6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Kloner R.A. (ed.). Heart Disease and Erectile Dysfunction, 2004. Totoma, NJ: Humane Press.

Lue T.F., Basson R., Rosen R. et al. (eds.). Sexual Medicine, Sexual Dysfunction in Men and Women, 21st edn., 2004. Paris: Health Publications.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ayta I.A., McKinlay J.B., Krane R.J. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995. and 2025. and some possible policy consequences // BJU Int. - 1999. - Vol. 84. - P. 50-56.

Feldman H.A., Goldstein I Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. - 151. - P. 54-61.

Jackson G., Rosen R.C., Kloner R.A. et al. The second Princeton Consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine // J. Sex. Med. - 2006. - Vol. 3. - P. 28-36.

Jackson G. Prevention of cardiovascular disease by the early identification of erectile dysfunction // Int. J. Impot. Res. - 2008. - Vol. 20: s9-s14.

Nemec E.D., Mansfield L., Kennedy J.W. Heart rate and blood pressure responses during sexual activity in normal males // Am. Heart J. -

1976. - Vol. 92. - P. 274-277.

Bohlen J.G., Held J.P., Sanderson M.O. et al. Heart rate, rate-pressure product and oxygen uptake during four sexual activities // Arch. Intern. Med. - 1984. - Vol. 144. - P. 1745-1748.

Garcia-Barreto D., Sin-Chesa C., Revas-Estany E. et al. Sexual intercourse in patients who have had a myocardial infarction //

J. Cardiopulm. Rehabil. - 1986. - Vol. 6. - P. 324-328.

Jackson G. Sexual intercourse and angina pectoris // Int. Rehabil. Med. - 1981. - Vol. 3. - P. 35-37.

Jackson G., Hutter A. Cardiovascular issues in male and female sexual dysfunction. In Porst H, Buvat J (eds.) Standard Practice in Sexual Medicine, 2006. Oxford: Blackwell Publishing, pp.376-386.

Cheitlin M.D. Sexual activity and cardiac risk // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96(Suppl). - P. 24M-28M.

Müller J.E., Mittleman M.A, Maclure M. et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 1405-1409.

Möller J., Ahlbom A., Hulting J. et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A casecrossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP) // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 387-390.

Drory Y. Sexual activity and cardiovascular risk // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 4(Suppl.H). - P. H13-H18.

Drory Y., Shapira I., Fisman E.Z. et al. Myocardial ischaemia during sexual activity in patients with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75. - P. 835-837.

Jackson G., Padley S. Erectile dysfunction and silent coronary artery disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence of normal exercise ECGs // Int. J. Clin. Prac. - 2008. - Vol. 62. - P. 973-976.

Solomon H., Man J.W., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 251-253.

Vlachopoulos C., Rokkas K., Ioakeimidis N. et al. Inflammation, metabolic syndrome, erectile dysfunction, and coronary artery disease: common links // Eur. Urol. - 2007. - Vol. 52. - P. 1590-1600.

Burchardt M., Burchardt T., Baer L. et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction // J. Urol. - 2000. - Vol. 164. -

P. 1188-1191.

Guiliano F.A., Leriche A., Jaudinot E.O. et al. Prevalence of erectile dysfunction among 7689. patients with diabetes or hypertension, or both // Urology. - 2004. - Vol. 64. - P. 1196-1201.

Rosen R.C., Fisher W.A., Eardley I. et al. The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality

(MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20. - P. 607-617.

Solomon H., Samarasinghe Y.P., Feher M.D. et al. Erectile dysfunction and statin treatment in high cardiovascular risk patients // Int. J. Clin. Pract. - 2006. - Vol. 60. - P. 141-145.

Desouza C., Parulkar A., Lumpkin D. et al. Acute and prolonged effect of sildenafil on brachial artery flowmediated dilatation in type 2.

diabetes // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 1336-1339.

Kirby M., Jackson G., Betteridge J. et al. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? // Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55. - P. 614-618.

Montorsi P., Montorsi F., Schulman CC. Is erectile dysfunction the "tip of the iceberg" of a systemic vascular disorder? // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 352-354.

Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300. consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 360-365.

Pritzker M.R. The penile stress test: a window to the heart of man // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 3751.

Kawanishi Y., Lee K.S., Kimura K. et al. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunction patients // Int. J. Impot. Res. - 2001. - Vol. 13. - P. 100-103.

