6 курс / Кардиология / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с кандидозом (ВЛПР не поддается лечению препаратами группы азолов, и налет не удается соскоблить, в отличие от кандидоза). Кроме этого, дифференциальный диагноз проводят с плоскоклеточной карциномой и травматической лейкоплакией.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины (внешнего вида налетов); необходимость в биопсии возникает редко.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: встречается практически исключительно у ВИЧ-инфици- рованных, указывает на низкое количество лимфоцитов CD4, служит предвестником наступления стадии СПИДа и исчезает при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 1997; 25:1392): пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение назначается редко. Но иногда пациента все же беспокоит боль или внешний вид данного образования. К методам лечения данной патологии можно отнести:

ВААРТ (метод выбора)

Подофиллин местно

Удаление налетов хирургическим путем

Криотерапия

Терапия, направленная против вируса Эпштейна-Барр: ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки от 2 до 3 недель, затем по 1,2–2 г в сутки. Эффективны также фамцикловир, валацикловир, фоскарнет, ганцикловир и валганцикловир. Основная проблема заключается в том, что после прекращения приема противовирусных препаратов налеты появляются снова.

Узловатая почесуха

ПАТОГЕНЕЗ: неизвестна.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: часто наблюдается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: гиперпигментированные папулы и узелки до 1 см в диаметре с гиперкератозом. 90% элементов располагается выше линии, соединяющей соски. Основным беспокоящим больного симптомом является сильный зуд, следствием которого являются расчесы. Признаками постоянного кожного зуда, заставляющего больного постоянно расчесывать кожу, служат хроническая лихенификация пораженных участков кожи, очаги гиперпигментации, линейные эрозии, изъязвления и рубцы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися зудом - ксеродермией, себореей, стафилококковым фолликулитом, лекарственной сыпью.

ДИАГНОЗ ставится на основании характерной клинической картины; иногда может потребоваться биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо разорвать порочный круг: зуд → царапины → лихенификация → усиление зуда. Применяют сильнодействующие кортикостероидные препараты местно с наложением сверху давящих повязок. Улучшение может быть достигнуто также с помощью антигистаминных препаратов внутрь и фототерапии.

Увеличение слюнных желез

ПАТОГЕНЕЗ: предположительно лимфоидная пролиферация, обусловленная ВИЧ-инфекцией

(Ann Intern Med 1996; 125:494).

323

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: обычно безболезненное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, с образованием кист. Железы могут быть болезненны, могут беспокоить пациента как косметический дефект, а также могут вызывать ксеростомию (Ear Nose Throat J 1990; 69:475).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить между кистой и истинной опухолью, для этого проводят КТ (Laryngoscope 1998; 98:772) и/или тонкоигольную аспирацию с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием содержимого кист; эта процедура также оказывает лечебный декомпрессионный эффект. Иногда может потребоваться биопсия ткани железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Тонкоигольная аспирация для декомпрессии кист околоушной железы.

Лечение ксеростомии: жевательная резинка без сахара, искусственная слюна, пилокарпин.

Чесотка (MMWR 2002; 51 [RR-6]: 68)

ВОЗБУДИТЕЛЬ: Sacroptes scabiei (клещ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: мелкие, сильно зудящие папулы красного цвета. Зуд усиливается по ночам. Иногда видны чесоточные ходы длиной 3–15 мм, который самка клеща прокладывает в эпидермисе со скоростью 2 мм в сутки для откладывания яиц. Такие чесоточные ходы наиболее часто располагаются в межпальцевых промежутках, на ладонной стороне запястья, около пупка, в подмышечных впадинах, на бедрах и ягодицах, на гениталиях, на стопах и в области молочных желез. Норвежская чесотка (корковая) — тяжелая форма чесотки, которая встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, включая больных СПИДом. При этой форме поражаются большие участки кожи; иногда весь кожный покров покрывается чешуйками и корками, под которыми скрываются тысячи клещей.

ДИАГНОЗ устанавливается при обнаружении клеща черепахообразной формы, размерами 0,4x0,3 мм, с 8 лапками. Его можно различить невооруженным глазом, но поскольку клещи располагаются в чесоточных ходах, необходимо сделать соскоб пораженного участка кожи и поместить материал под покровное стекло; при 10-кратном увеличении прекрасно видны как сами клещи, так и их яйца.

