6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

роксизмальной желудочковой тахикардии. Более чем у половины больных с тяжелым отравлением этанолом была зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия и у 19,7 % — желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lown. У 5,5 % пациен- тов зафиксировано сочетание различных видов аритмий.

Изолированные наджелудочковые и желудочковые экстра- систолы считались неопасными [70, 71]; однако суммарно в 30,8 % случаев выявлены жизнеугрожающие нарушения ритма (пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и желудочковые аритмии высоких классов по Lown), которые и послужили ос- новным диагностическим критерием острого АПС [113].

Следует отметить тот факт, что у большого количества па- циентов указанные нарушения ритма не сопровождались каки- ми-либо субъективными ощущениями и проявлениями.

Помимо этого, у одной трети больных с острой алкогольной интоксикацией отмечалось изменение конечной части желудоч- кового комплекса, проявляющееся нарушением процессов репо- ляризации, уплощением и инверсией зубца Т. Данные измене- ния, вероятнее всего, связаны с тяжелым вегетативным дисба- лансом, электролитными сдвигами, тяжелыми дистрофическими нарушениями в сердечной мышце.

Таким образом, в нашем исследовании лишь у 8 (4,0 %) па- циентов диагноз острого АПС был выставлен по стандартной ЭКГ. Проведение же суточного мониторирования ЭКГ увеличи- вало выявляемость скрытых жизнеопасных аритмий на 86,9 % и позволило у 61 пациента (30,8 %) диагностировать ОАПС.

Отмечается возможность различных вариантов ремоделирова- ния миокарда при алкогольной болезни, проявляющаяся гипер- трофией стенок либо дилатацией полостей сердца [4, 18, 46, 79, 102, 104, 105, 173, 175]. Достаточно полно изучено состояние со- кратительной способности миокарда при алкогольном поражении сердца [76, 79, 104]. Имеются единичные исследования измене- ний диастолической функции ЛЖ при алкоголизме [14, 18, 30]. Однако многие вопросы взаимоотношений структурно-функцио- нальных показателей с процессами аритмогенеза при остром ал- когольном поражении сердца остаются неразрешенными.

С учетом вышеизложенного нами изучены основные морфо- функциональные параметры сердца, включая аритмии. Эхокар- диографическое исследование проведено у 198 пациентов, нахо- дившихся в состоянии абстиненции. В зависимости от наличия или отсутствия транзиторных нарушений ритма сердца, как уже

171

Глава 4

говорилось выше, все больные были разделены на две группы: 61 пациент с ОАПС и 137 больных с абстинентным синдромом,

укоторых при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ жизнеопасные нарушения ритма и проводимости отсутствовали.

По возрасту, длительности последнего злоупотребления ал- коголем, концентрации алкоголя в крови, значениям общекли- нических лабораторных тестов (общий анализ крови, уровень сывороточных трансаминаз и т.д.) различий между обследуемы- ми группами больных не выявлено. Результаты эхокардиографи- ческого исследования больных с острой алкогольной интоксика- цией в зависимости от наличия острого АПС приведены в табл. 4.2.

Как видно из данных, представленных в указанной таблице,

убольных с острой алкогольной интоксикацией отмечалось достоверное увеличение ЧСС по сравнению с контрольной груп- пой, причем наиболее выраженная тахикардия наблюдалась у пациентов с острым АПС (увеличение ЧСС более чем на 50 % по сравнению с контролем и на 14 % по сравнению с пациен- тами без нарушений сердечного ритма), что, вероятно, является

172

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

следствием как непосредственно токсического влияния этанола, так и проявлением тяжелого вегетативного дисбаланса с преоб- ладанием симпатических влияний на сердце. При анализе эхо- кардиографических показателей выявлено, что у больных с тя- желым отравлением алкоголем происходило некоторое увеличе- ние размеров камер сердца по сравнению с контрольной груп- пой: правого желудочка (ПЖ) на 17,3 %, а левого предсердия (ЛП) на 9,5 % соответственно. Указанные изменения носили более выраженный характер у пациентов, имеющих преходящие аритмии, однако статистической значимости достигли только различия размеров левого предсердия ( p < 0,05).

