6 курс / Кардиология / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

Таблица 6-33. Формы выпуска, дозировки и цены пегилированного интерферона альфа-2b (Пег-Интрона)

*Каждая упаковка также содержит 1,0 мл растворителя, два шприца (один для разведения препарата и один для инъекции) и спиртовые тампоны. Хранить при 25°С.

ЦЕНА (СОЦ): Пегасис — 17 460 долл. в год и Пег-Интрон —17 892 долл. в год. Средняя оптовая цена курса лечения продолжительностью 48 недель для пациента весом 70 кг: пегинтерферон + рибавирин — приблизительно 30 216–40 152 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 877-734-2797 (Пегасис) и 800-521-7157 (Пег-Интрон)

ОПИСАНИЕ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА: рекомбинантный альфа-интерферон, конъюгированный с полиэтиленгликолем (ПЭГ), который снижает клиренс интерферона и поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови, что позволяет реже вводить препарат. Спектр побочных реакций и эффективность пегилированного и непегилированного интерферона, повидимому, не различаются.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Показания, утвержденные FDA:

лечение компенсированного хронического гепатита С, у пациентов, ранее не получавших терапию интерфероном альфа. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом С показанием к назначению интерферонов служит наличие высокого риска развития цирроза на основании исследования биоптата печени, в котором обнаруживаются мостовидный фиброз и воспаление, в

сочетании с уровнем РНК HCV >50 МЕ/мл (Hepatology 2002; 36[suppl 1]:S161; Evidence Report #60, AHRO Pub No.02-E030, July 2002). Пациенты с гепатитом С, вне зависимости от наличия ВИЧ-ин- фекции, не рассматриваются в качестве кандидатов для данного лечения при активном злоупотреблении психоактивными веществами, наличии декомпенсированного заболевания печени, наличии тяжелого психического заболевания в стадии обострения или отказе от терапии

(Ann Intern Med 2002; 136:288).

Режимы дозирования

Пегинтерферон альфа-2а: 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин 1000–1200 мг/сут в течение 48 недель для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 1 и пегинтерферон альфа2а 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин 800 мг/сут в течение 24 недель для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 2 или 3.

Пегинтерферон альфа-2b: 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю (см. таблицу 6-33) + рибавирин 800 мг/сут (Lancet 2001; 358:958) или рассчитать дозу рибавирина, исходя из веса пациента —

1000–1200 мг/сут.

Почечная недостаточность: рекомендуется применять половинные дозы при клиренсе креатинина <50 мл/мин (N Engl J Med 2002; 347:975).

263

Таблица 6-34. Рекомендации по лечению вирусного гепатита С с помощью комбинации пегинтерферона и рибавирина

*Вероятность подавления вируса гепатита С у лиц со снижением не более чем на 2 log10 за 12 недель составляет 2% (Hepatology 2002 Nov; 36: S 145–51).

†HCV генотип 2 и 3: частота устойчивого вирусологического ответа через 24 и 48 недель лечения сопоставимы (Европейская Ассоциация по изучению печени, Мадрид, Испания, 2002, тезисы 356).

ПРИГОТОВЛЕННЫЙ РАСТВОР ПЕГ-ИНТЕРФЕРОНА следует использовать немедленно или хранить не более 24 часов при температуре 2–80С (36–460F). Неиспользованное количество препарата выбросить.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА:

Клинический ответ: определяют РНК HCV через 12 недель терапии (см. таблицу 6-34). Лиц с определяемым уровнем РНК HCV через 12 недель, у которых произошло снижение уровня РНК

HCV на >2 log10, следует обследовать повторно по прошествии 24 недель терапии. Если через 24 недели РНК HCV продолжает определяться в крови, лечение прекращают. Критерием устойчивого вирусологического ответа является неопределяемый уровень РНК вируса гепатита С через 24 недели после прекращения терапии.

Токсичность: клинический и биохимический анализы крови берут до начала лечения, через 2 недели, затем через каждые 6 недель. Уровень тиреостимулирующего гормона определяют до начала лечения и затем через каждые 12 недель.