ЛЕЧЕНИЕ: все члены семьи и лица, непосредственно контактирующие с больным, должны пройти курс лечения одновременно.

Перметрин (5% крем) (Elimite) наносится на все тело, начиная с шеи; через 8–14 часов препарат смывают. Процедуру повторяют через 1–2 недели при сохранении симптомов или при обнаружении живых клещей, однако повторное нанесение крема требуется редко. Для обработки взрослого человека обычно достаточно одного тюбика крема Elimite (30 г).

Линдан (1%) 30 мл лосьона или 30 г крема наносится тонким слоем на все тело, начиная с шеи; через 8 часов препарат смывают. Линдан дешевле Elimite, но к нему в редких случаях бывает резистентность, а также у него больше побочных эффектов.

Ивермектин (Stromectol) 200 мкг/кг внутрь, повторить через 2 недели (N Engl J Med 1995; 333:26).

Высыпания и зуд могут сохраняться в течение 2 недель после лечения. Об этом следует предупреждать пациентов.

Одежда и постельное белье должны подвергнуться обеззараживанию путем машинной стирки в горячей воде и сушки горячим воздухом или химчистки.

Для уменьшения зуда: гидроксизин (Атаракс) или дифенгидрамин (Бенадрил, димедрол).

324

Норвежская чесотка (корковая). Больной подлежит немедленной изоляции; следует строго соблюдать меры профилактики дальнейшего распространения заболевания. Назначают ивермектин 200 мкг/кг внутрь дважды с интервалом 1–2 недели и обработку перметрином до полного исчезновения чешуек и корок.

Себорейный дерматит

ВОЗБУДИТЕЛЬ: обычно дрожжеподобный грибок Pityrosporum, но при себорее у ВИЧ-инфици- рованных он может не играть основной роли (J Am Acad Dermatol 1992; 27:37).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: эритематозные бляшки без четких границ, покрытые жирными корочками, располагающиеся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, на туловище и, иногда, в паховой области.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с псориазом и дерматомикозом волосистой части головы.

ДИАГНОЗ ставится на основании типичных клинических проявлений.

ЛЕЧЕНИЕ

Кортикостероиды местно: используются препараты умеренного (триамцинолон 0,1%) или слабого действия (дезонид 0,05%); для лечения дерматита на лице применяется гидрокортизон 2,5%; + 2% крем кетоконазола. Препараты наносятся дважды в день до исчезновения эритемы.

Шампуни, содержащие деготь (Z-tar, Pentrax, DHS tar, T-gel, Ionil T plus), сульфид селена (Selsun, Exelderm) или пиритионин цинка (Head&Shoulders, Zincon, DHS zinc), которые применяются ежедневно, или шампуни с кетоконазолом, которые применяются 2 раза в неделю.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Потеря аппетита, тошнота, рвота

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: побочные действия лекарственных препаратов (особенно АРВ препаратов, антибиотиков, опиатов и НСПВС), депрессия, патология ЦНС, заболевания ЖКТ, гипогонадизм, беременность, лактацидоз, острый гастроэнтерит.

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ можно временно отменить прием лекарственных препаратов, которые могут провоцировать данное состояние; определить уровень лактата; определить уровень тестостерона натощак; провести обследование ЖКТ (ФГДС, КТ) и ЦНС (КТ или МРТ головы).

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины.

Анорексия

Мегейс (мегестрола ацетат) 400–800 мг в сутки. При его применении прибавка в весе происходит в основном за счет отложения жира. Может снижать уровень тестостерона (иногда Мегейс комбинируют с тестостероном).

Дронабинол (Маринол) 2,5 мг 2 раза в сутки; производное каннабинола, содержащегося в марихуане. При его применении прибавка в весе происходит в основном за счет отложения жира.

Тошнота и рвота

325

Компазин 5–10 мг внутрь каждые 6–8 часов; Тиган 250 мг внутрь каждые 6–8 часов; Драмамин 50 мг внутрь каждые 6–8 часов; Ативан 0,025–0,05 мг/кг в/в или в/м; галоперидол 1–5 мг 2 раза в сутки внутрь или в/м; дронабинол 2,5–5 мг внутрь 2 раза в сутки; ондансетрон (Зофран) 0,2 мг/кг в/в или в/м.