Speel T.G., van Langen H., Meuleman E.J. The risk of coronary heart disease in men with erectile dysfunction // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 366-371.

Roumeguère T., Wespes E., Carpentier Y. et al. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease risk // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 355-359.

Gazzaruso C., Giordanetti S., De Amici E. et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2. diabetic patients // Circulation. - 2004. -

Vol. 110. - P. 22-26.

Thompson I.M., Tangen C.M. et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease // JAMA. - 2005. - Vol. 294. - P. 2996-3002.

Ponholzer A., Temml C., Obermayr R. et al. Is erectile dysfunction an indicator for increased risk of coronary heart disease and stroke? // Eur. Urol. - 2005. - Vol. 48. - P. 512-518.

Schouten B.W., Bohnen A.M., Bosch J.L. et al. Erectile dysfunction prospectively associated with cardiovascular disease in the Dutch general population: results from the Krimpen Study // Int. J. Impot. Res. -

2008. - Vol. 20. - P. 92-99.

Hodges L.D., Kirby M., Solanki J. et al. The temporal relationship between erectile dysfunction and cardiovascular disease // Int. J. Clin. Pract. - 2007. - Vol. 61. - P. 2019-2025.

Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S. et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 2632-2639.

Jackson, G., Betteridge J., Dean J. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement - update 2002 // Int. J. Clin. Pract. - 2002. - Vol. 56. - P. 663-671.

Kostis J.B., Jackson G., Rosen R. et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference) // Am. J. Car-diol. - 2005. - Vol. 96. - P. 313-321.

Bacon C.G., Mittleman M.A., Kawachi I. et al. A prospective study of risk factors for erectile dysfunction // J. Urol. - 2006. - Vol. 176. -

P. 217-221.

Blanker M.H., Bohnen A.M., Groeneveld F.P. et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study // J. Am. Geriatr. Soc. - 2001. - Vol. 49. - P. 436-442.

Holden C.A., McLachlan R.I., Pitts M. et al. Men in Australia Telephone Survey (MATeS): a national survey of the reproductive health and concerns of middle-aged and older Australian men // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 218-224.

Esposito K., Giugliano F., Di Palo C. et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in ovese men: a randomized controlled trial // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 2978-2984.

Laurmann E.O., Nicolosi A., Glassere D.B. et al. Sexual problems among women and men aged 4080 years: Prevalence and correlates indentified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviour // In.t J. Impot. Res. - 2005. - Vol. 17. - P. 39-57.

Juenemann K.P., Lue T.F., Luo J.A. et al. The effect of cigarette smoking on penile erection // J. Urol. - 1997. - Vol. 138. - P. 438-441.

Esposito K., Giugliano F., Martedi E. et al. High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome // Diabetes Care. -

2005. - Vol. 28. - P. 1201-1203.

Kupelian V., Shabsigh R., Arauio A.B. et al. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. - 2006. - Vol. 176. - P. 222226.

Makhsida N., Shah J., Yan G. et al. Hypogonadism and metabolic syndrome: implications for testosterone therapy // J. Urol. - 2006. - Vol. 174. - P. 827-834.

Esposito K., Ciotola M., Giugliano F. et al. Mediterranean diet improves erectile function in subjects with the metabolic syndrome // Int. J. Impot. Res. - 2006. - Vol. 18. - P. 405-410.

Jackson G. Phosphodiesterase 5. inhibition: effects on the coronary vasculature // Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55. - P. 183-188.

Jackson G., Benjamin N., Jackson N. et al. Effects of sildenafil citrate on human hemodynamics // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 83. - P. 13C-20C.

Giuliano F. Phosphodiesterase type 5. inhibition in erectile dysfunction: an overview // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 4(Suppl.H). - P. H7-H12.

Jackson G., Martin E., McGing E. et al. Successful withdrawal of oral long-acting nitrates to facilitate phosphodiesterase type 5. inhibitor use in stable coronary disease patients with erectile dysfunction // J. Sex. Med. - 2005. - Vol. 2. - P. 513-516.

Jackson G., Montorsi P., Cheitlin M.D. Cardiovascular safety of sildenafil citrate (Viagra): an updated perspective // Urology. - 2006. - Vol. 68(Suppl.3A). - P. 47-60.

Fox K.M., Thadani U., Ma P.T. et al. Sildenafil citrate does not reduce exercise tolerance in men with erectile dysfunction and chronic stable angina // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 2206-2212.