Пациенты с заболеваниями сердца: ЭКГ до начала лечения и по показаниям.

Женщины детородного возраста, способные забеременеть: анализ мочи на беременность каждые 4–6 недель.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. При метаанализе клинических испытаний было установлено, что общая вероятность достижения устойчивого подавления репликации вируса при лечении стандартным интерфероном ± рибавирином (т. е. неопределяемый уровень РНК HCV через 6 месяцев после лечения) составляет 30–50%; при лечении инфекции, вызванной HCV генотипа 1 — 20–30%, а вызванной другими генотипами — 40–80% (Lancet 2001; 358:958; N Engl J Med 2000; 343:1673). Плохими прогностическими признаками являются цирроз, мужской пол, генотип 1 и предшествующая неудача лечения интерфероном. Более новые данные, полученные при применении пегинтерферона альфа-2а (180 мкг/неделю) и пегинтерферона альфа-2b (1,5 мкг/кг/неделю) в сочетании с рибавирином в различных дозах, свидетельствуют о достижении стойкого вирусологического ответа у 42–46% испытуемых с инфекцией, вызванной HCV генотипа 1, и у 67–78% — с инфекцией, вызванной HCV генотипов 2 и 3 (Lancet 2001; 358:958; N Engl J Med 2002; 347:975). Методом выбора является применение комбинации пегинтерферона альфа2а или альфа-2b с рибавирином (Национальный Институт Здоровья: Консенсус по гепатитам).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: увеличивается в процессе лечения — средняя минимальная концентрация при введении 1 мкг/кг подкожно через 4 недели после начала терапии = 94 пг/мл, через

264

48 недель = 320 пг/мл. Среднее значение Cmax составляет 554 пг/мл, оно достигается через 15–44 часа после введения и сохраняется в течение 48–72 часов. Пегинтерферон превосходит непегилированный интерферонпримернов 10 раз позначению Cmax и в 50 раз по величине AUC.

Т1/2: 22–60 часов (для непегилированного интерферона — 8 часов).

Выведение: почками — 30% (клиренс в 7 раз ниже, чем в случае применения непегилированного интерферона).

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: такие же, как и у интерферона; при проведении клинических испытаний примерно в 10% случаев лечение прекращали в связи с побочными реакциями.

Психоневрологические: депрессия, суицидальные и гомицидальные идеи, а также рецидивы злоупотребления психоактивными веществами. Препарат следует применять с особой осторожностью у пациентов с психическими расстройствами. Необходимо предостерегать пациентов и обеспечить медицинское наблюдение. Депрессия развивается у 21–29% пациентов. Сообщалось о случаях суицида. Обострение депрессии с суицидальными идеями является противопоказанием к лечению интерферонами.

Угнетение костного мозга: количество полиморфноядерных нейтрофилов снижается у 70% пациентов, <500 мкл-1 — у 1%; количество тромбоцитов снижается у 20% пациентов, <20 000 мкл-1 — у 1%. Рекомендации:

Таблица 6-35. Токсичность в отношении костного мозга — критерии уменьшения дозы или отмены препарата

*Лейкопения обычно поддается лечению филграстимом, что позволяет избежать снижения дозы.

Гриппоподобная реакция: развивается наиболее часто; примерно у 50% пациентов возникает лихорадка, головная боль, симптомы простуды, миалгии и артралгии. При продолжении лечения интенсивность симптомов может снижаться. Для их устранения можно применять НСПВС или ацетаминофен; при заболевании печени суточная доза ацетаминофена не должна превышать 2 г.

Щитовидная железа: тиреоидит с повышенной или сниженной функцией щитовидной железы. Уровни тиреостимулирующего гормона следует определять до начала лечения, и затем каждые 12 недель.

Ретинопатия: перед началом лечения необходимо провести осмотр сетчатки у пациентов с диабетом, гипертензией и другими заболеваниями, влияющими на зрение.

Реакция в месте инъекции: воспаление, зуд, боль (умеренная) у 47% пациентов.

Расстройства ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея и/или боль в животе у 15–30% пациентов.

Кожа/волосы: алопеция (20%), зуд (10%) и/или сыпь (6%).

