6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

бельности ритма сердца с помощью коротких записей кардио- интервалов до и после введения антидотов, выявлено улучшение показателей ВРС на фоне лечения [11].

Исследованиями Т.Г. Федоренко показано, что у больных с острым отравлением прижигающими жидкостями наряду со снижением парасимпатических влияний [73], происходит изме- нение вегетативного гомеостаза в виде гиперсимпатикотонии, однако нет анализа общей вариабельности ритма сердца.

Таким образом, в настоящее время накоплен достаточно большой опыт по использованию анализа ВРС для прогнозиро- вания неблагоприятного исхода.

Кроме того, в литературе имеется достаточно много сведений о связи повышенного содержания в крови НЭ ЖК с нарушениями ритма и даже развитием внезапной смерти у боль- ных с различными формами ИБС [22, 74], алкогольным поражением сердца [24]. В нашем исследовании впервые обнаруже- но повышенное содержание НЭ ЖК в сыворотке крови у боль- ных с ООУК. В этой связи представляется интересным изучение наличия нарушений сердечного ритма и показателей ВРС у больных с ООУК для оценки частоты и характера сер- дечных аритмий и их взаимосвязи с основными показателями ВРС.

Пациенты в первые сутки пребывания в стационаре подвер- гались трехканальному суточному мониторированию ЭКГ с ана- лизом ВРС. Изучались следующие временные показатели ВРС по 24-часовым записям ЭКГ:

SDNN (мс) — стандартное отклонение от средней длительно- сти всех синусовых интервалов R–R;

rMSSD (мс) — среднеквадратичное различие между продол- жительностью соседних синусовых интервалов;

pNN50 (%) — доля соседних синусовых интервалов N–N, которые различаются более чем на 50 мс.

Кроме того, применялся геометрический метод характери-

стик вариабельности ритма сердца, когда ВРС в целом оценива- ется посредством вычисления величины основания треугольни- ка, образованного гистограммой распределения синусовых ин- тервалов R–R и их продолжительности:

TINN — индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R–R, выражается в миллисекундах.

Для обработки спектральных индексов сердечного ритма ис-

пользовался анализ Фурье для каждого 5-минутного окна запи-

281

Глава 5

си. Оценивались следующие характеристики спектра мощности

(мс2):

HF — мощность в диапазоне высоких частот (0,15–0,40 Гц) — маркер вагусных влияний;

LF — мощность в диапазоне низких частот (0,04–0,15 Гц) — маркер симпатических механизмов регуляции;

VLF — мощность в диапазоне очень низких частот (0,003– 0,040 Гц) — маркер церебральной симпатико-адреналовой ак- тивности;

полный спектр частот, характеризующих ВРС (Total) — менее

0,40 Гц;

LF/HF — коэффициент баланса симпатической и парасимпа- тической активности.

Оценка данных, полученных при регистрации ВРС, прово- дилась согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии.

При анализе суточного мониторирования ЭКГ выявлено, что среднесуточные показатели частоты сердечных сокращений составили 106,2 ± 21,6 уд./мин. У 29 (50,8 %) пациентов выявлены различные нарушения ритма и проводимости (табл. 5.17).

Пароксизмальные наджелудочковые нарушения ритма заре- гистрированы у 12 больных, в том числе пароксизмальные та- хикардии у 9 пациентов и пароксизмы фибрилляций предсердий у 3 больных. Желудочковые нарушения ритма отмечены у 17 па- циентов, из них у 11 IVB–V класса по Lown (аллоритмирован- ные, политопные, парные, пробежки желудочковой тахикардии). Нарушения проведения в виде AV блокады 1-й степени и AV блокады 2-й степени (Мобиц 2), СА блокады 2-й степени выяв- лены у 14 пациентов. Комбинированные нарушения ритма и проводимости обнаружены у 11 пациентов. Кроме того, у 28 больных выявлены ишемические изменения миокарда на ЭКГ (согласно рекомендациям ВОЗ) в виде депрессии сегмента ST у 12, элевации сегмента ST у 5 и отрицательного зубца Т у 11 па- циентов. Следует отметить, что у всех пациентов с ишемически- ми изменениями на ЭКГ зарегистрированы те или иные нару- шения ритма и проводимости, разницы между пациентами средней и тяжелой степени тяжести не выявлено. Нарушения ритма сердца и проводимости зафиксированы в обеих группах.

