6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

тера гипертрофии, как, например, при гипертонической болез- ни, а, скорее, имеет воспалительный генез, свойственный ток- сическому миокардиту, который характеризуется увеличением интрацеллюлярного осмотического и онкотического давления, связанного с избыточным поступлением в клетки миокарда ка- тионов, а также с набуханием органелл [48]. Данное предполо- жение подтверждается и морфологическими изменениями серд- ца. Увеличение же СУ в группе больных с тяжелым отравлени- ем носит, скорее всего, компенсаторный характер.

Вышеперечисленные кардиогемодинамические изменения со- хранялись и на 5–6-е сутки заболевания, что свидетельствует о существенных структурно-функциональных нарушениях мио- карда у данной категории больных.

При проведении допплер-эхокардиографии у 42 (61 %) боль- ных с ООУК выявлена диастолическая дисфункция левого же- лудочка, проявляющаяся снижением скорости раннего диасто- лического наполнения левого желудочка (снижение пика Е ), увеличением кровотока во время предсердной систолы (увеличе- ние пика А), увеличением времени изоволюметрического рас- слабления и укорочением фазы медленного наполнения (гипер- трофический тип трансмитрального потока).

Для анализа эхокардиографических показателей у больных с ООУК, имеющих нарушение процессов расслабления левого же- лудочка, решено было разбить группу пациентов с отравлением УК на две подгруппы: первая — пациенты с диастолической дисфункцией, вторая — без таковой (табл. 5.5).

Анализируя полученные данные, установлено, что в группе больных с ДД ЛЖ отмечалось увеличение левого предсердия на 11,6 % по сравнению с контролем ( р < 0,001) и на 9,1 % по срав- нению с больными без ДД ЛЖ ( р = 0,002). У больных с ДД ЛЖ увеличивалась масса миокарда левого желудочка на 33,3 % по сравнению с группой контроля ( р < 0,001) и на 11,5 % — с па- циентами без ДД ( р1 = 0,027).

Таким образом, у больных с ООУК средней и тяжелой сте- пени выявлены структурно-функциональные нарушения сердца, характеризующиеся дилатацией левого предсердия и правого же- лудочка, увеличением ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ, уменьшением ко- нечного диастолического и систолического объемов (КДО, КСО), снижением ударного и минутного объемов (УО, МО), что свиде- тельствует о формировании «синдрома малого выброса» у данной категории больных. Выявленные кардиогемодинамические нару-

261

Глава 5

Та б л и ц а 5.5

Кардиогемодинамические показатели у больных с ООУК в зависимости от состояния ДД ЛЖ (Me [25-й; 75-й перцентили])

контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — то же между группами пациентов (критерий Манна — Уитни).

шения могут быть обусловлены прежде всего, с одной сторо- ны — снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет абсолютной гиповолемии, а с другой — выраженными морфоло- гическими изменениями миокарда. Кроме того, у 61 % пациентов диагностирована диастолическая дисфункция левого желудочка. К основным патогенетическим факторам, которые способствуют развитию диастолической дисфункции, как известно, относят фиброз миокарда, его гипертрофию, ишемию, а также возраста- ние постнагрузки при артериальной гипертензии [55]. Важней- шим следствием взаимодействия перечисленных факторов явля- ются увеличение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах, снижение податливости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления

262

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

сердечной мышцы, изменение нормального соотношения раннего и позднего наполнения левого желудочка [1]. Как известно, про- цесс расслабления определяется скоростью актин-миозиновой диссоциации (активная, энергозависимая часть релаксации) и растяжением эластических структур миокарда, сжатых во время систолы (пассивная, энергонезависимая часть релаксации) [39]. Скорость диссоциации зависит от афинности белка тропонина С к ионам Са 2+ и концентрации кальция в свободном пространст- ве вокруг миофиламентов и в саркоплазматическом ретикулуме. Регулировка концентрации ионов Са2+ в свою очередь обеспечи- вается работой трансмембранного и саркоплазматического каль- циевого насоса (СА2+ — АТФазой), а сам процесс перекачки ионов в ретикулум, особенно против градиента концентрации, требует значительного количества свободных макроэнергических фосфатов [55, 94, 99]. Следует отметить, что энергоемкость инак- тивации кальция значительно превышает энергозатраты на его доставку к миофиламентам, что делает диастолу более ранней и уязвимой мишенью при любом заболевании, сопровождающемся энергодефицитом, особенно при ишемии миокарда. В связи с этим наиболее вероятно, что у больных с ООУК наряду с выра- женными морфологическими изменениями в сердце в виде нек- робиотических и ишемических изменений кардиомиоцитов и на- личия апоптозно измененных кардиомиоцитов имеются наруше- ния энергообразования, что приводит к перегрузке клеток Cа2+, нарушению инактивации Са 2+ и, как следствие, формированию диастолической дисфункции левого желудочка.

