6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Инфекционные агенты могут также способствовать усилению воспалительного ответа и ускорению атерогенеза.

Люди, рожденные с низкой массой тела, в последующей жизни имеют повышенный риск ИБС - в 2- 3 раза, по сравнению с лицами, рожденными с нормальной массой тела. Низкая масса тела при рождении чаще ассоциируется с несколькими факторами риска ИБС, включающими последующее развитие артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2, увеличение концентрации ХС и фибриногена. Факторы риска связаны не только с низкой массой тела при рождении, но и с другими показателями ограничения роста плода, включая малую окружность головы и нарушение развития плаценты. Связь между малыми размерами при рождении и ИБС не объясняется фактом преждевременного рождения. Данная связь также не зависит от риска последующего ожирения, курения и социально-экономической классификации. Эти результаты позволяют предположить, что ИБС запрограммирована на ранних этапах жизни (гипотеза Баркера). Внутриутробное программирование стероидного метаболизма может объяснить, по крайней мере частично, перенастройку артериального сосудистого тонуса и чувствительности к инсулину.

На основании исследования INTERHEART с дизайном случай-контроль в 52 странах выявлено девять потенциально модифицируемых факторов риска, составляющих >90% риска ИМ, сохраняющих свою значимость во всех географических регионах и этнических группах. Выявленные факторы риска включают в себя дислипидемию, в частности изменение соотношения аполипопротеина B к аполипопротеину A1, курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, потребление фруктов и овощей, алкоголя и регулярную физическую активность. Полученные данные говорят о том, что эти фенотипы потенциально поддаются коррекции в разных странах и различных этнических группах населения. Это имеет большое значение для стратегии первичной и вторичной профилактики.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Общие формы атеросклероза многофакторны и связаны чаще с полигенными механизмами, чем с дефектами одного гена. Тем не менее редкие менделевские заболевания привели к пониманию некоторых механизмов болезни. К ним относятся семейные дислипидемии с нарушением рецепторов ЛПНП и семейные заболевания с нарушением функции аполипопротеина B-100. Кроме того, есть одиночные дефекты генов, связанные с низким уровнем ЛПВП, включающие дефицит аполипопротеина A1 и транспортера дефектов ABC (болезнь Танжер). Конкретные генетические признаки, связанные с нарушениями гемостаза и повышением уровня гомоцистеина, соотнесены с дефектом цистатионин β-синтазы (обменное заболевание с тяжелой окклюзией венечных артерий). Сахарный диабет типа 2 ассоциируется с изменением экспрессии нуклеарного фактора 4α гепатоцитов, нуклеарного фактора 1α гепатоцитов и глюкокиназы. Артериальная гипертензия может быть связана с аномалией 11β-гидроксилазы и дефектами рецепторов к минералокортикоидам.

С другой стороны, ряд относительно общих генетических вариаций способствует развитию ИБС и факторам риска ИБС. К ним относятся дефект аполипопротеина E, объясняющий около 5% изменений в уровне ХС (ЛПНП и ЛПОНП). Различные полиморфизмы влияют на уровень ЛПВП через печеночною липазу, липопротеинлипазу, а также нарушение транспортных белков. Ряд аллелей объясняют >90% вариаций в уровне липопротеина (а). Полиморфизмы могут влиять на уровень тетрагидрофолатредуктазы и, следовательно, изменять уровень гомоцистеина. Конкретные полиморфизмы влияют на уровень фибриногена, ингибитора активатора плазминогена I типа, а также фактора свертывания крови VIII и, следовательно, дефекты коагуляции и эндогенных фибринолизов.

Аналогичным образом полиморфизмы ангиотензиногена, β-2 рецептора и α-аддуцина влияют на уровень АД. Конкретные полиморфизмы влияют на ангиотензин-превращающий фермент и эндотелиальную NO-синтазу, действуя на сосудистое сопротивление. Ряд полиморфизмов влияет на риск разрыва бляшки, включая матриксные металлопротеиназы. По мере появления новых данных раскрытие роли определенных групп полиморфизмов позволяет более точно прогнозировать риск атерогенеза и его острых осложнений. Генетические и экзогенные факторы взаимодействуют при развитии специфических клинических фенотипов, при этом генетический фактор риска усиливается и модифицируется факторами окружающей среды и терапевтическими вмешательствами.