Прочие: гипергликемия, нарушения ритма сердца, увеличение в 2–5 раз активности печеночных трансаминаз, колит, панкреатит, аутоиммунные нарушения, реакции гиперчувствительности.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: отсутствуют (примечание: клиническую значимость имеет взаимодействие с рибавирином).

265

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Вызывает выкидыши у приматов. В связи с сильным тератогенным действием рибавирина нельзя применять его во время беременности. Назначать с осторожностью женщинам, которые способны забеременеть, а также их половым партнерам мужского пола. Кормление грудью: нет данных.

ПЕНТАМ (Pentam) — см. Пентамидин (Pentamidine)

ПЕНТАМИДИН (Pentamidine)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Пентам для в/в инъекций; НебуПент для ингаляций (American Pharmaceutical Partners)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: флаконы по 300 мг — 138 долл.

Стоимость профилактики ПП: 138 долл. в месяц (аэрозоль).

Стоимость лечения ПП: 2 900 долл. в месяц.

Альтернативные схемы химиопрофилактики: ТМП-СМК (160 мг/800 мг) — 5,40 долл. в месяц, дапсон — 6,00 долл. в месяц.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 888-391-6300 (пентамидин для в/в инъекций и в форме аэрозоля).

КЛАСС: антипротозойное средство, ароматическое производное диамидина, по структуре близок к стилбамидину.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Пневмоцистная пневмония: 3–4 мг/кг в/в в течение 21 дня. Рекомендуется применять 4 мг/кг, однако некоторые клиницисты предпочитают назначать 3 мг/кг. Препаратом выбора является

ТМП-СМК (Ann Intern Med 1986; 105:37; AIDS 1992; 6:301).

Профилактика пневмоцистной пневмонии: пентамидин (аэрозольная форма) 300 мг 1 раз в месяц через распылитель Респиргард II. Препарат растворяют в 6 мл стерильной воды и распыляют сжатым воздухом под давлением 3,5 атм со скоростью подачи воздуха 6 л/мин до тех пор, пока резервуар не опустеет. Для химиопрофилактики ПП предпочтительно назначать ТМП-СМК, поскольку он превосходит пентамидин по эффективности, также эффективен в отношении профилактики других инфекций, значительно дешевле и удобнее в применении (N Engl J Med 1995; 332:693). Аэрозольную форму пентамидина не следует использовать для лечения ПП (Ann Intern Med 1990; 113:203).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: не всасывается при приеме внутрь. При вдыхании аэрозольной формы через распылитель Респиргард II 5% препарата попадает в альвеолярное пространство. Концентрации препарата в крови при применении аэрозольной формы в течение месяца не превышают порог определения.

Т1/2: при парентеральном применении — 6 часов.

Выведение: преимущественно внепочечное, однако препарат может накапливаться при почечной недостаточности.

Коррекция дозы при применении формы для парентерального введения при почечной недостаточности: при клиренсе креатинина >50 мл/мин — 4 мг/кг с интервалом 24 часа; 10–50 мл/мин — 4 мг/кг с интервалом 24–36 часов; <10 мл/мин — 4 мг/кг с интервалом 48 часов.

266

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Аэрозольная форма пентамидина: риск передачи туберкулеза пациентам и медицинскому персоналу. Кашель и свистящее дыхание — у 30% пациентов (предотвращается предварительным применением бета-2-агониста), у 5% больных достаточно тяжелые, требующие прекращения приема препарата (N Engl J Med 1990; 323:769). Прочие реакции включают ларингит, боль в груди и одышку. Роль аэрозольной формы пентамидина в обострении внелегочной инфекции P. сarinii и возникновении пневмоторакса не ясна.