Необходимо отметить, что производные фенотиазина (Компазин, Галдол, Тиган и Реглан) могут вызывать дистонию. Эффективность Зофрана доказана только при лечении побочных эффектов химиотерапии онкозаболеваний; его стоимость составляет 16,64 долл. за 4 мг.

ЧЭГ: может потребоваться наложение гастростомы методом ЧЭГ для введения питательных веществ и лекарственных препаратов, в том числе АРВ препаратов, входящих в схему ВААРТ.

Острая диарея

(Диагноз острой диареи ставится, если у больного неоформленный или жидкий стул ≥3 раз в сутки в течение 3–10 дней)

ДИАГНОСТИКА Диарея, вызванная лекарственными препаратами

Антиретровирусные препараты, наиболее часто вызывающие диарею: нелфинавир, лопинавир/ритонавир и саквинавир (Фортоваза)

Рекомендуемая терапия (Clin Infect Dis 2000; 30:908)

Лоперамид 4 мг, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (до 16 мг/сут).

Кальций 500 мг 2 раза в сутки; псиллиум 1 чайная ложка в сутки или 2 брикетика в сутки; овсяные отруби 1500 мг 2 раза в сутки.

Панкреатические ферменты по 1–2 таблетки во время еды.

Обнаружение возбудителя (Clin Infect Dis 2001; 32:331; Arch Path Lab Med 2001; 125:1042)

Посев крови: МАК-инфекция, Salmonella

Посев кала на Salmonella, Shigella, C. jejuni, Vibrio, Yersinia, E. сoli 0157

Анализ кала на токсины А и В C. difficile

Анализ кала на паразиты и яйца глистов, окрашивание на кислотоустойчивые микроорганизмы (Сryptosporidia, Cyclospora, Isospora), окрашивание трихромом или другим красителем для выявления Microsporidia, а также выявление антигенов возбудителей (Giardia).

Рентгенологические исследования

Обычная и контрастная рентгенография, как правило, бесполезны.

КТ более информативна, особенно при ЦМВ-колитах и лимфоме.

Эндоскопия наиболее информативна при ЦМВ-инфекции, саркоме Капоши и лимфоме.

CAMPYLOBACTER JEJUNI

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 4–8% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, в том числе с примесью крови, лихорадка, количество лейкоцитов в кале может быть разным; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОЗ устанавливается на основании результатов посева кала; большинство лабораторий не в состоянии выделить культуры C. сinaedi, C. fennelli и др.

326

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32:331): эритромицин 500 мг 4 раза в сутки на протяжении 5 дней; более 20% возбудителей устойчивы к фторхинолонам.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 10–15% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул; количество лейкоцитов в кале может быть разным; часто лихорадка и лейкоцитоз в крови; практически все больные незадолго до развития заболевания принимали антибактериальные препараты, чаще всего клиндамицин, ампициллин или цефалоспорины; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА:

Эндоскопия: псевдомембранозный колит (ПМК), обычный колит или норма (показания к эндоскопии возникают редко).

Анализ кала на токсины клостридий: исследование цитопатического эффекта на культуре клеток или тИФА (предпочтительно).

КТ: признаки колита с утолщением слизистой оболочки.

ЛЕЧЕНИЕ (N Engl J Med 2002; 346:334)

Метронидазол 250 мг внутрь 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза в сутки в течение 10–14 дней (схема выбора).

Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Препараты, тормозящие перистальтику, (Ломотил, Лоперамид) противопоказаны.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как правило, температура снижается в течение первых суток, диарея исчезает в среднем через 5 дней. В 20–25% случаев через 3–14 дней после окончания лечения возникает рецидив.

ВИРУСНЫЙ ЭНТЕРИТ

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 15–30% ВИЧ-инфицированных с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: острая диарея с жидким стулом, в одной трети случаев переходит в хроническую; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА. Наиболее часто вирусный энтерит вызывают аденовирусы, астровирусы, пикорнавирусы, калицивирусы (N Engl J Med 1993; 329:14); клинические лаборатории не располагают оборудованием для выявления этих вирусов.

ЛЕЧЕНИЕ. Поддерживающая терапия Ломотилом, Лоперамидом.

327

ESCHERICHIA COLI

Таблица 7-2. Штаммы E. сoli и рекомендуемая терапия

*В большинстве лабораторий в образце кала могут обнаружить только этот штамм.