5.4.2. Содержание НЭ ЖК и показателей системы ПОЛ в крови пациентов с ООУК

Как показано выше, у больных с ООУК имеются существенные морфологические и кардиогемодинамические на- рушения миокарда. Известно, что более половины энергетиче- ских потребностей миокарда удовлетворяются за счет окисления жирных кислот, которые являются одним из основных субстра- тов тканевого дыхания в нормально функционирующем миокар- де. В условиях ишемии, а окисление жирных кислот происходит только аэробным путем, ингибируется утилизация жирных ки- слот кардиомиоцитами, что приводит к увеличению их содержа- ния как в тканях, так и в сыворотке крови. Подобные сдвиги могут инициировать различные патологические эффекты, обу-

263

Глава 5

словленные детергентным действием жирных кислот [57, 81]. В литературе показано их увеличение и нарушение утилизации миокардом у больных с разными формами ИБС [20, 75], ОАПС, миокардиодистрофией на фоне тиреотоксикоза и гипотиреоза, железодефицитной анемии [21, 24]. Высокие концентрации НЭ ЖК в плазме связаны с большей частотой желудочковых экст- расистол независимо от наличия ИБС [102]. Кроме того, в круп- номасштабном исследовании Paris Prospectiv Study I установлено, что высокие уровни НЭ ЖК в плазме являются независимым фактором риска внезапной смерти среди мужчин среднего воз- раста, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний [93]. Одна- ко в литературе нет данных, касающихся изменений уровня НЭ ЖК у больных с ООУК, имеются лишь единичные эксперимен- тальные работы [64].

В этой связи были изучены общее содержание НЭ ЖК и уровень глицерола в сыворотке крови. Кроме того, рассчитывал- ся коэффициент НЭ ЖК/глицерол, отражающий степень утили- зации жирных кислот миокардом.

Уровень НЭ ЖК в крови больных всех клинических групп, как видно из данных, представленных в табл. 5.6, существенно повышался и отличался от контроля ( р < 0,001). Наибольшее со- держание НЭ ЖК в сыворотке крови было отмечено в группе тяжелых больных с ЭШ — 868,05 мкмоль/л, оно достоверно превышало таковое в крови тяжелых ( р = 0,042) и среднетяже- лых пациентов ( р1 < 0,001).

Содержание глицерола в крови, напротив, достоверно умень- шалось во всех обследованных группах ( р < 0,001). Наиболее низкий уровень глицерола в крови был зарегистрирован у боль- ных с тяжелым отравлением, осложненным ЭШ — 1,60 мг/дл, достоверно отличаясь от показателей пациентов с тяжелым от- равлением без ЭШ ( р2 = 0,051) и с отравлением средней степени тяжести ( р1 = 0,011). Наибольший показатель коэффициента СЖК/глицерол выявлен у больных с ООУК тяжелой степени с ЭШ, который превышал аналогичный показатель пациентов средней степени в 1,7, а здоровых лиц в 3,7 раза. Следует отме- тить достоверную разницу ( р = 0,027) этого коэффициента среди групп больных с тяжелым отравлением с ЭШ и без такового, а также среди пациентов с тяжелым отравлением и средней сте- пени тяжести ( р = 0,023).

Анализируя содержание в крови НЭ ЖК и глицерола у больных с ООУК в динамике (табл. 5.7), мы отметили возраста-

264

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.6

Содержание НЭ ЖК и глицерола в крови больных с ООУК в 1–2-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — по сравнению с группой пациентов со сред- ней степенью тяжести отравления (критерий Манна — Уитни); р2 — между группами пациентов с тяжелой степенью отравления без ЭШ и тяжелой степенью отравления, ос- ложненной развитием ЭШ (критерий Манна — Уитни).

ние уровня НЭ ЖК на 5–6-е сутки отравления у всех групп больных. Так, у больных с тяжелым отравлением, осложненным ЭШ, и без такового, содержание НЭ ЖК в крови не различалось

иболее чем в 2,2 раза превышало этот показатель у здоровых лиц, достоверно отличаясь от группы пациентов со среднетяже- лым отравлением ( р1 = 0,035 и р1 = 0,031 соответственно).

Убольных со среднетяжелым отравлением содержание НЭ ЖК повышалось в 1,8 раза, по сравнению с контролем ( р < 0,001)

идостоверно отличалось от аналогичных показателей в 1–2-е сутки отравления.