Системная терапия пентамидином: анализ 106 курсов в/в введения пентамидина выявил наличие побочных реакций в 76 случаях (72%); среди них в 31 (18%) случае побочные реакции были настолько тяжелы, что стали основанием для прекращения приема препарата (Clin Infect Dis 1997; 24:854). Наиболее частыми причинами отмены препарата были нефротоксичность и гипогликемия. Нефротоксичность отмечалась в 25–50% случаев. Как правило, наблюдалось постепенное повышение уровня креатинина на второй неделе лечения, но были также случаи острой почечной недостаточности. Риск увеличивался при дегидратации и одновременном приеме других нефротоксичных препаратов. Гипотензия наблюдалась редко (6%), однако она могла привести к смерти больного, наиболее часто такое происходит при высокой скорости инфузии препарата; поэтому продолжительность инфузии пентамидина должна составлять не менее 60 минут. Гипогликемия с концентрацией глюкозы в крови 25 мг/дл наблюдалась у 5–10% больных, обычно развивалась через 5–7 дней лечения, а иногда спустя несколько дней после прекращения введения препарата. Гипогликемия может сохраняться в течение нескольких дней или недель, для купирования гипогликемии вводят глюкозу в/в ± диазоксид внутрь. Гипергликемия (2–9%) и инсулинзависимый сахарный диабет могут развиваться независимо от наличия предшествующей гипогликемии. Лейкопения и тромбоцитопения отмечены в 2–13% случаев. Часто наблюдаются расстройства ЖКТ с тошнотой, рвотой, болью в животе, анорексией и/или неприятным привкусом во рту. Местные реакции включают формирование асептических абсцессов в местах внутримышечных инъекций (больше не применяются), а также боли, покраснение, болезненность и уплотнения (химический флебит) в местах в/в введения. Прочие побочные реакции включают гепатит, гипокальциемию (иногда тяжелую), повышение активности амилазы, гипомагниемию, лихорадку, сыпь, крапивницу, токсический эпидермальный некролиз, спутанность сознания, головокружение (без гипотензии), анафилаксию, нарушения сердечного ритма, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт».

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА:

Аэрозольная форма пентамидина: эта форма считается безопасной для пациента, однако создает угрозу заражения туберкулезом медицинского персонала и других больных. Необходимо провести обследование пациента на наличие туберкулеза (туберкулиновая проба, рентген легких, анализ мокроты). Лечение предполагаемого или подтвержденного туберкулеза следует завершить до начала применения аэрозоля. Необходимо обеспечить адекватный воздухообмен с усиленным проветриванием и использовать специальные воздушные фильтры. Некоторые специалисты рекомендуют беременным медицинским работникам стараться избегать пребывания в помещениях, где проводятся ингаляции пентамидина, пока риск для плода не будет более четко определен.

Парентеральное введение: побочные реакции наблюдаются часто и могут привести к летальному исходу. В связи с риском гипотензии следует вводить препарат в положении лежа, контролировать степень гидратации, не допускать обезвоживания; продолжительность инфузии пентамидина должна быть не менее 60 минут; следует контролировать АД во время инфузии и после нее, пока оно не стабилизируется. Регулярный лабораторный контроль (каждый день или через день) должен включать определение уровней креатинина, калия, кальция и глюкозы; периодически должен проводиться клинический анализ крови и определение показателей функции печени.

267

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Следует избегать одновременного применения парентеральной формы пентамидина с нефротоксичными препаратами, включая аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет и цидофовир. Применение вместе с амфотерицином В приводит к тяжелой гипокальциемии.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Пентамидин в виде аэрозоля считается безопасным для беременных в связи с пренебрежимо малым поступлением лекарственного вещества в системный кровоток (Clin Infect Dis 1995; 21 [suppl 1]:S24).

ПРАВАСТАТИН (Pravastatin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Правахол (Bristol Myers Squibb).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 10 мг — 2,78 долл., 20 мг — 2,78 долл., 40 мг — 4,34 долл.

КЛАСС: статины (ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: повышенный уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и/или триглицеридов, а также для повышения уровня холестерина ЛПВП. Начальная доза составляет 40 мг 1 раз в сутки. Если желаемых уровней холестерина не удается достичь при применении 40 мг в сутки, рекомендуют увеличить дозу до 80 мг 1 раз в сутки. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени или почек в анамнезе рекомендуется начальная доза 10 мг 1 раз в сутки (можно принимать в любое время).