SALMONELLA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 5–15% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, лихорадка, количество лейкоцитов в кале может быть разным; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: посевы кала и крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки не менее 14 дней.

ТМП-СМК 1–2 таблетки по 160/800 мг 2 раза в сутки не менее 14 дней.

Цефалоспорины третьего поколения или цефотаксим 4–8 г/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в.

Иногда курс лечения необходимо продлить до 4 недель и более.

Прием зидовудина или ТМП-СМК может предотвратить сальмонеллез.

SHIGELLA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 1–3% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, может быть примесь крови в каловых массах, лихорадка, обычно лейкоциты в анализе кала; встречается при любом количестве лимфоцитов

CD4.

ДИАГНОСТИКА: посевы кала.

328

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32:331)

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.

ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 25–40% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Диарея вызвана различными неинфекционными факторами; необходимо исключить побочные эффекты лекарственных препаратов, погрешности в диете, синдром раздраженной кишки; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОЗ ставится при отрицательных результатах обследования, включая посевы кала, исследования кала на паразиты и яйца глистов и анализ кала на токсины C. difficile.

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ:

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.

Офлоксацин 200–300 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 5 дней ± метронидазол (Arch Intern Med 1990; 150:541; Ann Intern Med 1992; 117:202; Clin Infect Dis 2001; 32:331).

Хроническая диарея

(Диагноз хронической диареи как симптома поздней стадии ВИЧ-инфекции устанавливается при >2 эпизодах жидкого стула в сутки в течение 30 и более дней).

CRYPTOSPORIDIA (см. главу 5)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 10–30% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала; лихорадка (может отсутствовать); синдром мальабсорбции; истощение; большой объем каловых масс и боли в животе при акте дефекации; продолжительность периодов ремиссии до нескольких месяцев; у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 обычно наблюдается рецидивирующее или хроническое течение заболевания.

ДИАГНОСТИКА: при микроскопии мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые микроорганизмы, обнаруживаются ооцисты размером 4–6 мкм.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32 :331)

Лучшие результаты достигаются на фоне ВААРТ.

Паромомицин 1000 мг два раза в сутки или 500 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7 дней; малоэффективен.

Нитазоксанид 1000 мг в сутки (не одобрен FDA).

Азитромицин 600 мг в сутки + паромомицин (в дозах, указанных выше) не менее 4 недель.

Лечебная диета + Ломотил; в тяжелых случаях может потребоваться гиперкалорийное парентеральное питание.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Наиболее эффективно восстановление иммунитета. Даже незначительное повышение количества лимфоцитов CD4 часто приводит к исчезновению диареи.

329

CYCLOSPORA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: менее 1% случаев хронической диареи у больных СПИДом (ВИЧ-инфи- цированные — не единственная категория лиц, восприимчивых к этой инфекции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: в мазках кала, окрашенных на кислотоустойчивые микроорганизмы, обнаруживается возбудитель, похожий на Сryptosporidia.

ЛЕЧЕНИЕ: ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.

CYTOMEGALOVIRUS

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит и/или энтерит; в анализе кала лейкоцитоз, могут быть клетки крови; спастические боли в животе; лихорадка; частый жидкий стул, может быть с примесью крови; возможна перфорация кишечника; кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление; количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА

Биопсия — внутриядерные включения в клетках, а также признаки воспаления и васкулита.

КТ — поражение всех отделов толстой кишки (панколит) или отдельных частей (сегментарный колит) ± энтерит.

Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ-инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

ВААРТ.

Валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель; затем 900 мг 1 раз в сутки.

Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем валганцикловир 900 мг в сутки.

Фоскарнет 40–60 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 недель, затем 90 мг/кг/сут.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно (Ann Intern Med 1990; 112:505; J Infect Dis 1993; 167:278); фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев (J Infect Dis 1995; 172:622).

ENTAMOEBA HISTOLYTICA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит; кровавый понос; спастические боли в животе; кишечные лейкоциты в анализе кала не определяются (в кале примесь крови); часты случаи бессимптомного носительства; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: исследование кала на паразиты и яйца глистов. Возбудителя необходимо отличить от непатогенной E. dispar.

ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол 500–750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, затем йодохинол 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 недель или паромомицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.