Herrmann H.C., Chang G., Klugherz B.D. et al. Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease // N. Eng. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1622-166.

Kloner R. Erectile dysfunction and hypertension // Int. J. Impot. Res. - 2007. - Vol. 19. - P. 296-302.

Webster L.J., Michelakis E.D., Davis T. et al. Use of sildenafil for safe improvement of erectile function and quality of life in men with New York Heart Association classes II and III congestive heart failure: a prospective, placebo-controlled, double-blind crossover trial // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 514-520.

Jackson G., Kloner R.A, Costigan T.M. et al. Update on clinical trials of tadalafil demonstrates no increased risk of cardiovascular adverse events // J. Sex. Med. - 2004. - Vol. 1. - P. 161-167.

Kloner R.A., Jackson G., Hutter A.M. et al. Cardiovascular safety update of Tadalafil: a retrospective analysis of data from placebo-controlled and open-label clinical trials of Tadalafil with as needed, three times-per-week or once-a-day dosing // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 1778-1784.

Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - P. 1332-1336.

McMahon C.G. Treatment of erectile dysfunction with chronic dosing of tadalafil // Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50. - P. 215-217.

Thadani U., Smith W., Nash S. et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5. inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -

Vol. 40. - P. 2006-2012.

Zumbé J., Porst H., Sommer F. et al. Comparable efficacy of once-daily versus on-demand vardenafil in men with mild-to-moderate erectile dysfunction: findings of the RESTORE study // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54. - P. 204-210.

Porst H., Rosen R., Padma-Nathan H. et al. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5. inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial // Int. J. Impot. Res. - 2001. - Vol. 13. - P. 192-199.

патофизиологической основой становится наличие нестабильной бляшки или ее эрозии с последующим формированием тромбоза. Несмотря на снижение смертности от ИМ, независимо от возраста, распространенность нефатальных случаев ОКС остается высокой, а экономические затраты на его лечение огромными. Цель лечения пациентов с ОКС - своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторный ИМ и появление жизнеугрожающих аритмий. Главными диагностическими критериями служат данные ЭКГ и биохимические маркеры. Все пациенты должны находиться в стационаре при тщательном контроле с помощью ЭКГ для оценки жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии. Внедрение отделений интенсивной терапии и сети отделений с использованием стандартизированных подходов повышают качество оказываемой помощи. Основными составляющими лечения служат антикоагулянтная терапия, антитромботическая, фибринолитическая терапия, коронаропластика, а также АКШ. Для пациентов с подъемом сегмента ST (в течение 6 ч от начала болевого приступа) для восстановления коронарного кровотока по пораженной венечной артерии выполняют коронаропластику или тромболизис, улучшающий ранние и последующие результаты. Для пациентов без подъема сегмента ST дальнейшее ведение определяется стратификацией риска с учетом исследования уровня тропонина, ЭКГ, данных шкалы риска. У пациентов высокой степени риска оправдано раннее, не позднее 72 ч инвазивное вмешательство. Показано, что терапия в соответствии с современными рекомендациями снижает смертность и заболеваемость у пациентов с высокой степенью риска.

ВВЕДЕНИЕ

Около 2600 лет до н.э. в египетских манускриптах упоминалось о высоком риске смерти у людей с болевым синдромом в грудной клетке. Сегодня термин ОКС используют для обозначения острой фазы ИБС с или без некроза миокардиальных клеток. Этот термин более предпочтителен для употребления в ранних симптомо-связанных ситуациях, так как он подразумевает общие патофизиологические процессы.

ОКС описывает ряд клинических проявлений, которые следуют за разрывом атеросклеротической бляшки, осложняясь тромбозом, эмболизацией и различной степенью обструкции перфузии миокарда. Клинические признаки зависят от степени и объема ишемии миокарда. Полная окклюзия венечной артерии при отсутствии коллатеральной перфузии проявляется ИМ с подъемом или без подъема сегмента ST. Транзиторная или частичная коронарная окклюзия также может приводить к некрозу кардиомиоцитов в результате эмболизации тромбами и фрагментами атеросклеротической бляшки дистального коронарного русла и изменений сосудистого тонуса. Повышение уровня чувствительных маркеров некроза миокарда (тропонины) рассматривается как показатель некроза клеток и служит составной частью определения ИМ. Если уровень маркеров повреждения не повышен, то используется термин "нестабильная стенокардия", и необходимо проведение дифференциальной диагностики данной патологии с некардиологическими заболеваниями.