Новым подходом к решению вопроса о сложной взаимосвязи окружающей среды с генетическими факторами ССЗ являются полногеномные ассоциативные исследования. Эти исследования с использованием чиповых технологий генотипирования способны определить сотни тысяч одиночных нуклеотидных полиморфизмов в короткие сроки, тем самым способствуя генетическим исследованиям в крупных когортах. Особой популярностью пользовалась публикация WTCCC

(Wellcome Trust Case Control Consortium), где анализировались данные более 2000 человек и

3000 образцов объединенного контроля для каждого из семи комплексных заболеваний, включая ИБС. Несмотря на то что ни один из генов-кандидатов для развития гипертонической болезни не был обнаружен, определено несколько генетических локусов, существенно влияющих на риск развития ИБС.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз, безусловно, служит наиболее частой причиной заболеваний сонных и периферических артерий, но сам по себе редко заканчивается смертельным исходом [49]. ОКС - угрожающие жизни проявления атеросклероза - как правило, индуцированы острыми тромбозами. Эти тромбозы происходят в местах разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки, с или без сопутствующего сужения сосудов, и становятся причиной внезапного и критического снижения кровотока [49-51]. В редких случаях ОКС не имеет атеросклеротической этиологии и может быть связан с артериитом, травмой, спонтанным расслоением артерии, тромбоэмболией, врожденной аномалией, употреблением кокаина или осложнениями катетеризации сердца.

Атеросклероз - хроническое мультифокальное иммуновоспалительное, фибропролиферативное заболевание средних и крупных артерий, развивающееся, главным образом, за счет накопления липидов [51]. Атеросклероз начинается естественным образом в раннем возрасте и прогрессирует со временем. Скорость прогрессирования непредсказуема и существенно отличается между различными индивидуумами. Кроме того, есть существенные различия в степени развития атеросклероза в ответ на воздействие факторов риска, вероятно, потому, что индивидуальная восприимчивость к атеросклерозу и его факторам риск значительно варьирует. Однако даже у восприимчивых индивидуумов на развитие обструктивной или нестабильной бляшки, как правило, уходит несколько десятилетий. Именно поэтому в принципе достаточно времени, для того чтобы остановить или, по крайней мере, задержать развитие бляшки и ее осложнений путем своевременного обследования и, при необходимости, уменьшающих риск вмешательств (рис. 16.3

и 16.4) [52, 53].

Периодические ангиографические и анатомические наблюдения показывают, что естественное развитие заболевания венечных артерий включает в себя два отдельных процесса: фиксированный и, как правило, обратимый процесс, вызывающий постепенное сужение просвета, которое происходит медленно, в течение многих лет или десятилетий, этот процесс обусловлен в основном развитием атеросклероза; а также динамичный и потенциально обратимый процесс, который может внезапно и непредсказуемо прерывать медленное прогрессирование заболевания и приводить к быстрой коронарной окклюзии, вызванной тромбозом, спазмом сосудов или обоими факторами. Таким образом, симптомное поражение венечных артерий представляет совокупность хронического атеросклероза и острого тромбоза, но, поскольку точное соотношение этих процессов у отдельных пациентов неизвестно, часто используется термин "атеротромбоз". Как правило, атеросклероз преобладает в областях поражения, связанных с хронической стабильной стенокардией, а тромбоз служит критически важным компонентом поражений, связанных с ОКС

[49, 51].