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА. Липидный спектр крови определяют каждые 4 недели до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат, затем реже. Показатели функции печени определяют перед началом лечения, перед увеличением дозы и по клиническим показаниям. Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно сообщать лечащему врачу о появлении миалгий, болезненности или слабости мышц, особенно если эти симптомы сопровождаются лихорадкой или недомоганием; при подозрении на миопатию необходимо определить активность КФК.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Правастатин (и другие статины) противопоказан при беременности, кормлении грудью, при наличии сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (сепсис, гипотензия и т.д.), и при остром заболевании печени.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 14%.

Т1/2: 1,3–2,7 часов.

Выведение: с калом (с желчью, а также неабсорбировавшийся препарат) — 70%; с мочой — 20%.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Скелетные мышцы: миопатия с повышением активности КФК, а также миалгии, болезненность или слабость мышц + лихорадка или недомогание. Сообщалось о случаях рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности.

Печень: повышение активности трансаминаз у 1–2% пациентов; прием препарата прекращают, если активность АЛТ или АСТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза при отсутствии иных причин.

Прочие: диарея, запор, тошнота, изжога, боли в желудке, головокружение, головная боль, кожная сыпь (экзема), бессонница, а также импотенция (редко).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. ИП: считается безопасным одновременное применение с индинавиром, саквинавиром, ритонавиром, ампренавиром и лопинавиром/ритонавиром. Полагают, что правастатин безопасно назначать на фоне терапии ННИОТ. Возможно

268

взаимодействие со спиронолактоном, циметидином и кетоконазолом, которое приводит к снижению уровней холестерина и может влиять на продукцию кортикостероидов и половых гормонов. Итраконазол увеличивает AUC и Cmax правастатина в 1,7 и 2,5 раз соответственно. Холестирамин и холестипол уменьшают AUC правастатина на 40%. Никотиновая кислота и гемфиброзил повышают риск миопатии. Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью, вторичной по отношению к миоглобинурии, у пациентов, принимавших правастатин или другие статины.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория Х.

ПРИМАХИН (Primaquine)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки, содержащие 15 мг примахина основания (или 26 мг примахина фосфата) — 0,90 долл.

КЛАСС: противомалярийные препараты.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Пневмоцистная пневмония:

примахин 15–30 мг (основание) в сутки + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов или 300–400 мг внутрь каждые 6–8 часов. Примечание: опубликованный опыт применения и рекомендации относятся к ПП только «легкой и средней тяжести» (Ann Intern Med 1996; 124:792; Clin Infect Dis 1994; 18:905; Clin Infect Dis 1998; 27:524). Метаанализ опубликованных сообщений, касающихся больных ПП, у которых наблюдалась неудача начального курса лечения, показал преимущество схемы лечения клиндамицином и примахином по сравнению со всеми остальными; она оказалась эффективной у 42 пациентов из 48 (87%) (Arch Intern Med 2001; 161:1529).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: хорошо всасывается.

Т1/2: 4–10 часов.

Выведение: метаболизируется в печени.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом Г-6-ФД; ее тяжесть зависит от дозы препарата и наличия генетически обусловленного дефицита Г-6-ФД. У афроамериканцев гемолитическая реакция обычно слабая, проходит самостоятельно и не сопровождается клиническими симптомами; у пациентов родом из стран Средиземноморья и определенных азиатских регионов гемолиз может протекать тяжело. Гемолитическая анемия может развиваться вследствие наличия других форм гемоглобинопатий. Нужно обратить внимание пациента, что темный цвет мочи служит симптомом опасного заболевания и/или измерить уровень Г-6-ФД перед началом лечения у пациентов из группы риска. Другие гематологические побочные реакции: метгемоглобинемия, лейкопения. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль в эпигастральной области (уменьшается при приеме во время еды). Прочие: головная боль, нарушение аккомодации, зуд, гипертензия, нарушения сердечного ритма.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С.

ПРОКРИТ (Procrit) — см. Эритропоэтин (Erythropoietin)

ПИРАЗИНАМИД (Pyrazinamide, PZA)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки 500 мг — 1,12 долл. (обычно 2 г/сут — 4,48 долл. в сутки).

