6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.11

Показатели системы ПОЛ — антиоксиданты в крови больных с ООУК на 1–2-е сутки заболевания в зависимости от состояния ДД ЛЖ (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — между группами пациентов (критерий Ман­ на — Уитни).

нению с контрольной группой ( р < 0,001) и на 10,4 % был выше показателей пациентов без ДД ЛЖ ( р1 = 0,029). Общая АОА у больных с ДД ЛЖ была ниже на 6,1 %, чем у пациентов без ДД ЛЖ ( р1 = 0,023), при этом в обеих группах отличаясь от таковой у здоровых лиц ( р < 0,001). Активность каталазы у больных с ДД ЛЖ также понижалась на 4,4 % по сравнению с пациентами без ДД ЛЖ ( р1 = 0,037) и на 19,9 % отличалась от показателя кон- трольной группы ( р < 0,001).

Таким образом, у больных с ООУК выявлена активация ПОЛ с одновременным снижением антиокислительной активно- сти. При этом наиболее выраженные изменения отмечены в группе больных с тяжелым отравлением УК и у пациентов с ДД ЛЖ в 1–2-е сутки заболевания. Следует отметить, что изменения в системе ПОЛ — антиоксиданты сохранялись и на 5–6-е сутки отравления.

5.4.3. Уровень и состав макроэргических фосфатов в крови больных с ООУК

Расстройство энергоснабжения сердца является ини- циальным и ведущим фактором его повреждения при коронар- ной и сердечной недостаточности [58]. С учетом полученных

271

Глава 5

данных относительно повышения уровня НЭ ЖК с развитием нарушения утилизации миокардом последних представляет боль- шой интерес изучение энергетического метаболизма у больных с ООУК.

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах боль- ных с ООУК существенно изменялось уже в 1–2-е сутки (табл. 5.12). Так, уровень АТФ у больных со среднетяжелым от- равлением достоверно снижался на 54,8 % по сравнению с кон- тролем, а в группе с тяжелым поражением — более чем в 2,5 раза. Наименьший показатель АТФ в эритроцитах зарегист- рирован у пациентов с тяжелым отравлением, осложненным ЭШ. Уровень АТФ в этой группе достоверно отличался от та- кового у больных как с тяжелым отравлением ( р = 0,04), так и с отравлением средней степени тяжести ( р < 0,001).

Аналогичные, но менее выраженные изменения выявлены и по содержанию в эритроцитах АДФ (см. табл. 5.12). Напротив, показатели АМФ в эритроцитах крови больных с ООУК повы- шались. Так, у больных с тяжелым отравлением и отравлением средней степени тяжести содержание АМФ увеличивалось почти в 1,8 и 1,2 раза соответственно по сравнению с показателями контрольной группы ( р < 0,001). Следует отметить, что уровни АДФ и АМФ у пациентов с тяжелым отравлением с ЭШ и без такового практически не различались.

Интегральным показателем обмена адениловых нуклеотидов может быть коэффициент энергетического заряда эритроцитов (ЭЗЭ), характеризующий соотношение энергосинтезирующей и энергоутилизирующей систем клеток.

Как видно из данных, представленных в табл. 5.12, коэффи- циент «энергетический заряд» (ЭЗ) значительно снижался у больных с отравлением средней степени тяжести и у тяжелых пациентов в 1,5 и 1,8 раза соответственно по сравнению с конт­ ролем.

Понижение ЭЗ указывает, с одной стороны, на возможности энергетической системы поддерживать необходимый уровень синтеза макроэргов, а с другой — на активность распада по- следнего в результате усиленного расхода на энергетические по- требности [66, 67]. Крайне низкая величина ЭЗ может служить информативным прогностическим признаком тяжести патологи- ческого процесса в организме [77].

Информативным показателем изменения в системе макроэр- гов является «фосфатный потенциал», характеризующий соотно-

272

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Та б л и ц а 5.12

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных с ООУК на 1–2-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — по сравнению с группой пациентов средней степени тяжести отравления (критерий Манна — Уитни); р2 — между группами пациентов с тяжелой степенью отравления и тяжелой степенью отравления, осложненной развитием экзотоксического шока (критерий Манна — Уитни).

шение АДФ ½ АМФ/АТФ [13]. У больных с ООУК этот показа- тель увеличивался при тяжелом отравлении почти в 2,5 раза, а при среднетяжелом в 1,2 раза соответственно по сравнению с таковым в контрольной группе. Повышение фосфатного потен- циала указывает на интенсивность синтеза макроэргов в эрит- роцитах, являясь компенсаторным механизмом усиленного син-

теза АТФ [13, 66].