Визучаемых группах отмечалось достоверное симметричное увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗС) и утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) по сравнению

сконтрольной группой ( p < 0,05). Масса миокарда левого желу- дочка (ММ ЛЖ) и ее индексированная величина к поверхности тела (ИММ ЛЖ) у больных 1-й и 2-й группы были выше, чем в контроле, однако между собой достоверно не различались. Расчет индекса объем/масса (ИОМ) у пациентов с ОАПС не обнаружил статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об участии в ремоде- лировании миокарда у этих больных как процессов гипертро- фии стенок, так и дилатации камер сердца. И наоборот, у па- циентов с острой алкогольной интоксикацией, не имеющих аритмии, процессы утолщения стенок превалировали над при- ростом объема полости, что приводило к достоверному сниже- нию ИОМ по сравнению с контрольной группой. Необходимо отметить, что все вышеперечисленные морфометрические изме- нения у обследованных больных, хотя и носили достоверные межгрупповые различия, однако не достигали патологических значений.

Впроцессе ремоделирования левого желудочка, согласно за- конам гидродинамики, происходит компенсация возрастающей нагрузки на миокард в фазу систолы. У пациентов с ОАИ не наблюдалось достоверных изменений такого функционального показателя, как конечный систолический меридиональный стресс (КСМС), отражающего напряжение в стенке миокарда в фазу систолы. Данный факт свидетельствует о том, что вышеперечис- ленные варианты ремоделирования левого желудочка являются оптимальными, так как в этом случае отмечается наименьшее нарушение других кардиогемодинамических параметров [75].

173

Глава 4

Таким образом, у пациентов с ОАПС морфометрические па- раметры сердца в целом не отличаются от нормальных значений, хотя надо отметить, что у этих больных уже фиксируются на- чальные этапы ремоделирования, носящие компенсаторный ха- рактер, при этом тенденция к дилатации камер сердца является потенциально более неблагоприятной, чем утолщение стенок.

Есть данные, согласно которым нарушения диастолической функции служат наиболее ранними признаками заболеваний сердца, предшествуя развитию нарушений систолической функ- ции [22, 30, 42]. Однако большинство отечественных и зарубеж- ных авторов [15, 21, 43] отмечают при хронической алкогольной интоксикации нарушения глобальной сократимости; диастоли- ческие же нарушения при алкоголизме стали изучаться не так давно.

При анализе кардиогемодинамических показателей, характе- ризующих функцию левого желудочка, выявлены наиболее су- щественные изменения (табл. 4.3).

Так, у пациентов с ОАПС зарегистрировано увеличение ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), минутного объе- ма (МО) и сердечного индекса (СИ) по сравнению как с конт­ ролем, так и с больными группы 2. Напротив, у пациентов группы 2 отмечалось достоверное снижение ударного объема и ударного индекса ( p < 0,05). При этом у больных группы 1 ука- занные изменения происходили на фоне значительно возрастаю- щего КСО и менее значимого увеличение КДО, что приводило к достоверному снижению такого расчетного показателя, как фракция выброса ( p < 0,05); у пациентов же 2-й группы увели-

Та б л и ц а 4.3

Эхокардиографические показатели больных с острой алкогольной интоксикацией (M ± SD )

При меча н ие. * — достоверность различий показателей с контрольной группой; # — между группами больных ( p < 0,05).

174

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

чение указанных объемов носило равномерный характер и не приводило к значимому снижению фракции выброса.

Необходимо отметить, что среди всех больных с тяжелой этаноловой интоксикацией у 59 пациентов (29,8 %) зарегистри- ровано снижение фракции выброса ниже нормы. Учитывая этот факт, было решено провести разделение пациентов с острой интоксикацией алкоголем по данному признаку. Кардиогемоди- намические параметры у лиц с тяжелым отравлением этанолом в зависимости от значения фракции выброса левого желудочка представлены в табл. 4.4.

Установлено, что у пациентов со сниженной фракцией вы- броса отмечалась достоверно более высокая частота сердечных сокращений по сравнению с больными, у которых сократимость левого желудочка не страдала.

Та б л и ц а 4.4

Эхокардиографические показатели больных с острой алкогольной интоксикацией с нормальной и сниженной фракцией выброса (M ± SD )

При меча н ие. * — достоверность различий показателей с контрольной группой; # — достоверность отличий между группами больных ( p < 0,05).

175

Глава 4

У пациентов группы 1 происходило увеличение КСО в сред- нем на 12,8 % по сравнению как с контрольной, так и с груп- пой 2. Это приводило к закономерному снижению УО ЛЖ (на 13,9 % по сравнению с группой 2), ударного индекса (на 13,3 %), минутного объема (на 45,5 %) и сердечного индекса (на 66,7 %), данные изменения статистически значимы ( p < 0,05).