Рис. 16.3. Развитие нестабильной бляшки. Вверху - продольный разрез артерии, иллюстрирующий "хронологию" развития атеросклероза у человека от нормальных артерий (1) до атеромы, вызывающей в результате тромбоза или стеноза клинические проявления (5, 6, 7). Внизу - срезы артерии на различных этапах развития атеромы. 1 - нормальные артерии. 2 - поражение начинается, когда эндотелиальные клетки, активированные факторами риска, такими как гиперлипопротеинемия, экспрессируют молекулы адгезии и хемоаттрактанты, которые привлекают воспалительные лейкоциты, такие как моноциты и Т-лимфоциты. На данном этапе внеклеточные липиды начинают накапливаться в интиме. 3 - развитие фиброзно-жировой стадии. Моноциты, привлеченные в стенку артерии, становятся макрофагами и экспрессируют скэвенджер рецепторы, связывающие модифицированные липопротеины. Макрофаги превращаются в загруженные модифицированными липидами пенистые клетки. Лейкоциты и резидентные клетки сосудистой стенки могут секретировать цитокины и факторы роста, которые усиливают привлечение лейкоцитов и вызывают миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. 4 - по мере развития поражения медиаторы воспаления вызывают экспрессию тканевого фактора, который служит прокоагулянтом, и матриксрасщепляющих протеиназ, ослабляющих фиброзную покрышку бляшки. 5 - если в области утончения фиброзная покрышка разрывается, факторы свертывания крови получают доступ к тромбогенному, включающему тканевой фактор содержимому липидного ядра, и вызывают тромбоз на неокклюзионной атеросклеротической бляшке. Если баланс между тромботическими и фибринолитическими механизмами, действующими в данном конкретном регионе и в данное время, становится неблагоприятным, может развиться окклюзионный тромб, вызывающий ОКС. 6 - когда тромб резорбируется, продукты, связанные с тромбозом, такие как тромбин и медиаторы, освободившиеся из дегранулирующих тромбоцитов, могут вызывать процесс заживления, приводя к повышенному накоплению коллагена и росту гладкомышечных клеток. Таким образом, состоящее из фиброзной и жировой ткани поражение может превратиться в фиброзную и часто кальцинированную бляшку, которая способна вызывать значительный стеноз и признаки стабильной стенокардии. 7 - в некоторых случаях окклюзионные тромбы возникают не от разрыва фиброзной покрышки, а от поверхностной эрозии эндотелиального слоя. Возникающий пристеночный тромбоз, зависящий от локального тромботического и фибринолитического баланса, может привести к острому ИМ. Поверхностные эрозии часто осложняют позднестадийные и стенозирующие поражения. Поверхностные эрозии необязательно возникают после разрушения фиброзной покрышки.

Изменено: Libby P. Current concepts in of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 365-372.

Рис. 16.4. Патофизиология атеросклероза по отношению к развитию поражения, прогрессированию и дестабилизации. Биомаркеры с различными патофизиологическими профилями могут быть использованы для оценки активности заболевания. СРБ - C- реактивный белок.

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Эндотелий играет особую роль в регуляции сосудодвигательного тонуса и влияет на риск тромбообразования, секретируя простациклин, эндотелин-1, гиперполяризующий фактор и оксид азота. Эндотелиальная дисфункция связана с повышенным окислительным стрессом и снижением биодоступности оксида азота. Оксид азота синтезируется из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы и служит ключевым, синтезируемым эндотелием, расслабляющим фактором, играющим важную роль в поддержании сосудистого тонуса и реактивности [54]. Помимо того, что оксид азота становится основным фактором, определяющим базальный тонус гладкомышечных клеток, он также противодействует секретируемым эндотелием сократительным факторам, таким как ангиотензин-II и эндотелин-1. Кроме того, оксид азота тормозит активацию тромбоцитов и лейкоцитов и поддерживает гладкомышечные клетки в непролиферативном состояния. Эта ключевая роль оксида азота находит отражение у больных сахарным диабетом, у кого, как известно, особенно повышен риск развития сердечно-сосудистых событий. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом может также появляться в результате пониженной биодоступности оксида азота (вторичной по отношению к резистентности к инсулину) в сочетании с увеличенным производством эндотелина-1 (стимулируемым гиперинсулинемией или гипергликемией) [55].

Эндотелиальная дисфункция вовлечена в патогенез и клиническое течение всех известных ССЗ и связана с будущим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [56]. Системная дисфункция эндотелия становится важным предиктором рецидива нестабильности у пациентов с ОКС [57].

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА

Типичная фибролипидная бляшка состоит из липидного ядра, окруженного плотной капсулой из соединительной ткани. Ядро содержит внеклеточные липиды и многочисленные макрофаги с интрацитоплазматическими запасами ХС. Кроме того, внеклеточные липиды - это в основном ХС или его эфиры, некоторые из них представлены в кристаллическом виде. Макрофаги, произошедшие из моноцитов, проникают в бляшку из просвета артерии, пересекая эндотелий. Эти

макрофаги называют пенистыми клетками, отмечая, таким образом, накопление ими липидов. Они высокоактивированы и продуцируют несколько прокоагулянтов и медиаторов воспаления, таких как тканевый фактор, фактор некроза опухоли α, интерлейкины и металлопротеины. Масса липидов и воспалительные клетки окружены соединительной тканью капсулы, состоящей в основном из коллагена, синтезируемого фибробластами, миофибробластами и гладкомышечными клетками. Часть фиброзной капсулы, находящейся между просветом артерии и бляшкой, называется покрышкой бляшки [58].