Выраженные нарушения в уровне и составе макроэргиче- ских фосфатов эритроцитов крови у больных с ООУК сохраня- лись и даже нарастали на 5–6-е сутки заболевания (табл. 5.13). Содержание АТФ и АДФ продолжало снижаться во всех клини- ческих группах больных с ООУК по сравнению с аналогичными

273

Глава 5

Та б л и ц а 5.13

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах у больных с ООУК на 5–6-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — по сравнению с группой пациентов средней степени тяжести отравления (критерий Манна — Уитни); р2 — между группами пациентов с тяжелой степенью отравления и тяжелой степенью отравления, осложненной развитием экзотоксического шока (критерий Манна — Уитни); р3 — между сутками заболевания (критерий Вилкоксона).

274

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

показателями в 1–2-е сутки отравления. При этом регистриро- вались достоверные различия уровня АТФ и АДФ среди боль- ных со среднетяжелым и тяжелым отравлением. Наряду с этим определялось повышение уровня АМФ эритроцитов также во всех клинических группах больных. Содержание АМФ на 5–6-е сутки отравления во всех группах достоверно не отличалось от такового в 1–2-е сутки. Различия отмечены среди больных сред- ней тяжести и тяжелых ( р < 0,001).

Кроме того, выявлены достоверные различия показателей АМФ среди больных с тяжелым отравлением, осложненным ЭШ и без такового ( p = 0,040). Наиболее существенные наруше- ния изменения макроэргов зарегистрированы на 5–6-е сутки отравления по коэффициенту ЭЗ (табл. 5.13). Показатель ЭЗ сни- жался по сравнению с контролем как у больных со средней тяжестью заболевания, так и у тяжелых пациентов с шоком и без такового — в 1,9; 3,0 и 2,6 раза соответственно. Сохранялся повышенным и фосфатный коэффициент АДФ ½ АМФ/АТФ, ко- торый во всех клинических группах больных был достоверно выше контроля, а также различался среди изучаемых пациентов ( р < 0,001; р = 0,046 соответственно). Показатели фосфатного ко-

Та б л и ц а 5.14

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах больных ООУК и ДД ЛЖ в 1–2-е сутки заболевания (Me [25-й; 75-й перцентили])

При меча н ие. р — уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна — Уитни); р1 — между группами пациентов (критерий Ман­ на — Уитни).

275

Глава 5

эффициента у больных с тяжелым отравлением без шока на 5–6-е сутки достоверно отличались от такового на 1–2-е сутки госпитализации ( р = 0,037).

Значительная разница уровня и состава адениловых нуклео- тидов в эритроцитах крови больных выявлена в зависимости от наличия у пациентов ДД ЛЖ (табл. 5.14). Все изучаемые показатели макроэргов в обеих группах достоверно отличались от контроля. Достоверные различия среди обследуемых групп боль- ных установлены по содержанию АТФ ( р1 = 0,002), АМФ

( р1 < 0,001), коэффициентам АДФ ½ АМФ/АТФ ( р1 < 0,001) и ЭЗ

( р1 < 0,001).

Таким образом, выявлены существенные нарушения уровня и состава макроэргических фосфатов в эритроцитах крови боль- ных с ООУК, которые регистрировались в 1–2-е и 5–6-е сутки отравления. Выраженность этих нарушений зависит от тяжести отравления, наличия ЭШ и ДД ЛЖ. Наиболее значительные изменения макроэргов установлены у больных с тяжелым отрав- лением УК, осложненным ЭШ на 5–6-е сутки заболевания и у пациентов с ДД ЛЖ.

5.4.4. Взаимосвязь кардиогемодинамических и метаболических нарушений при ООУК

Для определения взаимосвязей между изученными кардиогемодинамическими и метаболическими показателями, характеризующими возможные звенья патогенеза поражения сердечно-сосудистой системы при ООУК, нами проведен корре- ляционный анализ.

Между эхокардиографическими показателями и некоторыми параметрами системы ПОЛ — антиоксиданты у больных с ООУК выявлены следующие корреляционные зависимости

(табл. 5.15).

Та б л и ц а 5.15

Корреляционные взаимосвязи между параметрами системы ПОЛ — антиоксиданты и кардиогемодинамическими показателями

При меча н ие. Указаны только достоверные коэффициенты корреляции Пирсона

( р < 0,05).