КЛАСС: производное никотинамида.

269

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Туберкулез, начальный курс терапии — схема лечения включает три–четыре препарата, обычная продолжительность лечения составляет 8 недель (MMWR 1998; 47 [RR-20]; MMWR 2000; 49:185). Лечение латентных форм туберкулеза: пиразинамид + рифампин (схема: см. «Рифампин»). Необходимо заметить, что доза пиразинамида для лечения латентной инфекции составляет ≤20 мг/кг/сут и не должна превышать 2 г/сут. При активной форме туберкулеза доза составляет 15–25 мг/кг/сут (максимальная доза 2 г в сутки). При лечении под медицинским контролем (DOT) рекомендуют применять препарат в дозе 50–70 мг/кг 2–3 раза в неделю (максимальная доза 4 г).

ЛЕЧЕНИЕ РИФАТЕРОМ (таблетки, содержащие 50 мг изониазида, 120 мг рифампина и 300 мг пиразинамида):

<65 кг: 1 таблетка/10 кг/сут.

>65 кг: 6 таблеток/сут.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: хорошо всасывается; у пациентов с симптоматической ВИЧ-инфекцией абсорбция уменьшается примерно на 25% (Ann Intern Med 1997; 127:289).

Т 1/2: 9–10 часов.

Концентрации в СМЖ равны концентрациям в плазме.

Выведение: гидролизуется в печени; от 4% до 14% исходного вещества и 70% метаболитов выводится с мочой.

Почечная недостаточность: обычная доза, если клиренс креатинина >10 мл/мин; при клиренсе креатинина <10 мл/мин — 12–20 мг/кг/сут.

Печеночная недостаточность: противопоказан.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Гепатотоксичность у примерно 15% пациентов, получающих препарат в дозе, превышающей 3 г/сут — транзиторный гепатит с повышением активности трансаминаз, желтухой и синдромом, включающим лихорадку, анорексию и гепатомегалию; редко — острая желтая атрофия печени. Контроль показателей функции печени. Гиперурикемия встречается часто, но подагра развивается редко. Неподагрическая полиартралгия развивается у примерно 40% пациентов; гиперурикемия, как правило, поддается лечению урикозурическими средствами. Следует применять с осторожностью при подагре в анамнезе. Редкие побочные реакции — сыпь, лихорадка, акне, дизурия, изменение цвета кожи, крапивница, зуд, расстройства ЖКТ, тромбоцитопения, сидеробластическая анемия.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не проводилось испытаний ни на животных, ни на людях. В связи с тем, что риск тератогенности неизвестен, во время беременности рекомендуется назначать изониазид, рифампин и этамбутол. Согласно рекомендациям ВОЗ, применение пиразинамида у беременных считается оправданным только в случаях предполагаемой или подтвержденной резистентности M. tuberculosis; пиразинамид для лечения беременных применяется только за пределами США.

ПИРИМЕТАМИН (Pyrimethamine)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Дараприм (GlaxoSmithKline) или генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 25 мг — 0,55 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722-9294.

КЛАСС: противомалярийное средство, производное аминопиримидина, по структуре близок к триметоприму.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: токсоплазмоз.

270

Таблица 6-36. Лечение токсоплазмоза

Первичная профилактика: пириметамин 50 мг в неделю внутрь + дапсон 50 мг/сут внутрь + лейковорин 25 мг в неделю, или пириметамин 75 мг в неделю + дапсон 200 мг в неделю и лейковорин 25 мг в неделю, или атоваквон 1500 мг/сут ± пириметамин 25 мг/сут + лейковорин 10 мг/сут.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: хорошо всасывается.

Т1/2: 54–148 часов (в среднем 111 часов).

Выведение: исходное вещество и метаболиты выводятся с мочой.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: не требуется.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: обратимое угнетение костного мозга вследствие исчерпания запасов фолиевой кислоты, сопровождающееся дозозависимой мегалобластической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и агранулоцитозом; для профилактики и лечения применяется фолиниевая кислота (лейковорин).

Расстройства ЖКТ: состояние улучшается при снижении дозы или при приеме препарата во время еды.