Вдинамике отмечалось достоверное снижение уровня гли- церола в крови во всех исследуемых группах пациентов по срав- нению с 1–2-ми сутками заболевания. Минимальное содержа- ние глицерола выявлено у больных с тяжелым отравлением, осложненным ЭШ, которое достоверно отличалось от такового у пациентов со средней степенью тяжести ( р = 0,031) и конт­ рольной группы (< 0,001). Между тяжелыми больными с ЭШ и

265

Глава 5

Та б л и ц а 5.7

Содержание НЭ ЖК и глицерола в крови больных с ООУК на 5–6-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — уровень статистической значимости разли- чий по сравнению с группой пациентов средней степени тяжести отравления (критерий Манна — Уитни); р2 — между группами пациентов с тяжелой степенью отравления без ЭШ и тяжелой степенью отравления, осложненной развитием ЭШ (критерий Манна — Уитни); р3 — между сутками заболевания (критерий Вилкоксона).

без такового различий по данному показателю не найдено

(табл. 5.7).

При оценке коэффициента НЭ ЖК/глицерол выявлено, что у пациентов с тяжелым отравлением и ЭШ данный показатель увеличивался в 5,1 раза по сравнению с контролем ( р < 0,001), достоверно отличаясь от такового в группе тяжелых больных без ЭШ ( р2 < 0,041) и среднетяжелых ( р1 < 0,001). У пациентов с тяжелым отравлением без ЭШ НЭ ЖК/глицерол увеличивался в 4,7 раза по сравнению с контролем, отличаясь от среднетяжелых больных ( р1 = 0,041). Во всех клинических группах в динамике коэффициент НЭ ЖК/глицерол был достоверно больше, чем таковой у больных в 1–2-е сутки отравления.

С целью оценки возможной патогенетической роли наруше- ния утилизации НЭ ЖК в формировании диастолической дис- функции ЛЖ у больных с ООУК проведено сравнение соответ- ствующих показателей в группах пациентов с ДД ЛЖ и без таковой (табл. 5.8).

266

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.8

Содержание НЭ ЖК и глицерола в крови больных ООУК с ДД ЛЖ в 1–2-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — между группами пациентов (критерий Ман­ на — Уитни).

Уровень НЭ ЖК в крови у больных с ДД ЛЖ был повышен в 1,8 раза по сравнению с контролем ( р < 0,001) и в 1,2 — с пациентами без ДД ЛЖ ( р1 < 0,001). Содержание глицерола в крови снижалось у больных как с ДД ЛЖ, так и без таковой по сравнению с контролем ( р < 0,001), однако не различаясь сре- ди изучаемых групп пациентов.

Коэффициент НЭ ЖК/глицерол у больных с ДД ЛЖ и без таковой в 2,8 и 2,4 раза соответственно превышал аналогичный показатель здоровых лиц, при этом достоверно различаясь среди исследуемых групп пациентов ( р1 = 0,033).

Таким образом, у пациентов с ООУК выявлено увеличение уровня в крови НЭ ЖК с нарушением их утилизации миокар- дом. Наиболее выраженные изменения отмечены в группе тяже- лых больных с ЭШ на 5–6-е сутки отравления, что, вероятно, связано с нарастанием тяжести гипоксических изменений, вслед- ствие истощения компенсаторных механизмов. Более значитель- ное изменение уровня НЭ ЖК и коэффициента НЭ ЖК/глице- рол отмечено у больных ООУК с ДД ЛЖ по сравнению с па- циентами без таковой.

Впервые выявленное столь значимое увеличение в крови больных с острым отравлением уксусной кислотой НЭ ЖК обу- словлено многими причинами: во-первых, ООУК можно рас- сматривать как проявление тяжелого стресса [47], сопровождаю- щееся выраженной симпатикотонией с активацией сывороточ- ных липаз, выбросом СЖК и интенсификацией процессов ПОЛ [50, 100]; во-вторых, у больных с ООУК имеется выраженная

267

Глава 5

гипоксия вследствие гемолиза эритроцитов, наличия метаболи- ческого ацидоза, что, в свою очередь, приводит к нарушению окисления и этерификации жирных кислот, а также к наруше- нию окислительно-восстановительных процессов в митохондри- ях с дальнейшим негативным влиянием на процессы утилиза- ции последних и образования АТФ.

Достаточно много работ посвящено изучению процессов ПОЛ в патогенезе различных заболеваний [16, 21, 24, 29, 35, 54, 60–62]. Активация процессов ПОЛ в патогенезе острых отравлений так- же является известным и доказанным фактом [23, 41, 46].

Так, в работе М.В. Беловой и соавт. (2007) при исследовании системы ПОЛ — антиоксиданты у больных с отравлением при- жигающими жидкостями установлено, что интенсивность окис- лительного стресса повышается по мере распространения хими- ческого ожога по верхним отделам ЖКТ, увеличиваясь более чем вдвое при включении в ожоговый процесс тонкого кишечника. Кроме того, отмечено, что развитие гемолиза способствует на- растанию дисбаланса в системе ПОЛ — антиоксиданты с преоб- ладанием продуктов пероксидации над компонентами АОС [7].