Коронарные атеросклеротические бляшки очень неоднородны структурно и биологически, и даже соседние бляшки в одной артерии могут заметно отличаться (рис. 16.5). Подавляющее большинство коронарных бляшек является и остается спокойными, по крайней мере, с клинической точки зрения. В самом деле, в течение всей жизни одна или только несколько коронарных бляшек могут осложниться клинически значимым тромбозом, и эти редкие, но опасные, подверженные тромбозу бляшки называются нестабильными. Таким образом, нестабильные бляшки - подверженные в ближайшей перспективе высокому риску тромбоза, т.е. вызывающие ОКС [59]. Задача состоит в том, чтобы определить наличие подверженных тромбозу бляшек, лечить их (или, вернее, пациентов с такими бляшками), и тем самым избежать возникновения ОКС [60, 61].

Рис. 16.5. Атеротромбоз: различное сочетание хронического атеросклероза и острого тромбоза. Срезы артериальной бифуркации, иллюстрирующие богатую коллагеном (окрашено синим) бляшку в огибающей ветви (слева) и богатую липидами и разорванную бляшку вместе с неокклюзионным тромбозом в глухой ветви (справа). Ca - обызвествление; T - тромб; С - контрастное вещество в просвете. Материал предоставлен

E. Falk.

Артериальное ремоделирование является двунаправленным. Бляшки, ответственные за ОКС, как правило, относительно большие и связаны с компенсационным расширением, называемым положительным, или внешним, ремоделированием, что способствует сохранению нормального просвета, несмотря на присутствие значительного и потенциально опасного заболевания сосудистой стенки [62, 63]. Такие поражения, скрытые в сосудистой стенке, не видны на ангиографии. Три четверти всех тромбов, вызывающих ИМ, развиваются в бляшках, сопровождающихся только легким или умеренным стенозом, отчасти из-за их склонности к внешней реконструкции, отчасти потому, что их гораздо больше по сравнению с распространенностью стенозирующих бляшек. Таким образом, подавляющее большинство ИМ происходят из атеросклеротических бляшек, которые до острых событий были гемодинамически незначительными и, вероятно, протекали бессимптомно. Напротив, бляшки, ответственные за

стабильную стенокардию, как правило, меньше, но, тем не менее, могут вызвать более серьезные сужения просвета из-за сопутствующего местного спазма артерии (негативное, или обратное, ремоделирование) [63].

НЕСТАБИЛЬНАЯ БЛЯШКА

Примерно 75% всех коронарных тромбов, ответственных за ОКС, преципитируют в результате разрыва бляшки [49]. Разрывы бляшки вызываются структурными дефектами (разрывами) в фиброзной покрышке, которая обычно отделяет липидное ядро воспаленной бляшки от просвета артерии (рис. 16.6). На основании морфологических свойств разорванных бляшек предполагается, что подверженные разрыву бляшки обладают характеристиками, показанными на рис. 16.7 и 16.8. Накопление липидов [64], истончение фиброзной покрышки с местной потерей гладкомышечных клеток [48], а также воспаление со многими активированными макрофагами и несколькими тучными клетками и нейтрофилами [51, 65, 66] и внутрибляшечное кровотечение [67] дестабилизируют бляшки, делая их уязвимыми для разрыва. Напротив, гладкомышечные клетки способствуют заживлению и стабилизации бляшек, защищая их от разрушения [68]. Размер бляшек или степень сужения сосуда практически ничего не говорит о стабильности бляшки [62].

Рис. 16.6. Разрыв бляшки. Срезы венечной артерии, содержащие богатые липидами атеросклеротические бляшки вместе с окклюзионным тромбозом. Фиброзная покрышка, покрывающая липидное ядро, разорвана (между стрелками), экспонируя тромбогенное ядро крови в просвете сосуда. Атероматозное содержимое бляшки выходит через разрыв в просвет (кристаллы ХС помечены звездочкой), четко указывая последовательность событий: разрыв бляшки предшествует образованию тромба. Окрашивание trichrome, просвет и внутрибляшечное кровотечение - красные, коллаген - синий. Материал предоставлен E. Falk.