В изучаемых группах выявлялось достоверное увеличение ИММ ЛЖ по сравнению с контролем (на 12,4 % для группы 1 и на 22,3 % для группы 2). При этом у больных с систоличе- ской дисфункцией отмечался более низкий индекс массы мио- карда по сравнению с группой 2 (на 12,8 %), что связано с меньшей степенью утолщения стенок левого желудочка и тен- денцией к дилатации камер сердца у этих больных.

Для изучения диастолической функции левого желудочка были изучены показатели трансмитрального потока, оцененные при эхокардиографическом исследовании. В нашем исследова- нии встречались лишь два типа спектра потока: нормальный и гипертрофический. Динамика изменений показателей трансмит- рального потока представлена в табл. 4.5.

Из представленных в таблице данных видно, что у пациен- тов с острой алкогольной интоксикацией в различной степени нарушались активная релаксация ЛЖ и характер его диастоли- ческого наполнения. Так, у этой категории больных происходи- ло снижение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (снижение пика Е ), увеличение кровотока во время предсердной систолы (увеличение пика А), уменьшение отношения Е/А и некоторое увеличение времени изоволюметрического расслабле-

Та б л и ц а 4.5

Показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов острой алкогольной интоксикацией с учетом наличия ОАПС (M ± SD )

При меча н ие. * — достоверность различий показате- лей с контрольной группой; # — достоверность отличий меж- ду группами больных ( p < 0,05).

176

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

ния, указанные изменения были достоверны по сравнению с контролем ( p < 0,05). Наиболее выражено диастолическая функ- ция страдала у больных, имеющих транзиторные жизнеопасные нарушения ритма сердца (ОАПС).

При оценке диастолической функции в виде качественного признака (есть — нет), выявлено, что при острой алкогольной интоксикации более чем у половины пациентов (54 %) диагно- стируется диастолическая дисфункция ЛЖ.

Изменения основных кардиогемодинамических показателей в зависимости от наличия диастолической функции представле- ны в табл. 4.6.

Согласно полученным данным, более выраженное утолще- ние межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ наблю- далось в группе пациентов с острым отравлением алкоголем,

Изменения кардиогемодинамических показателей в зависимости от состояния диастолической функции левого желудочка (M ± SD )

При меча н ие. * — достоверность отличий с контрольной группой; # — достовер- ность отличий между группами больных ( p < 0,05).

177

Глава 4

свидетельствует о влиянии патологических механизмов на про- цессы расслабления ЛЖ. В этой же группе пациентов регистри- ровалось симметричное увеличение толщины стенок ЛЖ (отно- сительная толщина задней стенки и межжелудочковой перего- родки были равны), превосходящее аналогичные параметры контрольной группы, однако не превышающее границы нормы. Размеры же ЛЖ, левого предсердия, объемы ЛЖ у пациентов с нарушенной диастолической функцией во всех группах сравне- ния достоверно не менялись.

Обращает на себя внимание, что у больных с диастоличе- ской дисфункцией, с одной стороны, регистрировалась наиболь- шая масса миокарда ЛЖ (она составила 110,5 % по сравнению с больными без диастолической дисфункции и 125,5 % по сравне- нию с контрольной группой) и ее индексированная к поверхно- сти тела величина (на 10,4 % по сравнению с группой 2 и на 30,1 % по сравнению с контролем), с другой стороны, наблюда- лось достоверное снижение индекса объем/масса на 16,6 % ( p < 0,05). Указанные изменения свидетельствуют о преобладании тенденций к гипертрофии у этих больных, что, вероятно, и ле- жит в основе нарушения процессов расслабления [14, 15, 30].

Выявленное у пациентов с диастолической дисфункцией значимое возрастание минутного объема (он составил 107,7 % по сравнению со группой 2 и 116,7 % по сравнению с контролем) и сердечного индекса (составил 112,5 и 150,0 % соответственно), очевидно, обусловлено увеличением ЧСС у этих больных.

При анализе частоты регистрации фатальных аритмий у больных с различными вариантами кардиогемодинамических расстройств установлено, что в группе больных с острой алко- гольной интоксикацией, имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ, жизнеопасные нарушения ритма были зарегистрированы в 57,62 % случаев (у 34 пациентов), а у пациентов с нарушенной диастолической функцией транзиторные фатальные аритмии выявлялись на 35 % реже (у 24 больных — 22,42 %).