276

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

Установлено, что с основными морфофункциональными из- менениями сердца более тесно, чем активность антиокислитель- ных систем, коррелировал уровень ТБК-продуктов крови. Так, обнаружена прямая корреляционная зависимость показателя ТБК-активных продуктов с размерами левого предсердия (r = 0,56) и отрицательная — с конечным диастолическим, минутным и ударным объемами (r = –0,44; r = –0,47 и r = –0,45 соответствен- но). ММ ЛЖ находилась в прямой зависимости от уровня ТБКпродуктов (r = 0,67). С показателями, характеризующими диасто- лическую функцию левого желудочка (Е и Е/А), ТБК-продукты находились в обратной зависимости (r = –0,59; r = –0,38). Анти- окислительная защита, которая была представлена каталазой эритроцитов и АОА, находилась в прямой зависимости с минут- ным и ударным объемами (r = 0,62; r = 0,78 и r = 0,34 соответст- венно).

Кроме того, ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ отрицательно коррелиро- вали с уровнем АОА (r = –0,82 и r = –0,33 соответственно) так же, как и маркер ДД ЛЖ — Е/А (r = –0,45).

При анализе коэффициентов корреляции метаболических и эхокардиографических показателей выявлено (табл. 5.16), что уровень НЭ ЖК в крови находился в прямой зависимости с размером левого предсердия (r = 0,32), ММ ЛЖ (r = 0,61) и ИММ ЛЖ (r = 0,43). В свою очередь, конечный систолический и ми- нутный объемы, а также показатели диастолической дисфунк- ции ЛЖ отрицательно коррелировали с показателем НЭ ЖК

(r = –0,45; r = –0,34; r = –0,41 и r = –0,67 соответственно). Коэф-

фициент НЭ ЖК/глицерол также находился в прямой зависимо- сти от размера левого предсердия (r = 0,57) и ИММ ЛЖ (r = 0,31)

Та б л и ц а 5.16

Корреляционные взаимосвязи между метаболическими и кардиогемодинамическими показателями

При меча н ие. Указаны только достоверные коэффициенты корреляции Пирсона

( р < 0,05).

277

Глава 5

ив обратной — от УО (r = –0,44) и соотношения Е/А (r = –0,34). Уровень глицерола имел отрицательную связь средней силы с КСО и МО (r = –0,39 и r = –0,34 соответственно).

Показатели адениловых нуклеотидов имели следующие взаи- мосвязи с кардиогемодинамическими параметрами: уровень АТФ

иАДФ, а также ЭЗ эритроцитов, находились в обратной зави- симости от размеров ЛП (r = –0,63; r = –0,31 и r = –0,68 соответ- ственно). Кроме того, такие показатели кардиогемодинамики, как УО и МО, имели прямую связь с АТФ и АДФ, а с АМФ находились в отрицательном взаимодействии.

Коэффициент ЭЗ положительно коррелировал с показателя- ми КСО (r = 0,37) и МО (r = 0,33), а ММ ЛЖ, напротив, имела обратную связь с соответствующим коэффициентом (r = –0,57). Параметр морфофункциональных изменений, характеризующий ДД ЛЖ, а именно отношение Е/А, имел положительную взаи- мосвязь с уровнем АТФ (r = 0,47), АДФ (r = 0,46) и коэффициен- том ЭЗ (r = 0,39). Таким образом, выявленные разнонаправлен- ные корреляционные взаимосвязи между основными показате- лями кардиогемодинамики и содержанием в крови НЭ ЖК, продуктами ПОЛ и макроэргическими фосфатами указывают на возможную роль выявленных метаболических нарушений с де- фицитом адениловых нуклеотидов в формировании морфофунк- циональных расстройств сердца у больных с ООУК.

Итак, суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что при ООУК происходит мощная активация симпатоадреналовой системы, что приводит к активации липидной триады: увеличе- нию уровня НЭ ЖК, усилению процессов ПОЛ, а также акти- вации фосфолипаз. В результате массивного гемолиза эритроци- тов и выхода в плазму геминовых соединений лавинообразно инициируются процессы ПОЛ. Активации процессов липопе- роксидации способствует и выраженный метаболический аци- доз, развивающийся у больных с ООУК, который блокирует все ферментные системы антиоксидантной защиты. В свою очередь, в условиях имеющейся выраженной гипоксии высокое содержа- ние НЭ ЖК и продуктов ПОЛ оказывает детергентное действие на мембраны кардиомиоцитов и митохондрии, снижается синтез макроэргических фосфатов, и, как следствие, происходит нару- шение ионного транспорта, что приводит к формированию ДД ЛЖ и прогрессированию острой сердечно-сосудистой недоста- точности у этой категории больных.