Вэкспериментальной работе И.Н. Петрина показаны мета- болические изменения в миокарде у крыс, развивающиеся после отравления уксусной кислотой с развитием ЭШ, характеризую- щиеся увеличением содержания гидроперекисей липидов и ос- нований Шиффа уже в компенсированную стадию шока в 2– 2,5 раза [64].

Вдругом экспериментальном исследовании при отравлении прижигающими ядами выявлено высокое содержание продуктов липопероксидации в гомогенатах тканей печени, почек, селезен- ки и легких, причем высокое содержание изучаемых параметров наблюдалось в течение 10–14 дней с момента отравления [70].

Таким образом, анализ литературных источников свидетель- ствует, что взаимосвязь структурных и функциональных измене- ний сердца с процессами ПОЛ, особенностями его энергетиче- ского и субстратного метаболизма при ООУК остается предметом изучения. В связи с этим представляется важным проведения исследования, позволяющего раскрыть новые звенья патогенеза сердечно-сосудистых нарушений у этой категории больных.

Как видно из представленных данных (табл. 5.9), количество ТБК-активных продуктов в сыворотке крови больных с тяжелой степенью отравления без ЭШ и с таковым, а также у пациентов со средней степенью отравления на 1–2-е сутки госпитализации

268

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.9

Показатели системы ПОЛ — антиоксиданты в крови больных с ООУК на 1–2-е сутки заболевания [Me (25-й; 75-й перцентили)]

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — уровень статистической значимости разли- чий между группами пациентов (критерий Манна — Уитни).

было повышено на 46,2 и 55,9 % и на 30,9 % соответственно по сравнению с контролем ( р < 0,001), достоверно различаясь между группами пациентов средней и тяжелой степенью отравления.

У больных с ООУК на фоне повышенного содержания про- дуктов ПОЛ отмечалось снижение общей антиокислительной активности (АОА) сыворотки и активности каталазы эритроци- тов. Так, в группе тяжелых больных с ЭШ уровень общей АОА снижался на 23,6 %, а активность каталазы эритроцитов на 19,6 % по сравнению с контрольной группой ( p < 0,001); в груп- пе с тяжелым отравлением без ЭШ показатели общей АОА уменьшались на 21,2 %, а активность каталазы эритроцитов — на 19,3 % ( р < 0,001). У пациентов со среднетяжелым отравлени- ем данные показатели снижались на 17,6 % ( р = 0,002) и 17,1 % ( p < 0,001) соответственно.

При анализе показателей системы ПОЛ — антиоксиданты в динамике (табл. 5.10) установлено, что уровень ТБК-активных продуктов оставался повышенным как в группе больных с тяже- лым отравлением с ЭШ, так и без такового и у среднетяжелых пациентов, отличаясь от такового у здоровых лиц ( р < 0,001).

Отмечено некоторое повышение уровня общей АОА и ак- тивности каталазы эритроцитов в динамике. Так, у пациентов с

269

Глава 5

Та б л и ц а 5.10

Показатели системы ПОЛ — антиоксиданты в крови больных с ООУК на 5–6-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — между группами пациентов (критерий Ман­ на — Уитни); р2 — между группами пациентов с тяжелой степенью отравления без ЭШ и тяжелой степенью отравления, осложненной развитием ЭШ (критерий Манна — Уитни); р3 — сутками заболевания (критерий Вилкоксона).

тяжелым отравлением и ЭШ на 5–6-е сутки госпитализации показатель общей АОА увеличился на 9,4 % ( р3 = 0,037), а уро- вень активности каталазы эритроцитов на 7,2 % ( р3 = 0,021) по сравнению с показателями на 1–2-е сутки отравления. В группе больных с тяжелым отравлением и без ЭШ общая АОА увели- чивалась на 4,7 % ( р3 = 0,029), активность каталазы сыворотки на 7,3 % ( р3 = 0,046). У больных со среднетяжелым отравлением активность каталазы эритроцитов на 5–6-е сутки повысилась на 4,9 % ( р3 = 0,039) по сравнению с 1–2-ми сутками отравления.

Однако следует отметить, что показатели АОА и активности каталазы эритроцитов достоверно отличались от таковых здоро- вых лиц в изучаемых группах ( р < 0,001).

Как было показано, при остром отравлении уксусной ки- слотой у 61 % больных зарегистрирована диастолическая дис- функция левого желудочка. В этой связи было изучено состоя- ние системы ПОЛ — антиоксиданты с учетом указанных гемо- динамических расстройств (табл. 5.11).

Уровень ТБК-активных продуктов в крови больных с ДД ЛЖ на 1–2-е сутки заболевания увеличивался на 50 % по срав-

270