Рис. 16.7. Нестабильная бляшка. Срез венечной артерии с бляшкой, склонной к разрыву, состоящей из относительно крупного липидного ядра, покрытого тонкой и хрупкой фиброзной покрышкой. Окрашивание trichrome, коллаген - синий, липиды - бесцветные. Материал предоставлен E. Falk.

Рис. 16.8. Нестабильность, разрыв и тромбоз бляшки. Накопление липидов, утончение покрышки, инфильтрация макрофагов, а также локальная потеря гладкомышечных клеток дестабилизируют бляшку, делая ее склонной к разрыву. Неизвестно, становится ли разрыв нестабильных бляшек случайным (спонтанным) или спровоцированным событием. Тромботический ответ на разрыв бляшки является динамическим и зависит от местных (например, экспонирующийся субстрат и поперечные силы), а также системных факторов (например, тромбоцитов, коагуляции и фибринолиза).

Клинические наблюдения показывают, что бляшки, ответственные за ОКС, как правило, менее кальцинированы, чем бляшки, ответственные за стабильную стенокардию, указывая на то, что кальций придает бляшкам устойчивость [69]. Общая степень кальцификации (показатель кальция) служит маркером подверженности атеросклеротическому процессу (и, следовательно, маркером сердечно-сосудистых рисков), а не маркером риска, предоставляемого отдельной кальцинированной бляшкой [70].

РАЗРЫВ БЛЯШКИ

Внезапный разрыв тонкой и воспаленной фиброзной покрышки может произойти спонтанно, но и инициирующие факторы могут сыграть свою роль, тем самым помогая объяснить неслучайный характер начала ОКС [71]. Потенциальными инициирующими факторами могут быть экстремальная физическая активность, особенно у нетренированных лиц, тяжелые эмоциональные травмы, сексуальная активность, воздействия запрещенных наркотиков, таких как кокаин или амфетамин, холод, а также острые инфекционные заболевания или просто повседневная деятельность [71]. Тем не менее тот факт, что осуществление стресс-тестирования у пациентов с коронарным атеросклерозом редко вызывает ОКС, позволяет предположить, что, в конечном счете, нестабильность играет более важную роль в разрыве бляшки, чем физическое напряжение или другие потенциальные триггеры. Разрыв поверхности бляшки происходит часто в течение ее роста [72]. Чаще всего небольшой закрывающий пристеночный тромб образуется в месте разрыва, и лишь изредка развивается опасный для жизни тромбоз.

На протяжении следующих 3-6 мес после ОКС высок риск ишемических событий. Многие из этих "новых" событий, вероятно, вызваны реактивацией первоначального поражения (ретромбоз), но и посмертные, и клинические наблюдения показывают, что пациенты с ОКС часто имеют много разорванных и/или "активных" бляшек в венечных артериях, что свидетельствует о широком распространении заболевания [73]. Роль нестабильных бляшек в последующих ишемических событиях неизвестна.

ЭРОЗИЯ БЛЯШКИ

Термин "эрозия бляшки" обычно используется для интактной бляшки с протекающим тромбозом, т.е. для того случая, когда разрыва бляшки нет, но эндотелий в районе образования тромба отсутствует (рис. 16.9) [74]. Эти бляшки определяют себя как относительно тромбогенные, но фактор или условия преципитации могут, по сути, находится вне, а не внутри бляшки (например, гипертромбогенная тенденция или так называемая нестабильная кровь).

Рис. 16.9. Эрозия бляшки. Срез венечной артерии, содержащий атеросклеротическую бляшку с сильным стенозом и окклюзионным тромбозом. Липиды, находящиеся глубоко в бляшке, покрыты толстой и интактной фиброзной покрышкой. В области образования тромба эндотелий отсутствует, но поверхность бляшки тем не менее нетронута. Таким образом, нет никакой очевидной местной причины (без разрыва бляшки) тромбоза. Окрашивание trichrome, тромб - красный, коллаген - синий, липиды - бесцветные. Материал предоставлен E. Falk.