330

GIARDIA LAMBLIA

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом (ВИЧ-инфи- цированные — не единственная категория лиц, восприимчивых к этой инфекции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул ± синдром мальабсорбции, вздутие живота; метеоризм; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

ДИАГНОСТИКА: обнаружение антигенов лямблий в кале.

ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

ISOSPORA BELLI (см. главу 5)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала; отсутствие лихорадки; истощение; синдром мальабсорбции; количество лимфоцитов CD4

<100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: микроскопия мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые микроорганизмы; обнаруживаются ооцисты размером 20–30 мкм.

ЛЕЧЕНИЕ: ТМП-СМК 3–4 таблетки по 160/800 мг в сутки; пириметамин 50–75 мг в сутки внутрь в течение 7–10 дней.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: улучшение состояния у большинства пациентов.

MICROSPORIDIA: ENTEROCYTOZOON BIENEUSI или ENTEROCYTOZOON (SEPTATA) INTESTINALIS

(см. главу 5)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 15–30% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала; лихорадка не характерна; периоды ремиссии, длящиеся несколько месяцев; синдром мальабсорбции; истощение; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА:

Специальная окраска мазков трихромом (N Engl J Med 1992; 326:161; J Clin Microbiol 1993; 31:3264)

В качестве альтернативы используется флюоресцентная окраска (уровень чувствительности такой же) (J Clin Microbiol 1995; 33:805)

ЛЕЧЕНИЕ:

Албендазол 480 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 и более недель; эффективность установлена только для заболевания, вызванного Septata intestinalis.

Фумагиллин 60 мг внутрь ежедневно в течение 14 дней при заболевании, вызванном E.bieneusi (N Engl J Med 2002; 346:1963); регулярно выполнять клинический анализ крови, поскольку побочные эффекты лечения включают нейтропению и тромбоцитопению.

.

331

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Терапия албендазолом приводит к клиническому улучшению и элиминации возбудителя только при заболеваниях, вызванных E. intestinalis; терапия фумагиллином приводит к клиническому улучшению и уничтожает E. bieneusi, которая вызывает более 80% случаев микроспоридиоза, но, тем не менее, возможны рецидивы заболевания, кроме того, фумагиллин угнетает функцию костного мозга.

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (МАК-инфекция)

(см. главу 5)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 10–20% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитоза в анализе кала; часто лихорадка и истощение; разлитая боль в области живота на поздних стадиях; количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА: выделение Mycobacterium avium complex в посевах крови; в биоптатах выявляются типичные признаки болезни Уиппла, но присутствуют кислотоустойчивые бактерии; дополнительные диагностические данные можно получить с помощью КТ, которая выявляет гепатоспленомегалию, аденопатию и утолщение стенки тонкого кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ:

Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг/сут.

Азитромицин 600 мг/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут ± рифабутин 300 мг/сут.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: клиническое улучшение наступает медленно, в течение нескольких недель.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ (НЕПАТОГЕННАЯ)

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 20–30% больных СПИДом, страдающих хронической диареей и прошедших полное диагностическое обследование, включающее ФГДС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: обычно частый жидкий стул небольшими порциями. Диарея либо проходит самостоятельно, либо поддается лечению препаратами, тормозящими перистальтику кишечника (Gut 1995; 36:283). Чаще всего не сопровождается значительной потерей веса и проходит самостоятельно.

ДИАГНОСТИКА. В биоптатах обнаруживается атрофия ворсин и гиперплазия крипт; эндоскопическое обследование ЖКТ с биопсией и с последующим исследованием биоптата, в том числе методом электронной микроскопии на микроспоридий, не обнаруживает какого-либо инфекционного возбудителя диареи (Clin Infect Dis 1992; 15:726). Данными гистологическими изменениями нельзя объяснить возникновение диареи, поскольку они обнаруживаются и у ВИЧ-инфицирован- ных, у которых нет симптомов со стороны ЖКТ (Lancet 1996; 348:379). Если у пациента персистирующая диарея с большим количеством каловых масс, и не удается выявить возбудителя, следует исключить саркому Капоши или лимфому.

ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия (частый прием пищи небольшими порциями, щадящая диета, из рациона необходимо исключить кофеин и лактозу); Ломотил, Лоперамид; пищевые добавки. Рекомендуют безглютеновую диету.

332