Вышеперечисленные изменения, вероятно, связаны с выра- женными морфологическими изменениями в миокарде, пред-

282

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.17

Характер и структура изменений ХМ-ЭКГ у больных с острым отравлением уксусной кислотой

1Пароксизмальные наджелудочковые нарушения ритма

4Комбинированные нарушения ритма сердца и проводи-

ставленными очаговым некрозом кардиомиоцитов и признаками электрической нестабильности миокарда, а также выявленными метаболическими изменениями у данной категории больных.

Нами был проведен анализ вариабельности ритма сердца у больных с ООУК, который, как известно, является наиболее информативным неинвазивным методом, позволяющим количе- ственно оценить уровень вегетативных влияний, регулирующих сердечную деятельность.

Оценивались временные, спектральные и геометрические показатели ВРС в течение 24 часов (табл. 5.18).

При анализе временных показателей ВРС отмечено сниже- ние всех изучаемых параметров. Показатель SDNN, отражаю- щий вариабельность ритма в целом у больных с тяжелым от- равлением, был меньше контрольного значения в 2,3 раза, а в группе с отравлением средней степени тяжести в 1,7 раза, дос- товерно различаясь между изучаемыми группами ( р1 = 0,011).

Наиболее выраженные изменения вегетативного статуса вы- явлены со стороны временных показателей, характеризующих вагусную активность. Так, значения показателей pNN50 % и rMMSD в группе больных с тяжелым отравлением снижались в 32,9 и 5,2 раза по сравнению с контролем, а у пациентов со среднетяжелым отравлением в 4,8 и 2,3 раза соответственно.

283

Глава 5

Та б л и ц а 5.18

Вариабельность ритма у больных с ООУК в 1–2-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем; р1 — по сравнению с группой пациентов средней степени тяжести отравления (критерий Манна — Уитни).

Геометрический показатель TINN у больных с тяжелым от- равлением составил 274, что достоверно ниже соответствующего параметра пациентов со средней тяжестью отравления — 401,00 ( р1 = 0,007) и лиц контрольной группы — 980,38 ( р < 0,001).

Спектральные показатели ВРС (LF/HF, LF, HF, VLF, Tot) в изучаемых группах были достоверно ниже аналогичных пара- метров у здоровых лиц ( р < 0,001).

Значение коэффициента LF/HF, характеризующего баланс вегетативной регуляции сердечного ритма, в группе больных с тяжелым отравлением УК увеличивался, что свидетельствует о симпатикотонии, достоверно отличаясь от такового у больных с отравлением средней степени тяжести ( р1 < 0,001) и контроля

284

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

( р < 0,001). Кроме того, показатель LF, отражающий активность симпатического отдела ВНС у пациентов с тяжелым отравлени- ем достоверно отличался от такового у больных со среднетяже- лым отравлением ( р1 = 0,010).

Учитывая то, что в группу с тяжелым отравлением входили и больные с ЭШ, проведена оценка состояния вегетативного статуса у больных с тяжелым отравлением УК в зависимости от наличия ЭШ (табл. 5.19). Анализ временных параметров ВРС показал, что SDNN, отражающий ВРС в целом, и геометриче- ский показатель TINN были достоверно ниже в группе больных с ЭШ, отличаясь от таковых у больных без ЭШ ( р1 = 0,033 и р1 = 0,048 соответственно) и здоровых лиц ( р < 0,001). Выявлено

Та б л и ц а 5.19

Вариабельность ритма сердца больных с ООУК в зависимости от наличия ЭШ в 1–2-е сутки (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — между группами пациентов с тяжелой сте- пенью отравления без ЭШ и тяжелой степенью отравления, осложненной развитием ЭШ (критерий Манна — Уитни).

285

Глава 5

выраженное угнетение вагусных влияний у пациентов с ЭШ по сравнению с группой больных без ЭШ и контролем. Так, пока- затель rMSSD у пациентов с ЭШ уменьшался в 6,3 раза по сравнению с контролем и в 1,5 раза от аналогичного показателя у тяжелых больных без ЭШ, а параметр pNN50 % в 46,7 и 1,8 раза соответственно. Наряду с угнетением вагусных влияний отмечена выраженная активация симпатоадреналовой системы у больных ООУК с ЭШ.

Коэффициент LF/HF, отражающий симпатическую актив- ность, в группе больных с ООУК, осложненным ЭШ, увеличи- вался в 2,9 раза по сравнению с лицами контрольной группы, при этом достоверно отличаясь от аналогичного показателя боль- ных с ООУК без ЭШ ( р = 0,041). Остальные спектральные пока- затели ВРС достоверно не различались среди изучаемых групп.