Термин "эрозия бляшки" является привлекательным для использования в отношении меньшинства тромбов, которым не предшествует разрыв бляшки (≈20% у мужчин и ≈40% у женщин) [29, 74]. Он относится к разнородной группе атеротромботических бляшек, где нет глубоких повреждений, но отсутствует эндотелий, объясняя возникновение вышележащего тромба.

Точные механизмы развития тромбозов на эрозированных бляшках не до конца поняты, но, вероятно, отражают неоднородность этих бляшек. Можно предположить, что системные тромбогенные факторы, такие как повышенная агрегация тромбоцитов, повышенная свертываемость крови, циркулирующие тканевые факторы и/или подавленный фибринолиз, играют важную роль в тромбозе на бляшках, которые только эрозированы (в отличие от разорванных). Последние исследования показали, что активированные циркулирующие лейкоциты могут продуцировать активный тканевый фактор посредством испускания микрочастиц и предоставления их прикрепленным тромбоцитам [75, 76]. Соответственно такие циркулирующие источники тканевого фактора, а не тканевый фактор из бляшек могут способствовать тромбозу на участках денудации эндотелия, что наблюдается в процессе эрозии бляшек.

РЕАКТИВНЫЙ ТРОМБОЗ

Есть три основных детерминанты тромботического ответа на разрыв бляшки, или степени тромбоза на поверхности эрозированной бляшки:

•локальные тромбогенные субстраты;

•локальные нарушения потока;

•системная тромботическая предрасположенность.

ЛОКАЛЬНЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ СУБСТРАТЫ

Текущее воспаление с точки зрения дальнейшего проникновения и активации макрофагов несет дополнительный риск после разрыва бляшки, поскольку эти компоненты бляшки сильно тромбогенны при контакте с текущей кровью [77]. Активированные макрофаги экспрессируют тканевый фактор, а также богатое липидами атероматозное ядро содержит большое количество активного тканевого фактора, возможно, появившегося из мертвых макрофагов [75, 78]. Поражения, ответственные за развитие ОКС, содержат больше тканевого фактора, чем бляшки, ответственные за стабильную стенокардию [79]. Окисленные липиды в богатом липидами ядре могут также непосредственно стимулировать агрегацию тромбоцитов.

ЛОКАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОТОКА

В отличие от венозного тромбоза, быстрое течение и высокое напряжение сдвига способствуют артериальному тромбозу, вероятно, посредством активации тромбоцитов за счет касательного напряжения [80]. Богатые тромбоцитами тромбы могут действительно формироваться и расти в области сильного стеноза, где скорость кровотока и касательные силы максимальны. Неровности поверхности еще больше увеличивают образование тромба, опосредованное тромбоцитами.

СИСТЕМНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ТРОМБОЗАМ

Состояние активации тромбоцитов, коагуляция и фибринолиз имеют решающее значение для последствий разрыва бляшки, что подтверждается защитным действием антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с высоким риском коронарного тромбоза. Тканевый фактор, вероятно, играет важную протромботическую роль как локально, продуцируясь макрофагами в области поражения, так и системно, продуцируясь активированными лейкоцитами в периферической крови [75, 76, 79].

ТРОМБОЦИТЫ, ФИБРИН И ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При коронарном тромбозе первоначальная обструкция протока обычно вызывается агрегацией тромбоцитов, но впоследствии фибрин имеет большее значение для дальнейшей стабилизации раннего и хрупкого тромба. Таким образом, и тромбоциты, и фибрин в равной степени участвуют в развитии стабильных и сохраняющихся коронарных тромбов.

Если богатые тромбоцитами тромбы (макроскопически белые) в месте разрыва бляшки закрывают просвет полностью, как это обычно бывает при ИМ с подъемом сегмента ST, кровь в проксимальной и дистальной по отношению к окклюзии области будет застаиваться и может свертываться, что приводит к вторично формирующемуся тромбозу по типу венозного застоя (макроскопически красный, рис. 16.10). Застойные тромбозы могут вносить значительный вклад в общее бремя тромбообразования, особенно во время окклюзии вен трансплантатов (нет боковых ветвей), и тем самым сдерживают реканализацию. Клинические наблюдения показывают, что действительно очень трудно быстро реканализировать венозные трансплантаты после окклюзии только внутривенной тромболитической терапией.