278

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

5.5. Сердечные аритмии и показатели вариабельности ритма сердца у больных с ООУК

5.5.1. Структура сердечных аритмий и вариабельность ритма сердца

Взаимоотношения симпатической и парасимпатиче- ской нервной системы издавна интересуют физиологов, изучаю- щих механизм работы автономной нервной системы, и врачей, сталкивающихся с различными проявлениями заболеваний сер- дечно-сосудистой системы, в которых вегетативные нарушения играют ведущую роль. Доказанной считается связь между повы- шенным уровнем симпатической активности и возникновением фибрилляций желудочков сердца [105], а также протекторным действием активности блуждающего нерва, которая может пре- дупреждать возникновение фибрилляций сердца [105]. Установ- лена также достоверная связь между отдельными параметрами функционирования автономной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [90, 98], а также зависи- мость риска смерти больных инфарктом миокарда со снижением вариабельности сердечного ритма [87, 97].

К настоящему времени выяснено, что парасимпатические влияния на сердечный ритм опосредуются высвобождением аце- тилхолина терминалями блуждающего нерва, что приводит к увеличению калиевой проводимости клеточной мембраны и уг- нетению пейсмекерного тока [103]. Симпатические влияния на сердце опосредуются высвобождением адреналина и норадрена- лина, усиливающих кальциевый ток. В норме вагусный тонус преобладает над симпатическим [98], и в покое вариабельность сердечного ритма в большей степени зависит от парасимпатиче- ских влияний [90], а эфферентная активность блуждающего нерва находится под тоническим сдерживающим влиянием аф- ферентной кардиальной симпатической активности [89].

Известно, что изменение ритма сердца — это универсальная реакция целостного организма в ответ на воздействия внешней и внутренней среды, отражающая результат многочисленных ре- гуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему [6, 52, 56]. Считается, что иерархическая структура уровней регуляции включает нервный аппарат самого сердца, подкорковые нервные

279

Глава 5

центры, высшие вегетативные центры и, возможно, кору голов-

ного мозга [6, 9, 27, 30, 52, 56].

ВРС представляет собой изменение ЧСС (длительности ин- тервалов R–R) во времени или их колебания относительно сред- него значения при наличии синусового ритма и отражает сте- пень выраженности синусовой аритмии [6, 27, 52, 85, 101, 107, 108]. Изучение ВРС позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла [101, 107].

Область клинического применения анализа ВРС довольно большая: этот метод применяется для ранней диагностики веге- тативной нейропатии, возникающей при диабетическом или ал- когольном поражении мелких нервных волокон [6, 25, 52, 92, 96], для оценки сохранности вегетативной реактивности сердца при хронической сердечной недостаточности [88, 92], гипертро- фии левого желудочка и при состояниях после трансплантации сердца [86, 104], при исследовании воздействия лекарственных препаратов и ряда других вмешательств в автономную актив-

ность [27, 107].

В1977 г. М. Wolf и соавт. впервые обнаружили связь между высокой смертностью больных, перенесших инфаркт миокарда,

исниженной ВРС (15,5 против 4,1 %) [110], а 10 лет спустя, по- сле публикаций результатов многоцентрового исследования МРIР (Multi center Post-Infarction Project), включавшего 800 боль-

ных инфарктом миокарда, низкая вариабельность сердечного ритма была признана самостоятельным прогностическим факто- ром внезапной смерти [97].

Однако в токсикологической практике подобные исследова- ния единичны.

Так, в работе В.В. Горбунова и соавт. выявлено, что у паци- ентов с острым алкогольным поражением сердца в группе боль- ных с желудочковыми нарушениями ритма при изучении пара- метров ВРС зафиксировано значительное снижение абсолютного большинства временных показателей (SDNN, SDNNi, PNN50, RMSSD) по сравнению с пациентами без аритмий и лицами контрольной группы ( p < 0,05). Это свидетельствует о высоком значении симпатотонии и снижении защитного вагусного кон- троля сердечной деятельности в развитии фатальных аритмий у данных пациентов [24].

Вработе К.М. Брусина у больных с острым отравлением бензодиазепиновыми производными проводился анализ вариа-

280