Анализируя ВРС в зависимости от нарушений ритма (табл. 5.20), выявлено, что в группе больных с ООУК с аритмия- ми отмечается достоверное снижение временного (SDNN) пока- зателя, отражающего вариабельность ритма в целом, в отличие от такового у больных с аритмиями и в контрольной группе

р1 = 0,044 и р < 0,001 соответственно.

Оценка вклада того или иного отдела ВНС показала, что в группе пациентов с нарушениями ритма регистрируется более выраженное угнетение вагусных влияний, по данным показате- лей rMSSD и pNN50 %, по сравнению с таковыми у пациентов без нарушений ритма сердца и здоровых лиц р1 = 0,044, р1 = 0,034 и р < 0,001 соответственно. Наряду с эти отмечается активация симпатоадреналовой системы по параметрам коэффициента LF/HF и значению LF в группе больных с ООУК с нарушения- ми ритма по сравнению с аналогичными показателями у паци- ентов без аритмий ( р1 < 0,001 и р1 = 0,038 соответственно) и здо-

ровых лиц ( р < 0,001).

Достоверной разницы между изучаемыми группами по спек- тральным показателям (HF, VLF, ULF, Tot) не выявлено.

Таким образом, у больных с ООУК зарегистрировано сни- жение общей ВРС за счет повышения уровня активности сим- патического отдела ВНС, причем наиболее выраженная актива- ция симпатоадреналовой системы выявлена в группе с ЭШ и у пациентов с нарушениями ритма сердца. Следует отметить, что у больных с ООУК также отмечено и снижение парасимпатиче- ских влияний, особенно у пациентов с ЭШ и сердечными арит- миями. Можно предположить, что наряду с высоким уровнем

286

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.20

Вариабельность ритма сердца у больных с ООУК в зависимости от нарушений ритма сердца (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — уровень статистической значимости разли- чий между группами пациентов (критерий Манна — Уитни).

симпатикотонии уязвимость миокарда к аритмиям обусловлена и значительным снижением защитного вагусного контроля сер- дечной деятельности у этой категории больных.

5.5.2. Содержание НЭ ЖК и продуктов ПОЛ у больных с ООУК и нарушениями сердечного ритма

Как было сказано выше, повышенное содержание НЭ ЖК и продуктов ПОЛ в крови также ассоциированы с вы- соким риском развития фатальных аритмий и внезапной смерти у больных с различными проявлениями ИБС [74, 75, 100] при

287

Глава 5

остром отравлении алкоголем [24]. Однако работ по изучению содержания НЭ ЖК и продуктов ПОЛ у больных с аритмиями при ООУК нет. В этой связи нами проведен анализ изменений уровня НЭ ЖК и продуктов ПОЛ в сыворотке крови в зависи- мости от наличия аритмий у больных с ООУК.

В табл. 5.21 представлены достоверные различия по показа- телям НЭ ЖК и глицерола среди пациентов с ООУК с сердеч- ными аритмиями и без таковых. Наиболее выраженные измене- ния отмечены по коэффициенту НЭ ЖК/глицерол, который в группе больных с ООУК и нарушениями ритма почти в 2,2 раза превышал таковой у пациентов без сердечных аритмий.

Содержание в крови ТБК-активных продуктов у больных с сердечными аритмиями также было выше, чем в группе паци- ентов с ООУК без аритмий, в то время как по показателям общей антиокислительной активности достоверных различий среди изучаемых групп не выявлено.

Таким образом, установлено, что у больных с ООУК и на- рушениями ритма выявлено существенное повышение уровня НЭ ЖК с развитием нарушения их утилизации в условиях вы- раженной симпатикотонии.

Известно, что катехоламины, воздействуя на β1 рецепторы, усиливают липолиз, способствуя повышению уровня НЭ ЖК сыворотки крови и интенсификации процессов липопероксида- ции [81]. В условиях имеющейся гипоксии, стресса и электро- литных изменений происходит нарушение утилизации НЭ ЖК

Та б л и ц а 5.21

Содержание НЭ ЖК, глицерола, продуктов ПОЛ в крови больных с ООУК в зависимости от наличия аритмий (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий между группами пациентов (критерий Манна — Уитни).

288

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

миокардом и реализуется их возможное детергентное и аритмо- генное действие на мембраны кардиомиоцитов [14] с развитием электрической нестабильности миокарда и формированием на- рушений ритма сердца у данной категории больных.

