гематомы, фибринозного выпота. Заживление по типу первичного натяжения происходит обычно при ранении внутренних органов.

В хирургической практике заживление первичным натяжением возможно в двух случаях. При небольших размерах раны, когда края ее отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, вследствие отека тканей и сокращения фибринозного сгустка может произойти склеивание краев раны, что

приводит к заживлению первичным натяжением. В большинстве же случаев раны заживают по типу первичного натяжения после хирургического вмешательства, завершающегося наложением швов. Это характерно практически для всех хирургических ран в клинике общей хирургии.

7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При неосложненном течении заживление первичным натяжением можно представить следующим образом (табл. 7.2). Изменения общего состояния больного зависят в основном от тяжести и характера операции. Обычно после хирургической обработки раны мягких тканей с наложением швов, которую мы примем за модель раневого процесса как обладающую всеми его характерными чертами, состояние больных существенно не изменяется.

Боли в области раны носят ноющий характер, незначительно интенсивны, сохраняются в течение 2—3 сут после операции, после чего полностью исчезают. Температурная реакция обычно выражена слабо. В отдельных случаях в 1-е сутки отмечается повышение температуры тела до 37,5—38° С. В большинстве наблюдений температура субфебрильная (37,2—37,5° С) в течение 2—3 сут после операции, а затем полностью нормализуется. Изменения морфологического состава крови незначительны или отсутствуют. Иногда отмечаются незначительное ускорение СОЭ до 10—20 мм/ч, умеренный лейкоцитоз со слабым сдвигом формулы влево. На 5—6-е сутки, т. е. к исходу заживления, эти показатели нормализуются.

Местные изменения в области раны обычно выражены незначительно. Для заживления первичным натяжением клинически и морфологически характерно наслоение фаз раневого процесса одна на другую. В связи с этим на основании клинической картины очень трудно различить последовательные стадии заживления.

В течение 2—3 сут после операции отмечаются незначительные отечность и инфильтрация краев раны, гиперемия кожи. При неосложненном течении заживления края раны соприкасаются плотно, отделяемого нет. Обычно местные воспалительные изменения разрешаются к 3—5-м суткам, что знаменует переход первой фазы раневого процесса в фазу регенерации. Заживление завершается образованием узкого линейного кожного рубца к 8—10-м суткам после операции. Морфологически в это время только намечается фаза организации рубца. В отдельных наблюдениях даже после снятия швов сохраняется незначительная инфильтрация краев раны. Чаще это связано с реакцией тканей на шовный материал (шелк, лавсан, кетгут), реже с гиперреакцией соединительной ткани и избыточным образованием рубца в подкожной жировой клетчатке. В большинстве случаев эти изменения не вызывают неприятных ощущений у больного и постепенно разрешаются самостоятельно.

Клинические осложнения при заживлении первичным натяжением проявляются в виде нагноения раны или расхождения ее краев.

Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается чаще всего вследствие каких-либо нарушений общего состояния организма или дефектов хирургической техники. В результате образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством серозного или серозногеморрагического отделяемого, без признаков гранулирования или с отдельными островками бледных вялых грануляций. Подобная картина характерна при развитии осложнения в ранние сроки после операции (2—5-е сутки). В более поздние сроки в ране обычно появляются островки вялых синюшных грануляций, отмечается большое количество отделяемого. При частичном или полном расхождении краев раны показаны вторичная хирургическая обработка и наложение

Критерии оценки

Общее состояние

Общие

Местные