Таким образом, при острой алкогольной интоксикации на- ряду с фатальными нарушения ритма сердца (в 30,8 % случаев) регистрируются кардиогемодинамические расстройства, которые преимущественно представлены диастолической (54 %) и систо- лической (29,8 %) дисфункцией. Морфометрические параметры сердца при данном заболевании не достигают патологических значений, хотя надо отметить начальные процессы ремоделиро- вания с тенденцией к утолщению стенок и увеличению полос-

178

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

тей сердца. Более неблагоприятными в плане развития жизне- опасных аритмий являются процессы дилатации и нарушение сократительной функции сердца.

4.3. Электрофизиологические маркеры аритмогенеза при остром алкогольном поражении сердца с учетом вегетативного статуса

Известно, что абсолютно все органы и системы на- шего организма находятся под постоянным нейрогуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатиче- ского отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внеш- ней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах (в том числе и в вегетативной нервной системе), предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушени- ям, и следовательно, являются наиболее ранними прогностиче- скими признаками неблагополучия пациента [27]. Вегетативной дисфункции придается огромное значение в процессах аритмо- генеза при разнообразной кардиологической патологии [26, 41, 50, 81, 119, 135, 148, 152]. На сегодняшний день известен неин- вазивный, высокоинформативный инструментальный метод — анализ вариабельности ритма сердца, который позволяет коли- чественно оценить уровень регулирующего влияния вегетатив- ной нервной системы на сердечный ритм [10, 27, 51, 126, 156]. Вариабельность сердечного ритма (ВРС) (в зарубежной литера- туре HRV — heart rate variability) представляет изменения ЧСС во времени или их колебания относительно среднего значения при наличии синусового ритма. Изменение ритма сердца — это универсальная реакция целостного организма в ответ на воздей- ствия внешней и внутренней среды, отражающая результат мно- гочисленных регуляторных влияний (главным образом вегета- тивных) на сердечно-сосудистую систему [9]. У здорового чело- века в состоянии покоя симпатические и парасимпатические воздействия на сердце уравновешены; при физических нагруз- ках, стрессовых ситуациях резко возрастает вклад симпатиче- ских влияний и снижается — вагальных; пищеварение, сон сопровождаются доминированием парасимпатического отдела

179

Глава 4

вегетативной нервной системы [27]. Таким образом, в соответ- ствии с изменяющимися внешними и внутренними условиями среды вегетативная нервная система поддерживает оптимальный уровень сердечно-сосудистой деятельности в каждой конкретной ситуации.

Область клинического применения анализа вариабельности сердечного ритма довольно большая: этот метод используется для ранней диагностики вегетативной нейропатии, возникаю- щей при диабетическом или алкогольном поражении мелких нервных волокон, для оценки сохранности вегетативной реак- тивности сердца при хронической сердечной недостаточности, гипертрофии ЛЖ и при состояниях после трансплантации серд- ца [21, 33], при исследовании воздействия лекарственных средств и ряда других вмешательств на автономную активность [1, 27, 91, 156]. Однако приоритетным направлением использования в клинической практике анализа вариабельности ритма сердца является выявление нарушений автономной регуляции синусо- вого ритма у больных с различными вариантами поражения сердца для стратификации риска фатальных аритмических ос-

ложнений [18, 22, 50, 124, 125, 156].

В исследованиях О.Н. Миллера и З.Г. Бондаревой (2002) ус- тановлено, что при алкогольном поражении сердца у лиц с хроническим алкоголизмом более чем в 60 % случаев регистри- руются желудочковые аритмии различных градаций по Lown (при холтеровском мониторировании ЭКГ и проведении прово- кационной ВЭМ). В данной категории больных наличие жизне- опасных желудочковых аритмий было связано со снижением абсолютных значений большинства временных показателей

(SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50) и лишь одного спектрального маркера (HF-компонента) вариабельности ритма сердца, оценен- ных при 24-часовой записи ЭКГ [76]. Изменения спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных с АПС ха- рактеризовались увеличением значений коэффициента LF/HF за счет достоверного увеличения мощности в диапазоне низких частот (LF) и снижения высокочастотной компоненты спектра (HF). При этом наибольшими возможностями в оценке риска развития желудочковых тахиаритмий среди временных показате- лей ВРС обладал маркер SDNN (при его значении менее 50 мс в 70,8 % случаев прогнозировалось развитие фатальных арит- мий), а из частотных модуляций данные свойства были прису- щи низкочастотной компоненте (HF).

180