Итак, у больных с ООУК достаточно часто (у 50,8 %) в 1– 2-е сутки регистрируются сложные нарушения ритма сердца, в том числе и гемодинамически значимые. Кроме того, по дан- ным суточного мониторирования ЭКГ у 49,2 % пациентов диаг- ностированы и ишемические изменения. Возможно, наряду с выраженными патоморфологическими изменениями миокарда с признаками его электрической нестабильности, как нами было показано выше, существенное патогенетическое значение в раз- витии сердечных аритмий имеет мощная симпатикотония на фоне снижения вагусной активности и высокого содержания в крови НЭ ЖК и продуктов ПОЛ.

Учитывая значительное повышение уровня НЭ ЖК и про- дуктов ПОЛ в плазме крови, а также изменения показателей ВРС больных с ООУК и нарушениями ритма, представлял ин- терес характер взаимосвязей между этими параметрами у дан- ной категории больных (табл. 5.22).

При анализе полученных данных выявлено, что показатель SDNN, отвечающий за общую вариабельность ритма сердца, положительно коррелировал с АОА (r = 0,46), а с уровнем НЭ ЖК и коэффициентом НЭ ЖК/глицерол, напротив, имел отри- цательную связь средней силы (r = –0,38; r = –0,48). Показатели ВРС, характеризующие парасимпатические влияния (rMSSD, pNN50 % и HF), находились в обратной зависимости с ТБК-ак- тивными продуктами (r = –0,26; r = –0,39 и r = –0,37 соответст- венно), уровнем НЭ ЖК (r = –0,31, r = –0,68), а также коэффи- циентом НЭ ЖК/глицерол r = –0,41.

Та б л и ц а 5.22

Коэффициенты корреляции между метаболическими и электрофизиологическими параметрами у больных с ООУК и нарушениями ритма сердца

При меча н ие. Указаны только достоверные коэффициенты корреляции Пирсона

( р < 0,05).

289

Глава 5

Кроме того, уровень глицерола положительно коррелировал с rMSSD и HF (r = 0,27 и 0,32 соответственно).

Показатели ВРС, отвечающие за симпатическую активность ВНС — LF/HF и LF, находились в прямой зависимости с пока- зателями НЭ ЖК (r = 0,75; r = 0,29 соответственно), ТБК-актив- ными продуктами (r = 0,45) и коэффициентом НЭ ЖК/глицерол

(r = 0,57; r = 0,49 соответственно).

Таким образом, наличие взаимосвязей между метаболиче- скими и электрофизиологическими показателями у больных с ООУК и нарушениями ритма может указывать на то, что в ус- ловиях имеющейся гипоксии происходит накопление НЭ ЖК и интенсификация процессов липопероксидации в плазме крови, которая еще более усиливается под влиянием имеющейся сим- патикотонии, так как катехоламины обладают выраженным ли- политическим действием. В условиях имеющегося стресса, ги- поксии и электролитных изменений происходит нарушение ути- лизации НЭ ЖК миокардом и реализуется их возможное детер- гентное действие на мембраны кардиомиоцитов. В основе аритмогенного действия высоких концентраций НЭ ЖК в плаз- ме, вероятнее всего, лежат следующие патогенетические меха- низмы: во-первых, под действием повышенного уровня НЭ ЖК и в условиях имеющейся гипоксии и энергетического дефицита происходят активация Са2+-каналов и перегрузка клетки Са2+, что вызывает разобщение между клетками и поддерживает ме- ханизм re-entry. Во-вторых, происходит модулирование АТФ-за- висимых К +-каналов и активация АТФ-независимых К +-кана- лов, что способствует накоплению К + в межклеточном про- странстве и укорочению потенциала действия [95]. И наконец, осуществляется непосредственная стимуляция симпатической активности в условиях имеющегося стресса у данной категории больных, приводящая к электрической нестабильности миокарда левого желудочка. Кроме того, снижение вагусной и антиокис- лительной активности ослабляет защиту кардиомиоцитов от дестабилизирующего воздействия избытка катехоламинов, НЭ ЖК и свободных радикалов, что, в свою очередь, может приво- дить к формированию аритмий у этой категории больных.

Немаловажную роль в формировании нарушений ритма сердца у данной категории больных играют и выраженные мор- фологические изменения в миокарде, представленные очаговыми некрозами кардиомиоцитов и признаками электрической неста- бильности миокарда, проявляющейся фрагментацией и мозаич- ным расположением апоптозно измененных кардиомиоцитов.

290