Неврологические: дозозависимая атаксия, тремор или припадки.

Гиперчувствительность: наиболее часто наблюдается при применении пириметамина в комбинации с сульфадоксином (Фанзидаром); ее вызывает сульфаниламидный компонент терапии.

Лекарственные взаимодействия: лоразепам — гепатотоксичность.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В экспериментах на животных выявлены тератогенные свойства.

271

РЕБЕТОЛ (Rebetol) — см. Рибавирин (Ribavirin)

РЕТРОВИР (Retrovir) — см. Зидовудин (Zidovudine, AZT, ZDV)

АНТИ-D-ИММУНОГЛОБУЛИН (Rho (D) Immune globulin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: ВинРо (Univax).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: флаконы: 600 МЕ — 103 долл., 1500 МЕ — 324 долл. Стоимость иммуноглобулина для в/в введения (1000 мг/кг): 3570–4569 долл. (Med Letter 1996; 38:8). Стоимость ВинРо (СОЦ) составляет 972 долл. за 4500 единиц.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Идиопатическая тромбоцитопе-

ническая пурпура у резус-положительных больных. Преимущества по сравнению с иммуноглобулином для в/в введения: короткое время инфузии, несколько меньшая стоимость и, в некоторых случаях, большая доступность. Обычная доза: 50 мкг/кг или 3500 МЕ (70 кг). При уровнях гемоглобина <100 г/л назначают по 25–50 мкг/кг для уменьшения тяжести анемии. Недостатком является медленное развитие лечебного эффекта.

Примечание: препарат эффективен для лечения ИТП только у лиц с положительным Rh-фак- тором и сохранной селезенкой.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ. Начальная доза — 50 мкг/кг в/в, вводится в течение 3–5 минут. Можно повторить введение через 3–4 дня и увеличить дозу до 80 мкг/кг. Большинству пациентов требуется поддерживающая терапия в дозе 25–60 мкг/кг.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. Этот препарат был создан для профилактики резус-конфликта у резусотрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом. После введения анти-D- иммуноглобулина резус-положительным больным с ИТП он соединяется с D-антигенами эритроцитов; селезенка частично переключается с разрушения покрытых антителами тромбоцитов на разрушение покрытых антителами эритроцитов (Trans Med Rev 1992; 6:17).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. Среднее увеличение количества тромбоцитов, в том числе у больных с ВИЧ-ассоциированной ИТП, составляет 50 000 мкл-1 (Am J Hematol 1986; 22:241; Blood 1991; 77:1884). Реакция на введение препарата развивается несколько позже по сравнению с внутривенным иммуноглобулином. Продолжительность лечебного эффекта в среднем составляет 3 недели.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Гемолиз со снижением гемоглобина ≥2 г/дл в 5–10% случаев. Необходим контроль показателей клинического анализа крови. Лихорадка и озноб через 1–2 часа после инфузии (вероятно, из-за гемолиза) в 10% случаев; избежать появления этих симптомов или уменьшить их интенсивность можно при помощи ацетаминофена, Бенадрила или преднизона, а также увеличив продолжительность инфузии до 15–20 минут. Не допускается встряхивание флакона в связи с возможным повреждением белка или образованием конгломератов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С.

РИБАВИРИН (Ribavirin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ребетол и Ребетрон (комбинированная форма Ребетол + Интрон А) (Schering-Plough).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Капсулы: 200 мг — 9,83 долл. Стоимость при 5-разовом приеме в сутки в течение 6 месяцев составляет 8260 долл. Рибавирин также выпускается в форме Therapy Pak (Ребетрон) в комбинации с интерфероном (Интроном); стоимость 84 капсул (6 капсул/сут) Ребетрона + 6 флаконов Интрона составляет 888,76 долл.; 70 капсул (5 капсул/сут) Ребетрона + 6 флаконов Интрона — 804,32 долл. Относительная стоимость лечения больного с массой тела 70 кг в течение 48 недель в соответствии со средней оптовой ценой составляет: пегинтерферон альфа-2b + рибавирин — 28 608 долл.; интерферон + рибавирин — 19 296 долл.

272