В клинической практике термин "острый коронарный синдром" используется в качестве рабочего диагноза, пока не начат диагностический поиск (рис. 16.1). По данным ЭКГ и биохимическим маркерам определяется окончательный диагноз. Первый шаг в терапии основан именно на характеристике сегмента ST при первичном снятии ЭКГ.

Рис. 16.1. Спектр вариантов ОКС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST труднее установить, чем ОКС с подъемом сегмента ST, следовательно, и оценить его распространенность сложнее. Кроме того, в последние годы стали использовать более чувствительные и специфичные биохимические маркеры клеточной гибели для выявления ИМ. При введении такого нового способа диагностики статистически заболеваемость ИМ возрастет примерно на 10%.

С использованием международных данных собрана и документирована значительная информация о смертности от ИБС и ИМ, включая характеристику ЭКГ и ферментов/биохимических маркеров. По оценке Американской ассоциации кардиологов, 1,1 млн инфарктов происходит только в США, в 40% в дальнейшем это приводит к смерти данных больных. Примерно половина летальных исходов наблюдается до оказания какой-либо медицинской помощи. Совместно с соответствующими показателями для ИМ в Великобритании эти данные говорят о том, что распространенность ИМ находится в диапазоне от 1 на 250 до 1 на 500 жителей в год. В настоящее время нет достоверных данных по Европе в целом, так как отсутствует единый центр статистической обработки.

Распространенность ОКС без подъема сегмента ST относительно ОКС с подъемом сегмента ST была определена по данным многочисленных исследований и регистров. В целом, данные показывают, что ОКС без подъема сегмента ST выше, чем с подъемом ST. На основании данных регистров распространенность всех случаев ОКС примерно в три раза выше случаев ОКС с подъемом сегмента ST. Таким образом, ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьирует в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. В случае болевого синдрома в грудной клетке, ведущего к госпитализации по подозрению на ОКС, цифры могут оказаться значительно выше и колебаться на региональном уровне, в зависимости от показаний к госпитализации и переводу в отделение неотложной помощи.

Соотношение между ОКС без подъема ST и с подъемом все время меняется; так, доля ОКС без подъема ST увеличилась относительно ИМ с подъемом ST, без четкого объяснения и понимания причин. Это изменение может быть связано с различиями в подходах к терапии и значительными усилиями, направленными на профилактику ИБС в последние 20 лет.

Явный парадокс существует в отношении распространенности ОКС. Несмотря на то что показатели возраст-усредненной смертности от ОКС снижаются во многих экономически развитых странах, распространенность заболевания растет. Это очевидное противоречие объясняется увеличением осведомленности как общественности, так и врачей первичного звена в отношении ОКС, особенно при подозрении на ИМ и одновременном снижении пороговых значений для клинических проявлений и проведения обследования при подозрении на ОКС. В настоящее время

взрослого населения США из 22 штатов имели ИМТ >30 кг/м2. С другой стороны, ни один из штатов не имел уровень >20% населения с таким же уровнем ожирения в 1990 г. Этот рост имеет серьезные последствия для будущих коронарных осложнений, в том числе развития ОКС. Среди тучных детей и подростков распространенность метаболического синдрома приближается к 50% (38,7% с умеренным ожирением и 49,7% с выраженным ожирением). Уровень маркеров воспаления, таких как C-реактивный белок и интерлейкин-6, может быть использован в качестве предиктора будущих сердечно-сосудистых событий, концентрация этих маркеров увеличивается с ростом степени ожирения. Кроме того, уровень адипонектина, служащего биохимическим маркером чувствительности к инсулину, а также играющего определенную роль в предупреждении развитии атеросклероза, также уменьшается при ожирении. Описанное выше подтверждает связь между ожирением, метаболическим синдромом и будущим риском развития ОКС.

В исследовании TNHNES (Third National Health Nutrition Examination Survey, Третье национальное исследование питания), включающем более 10 000 человек, наличие метаболического синдрома независимо увеличивало риск ИМ вдвое (отношение шансов 2,01). Другими независимыми показателями сердечных событий служили низкий уровень ЛПВП (отношение шансов 1,35), артериальная гипертензия (отношение шансов 1,44) и гипертриглицеридемия (отношение шансов

1,66).

Наибольшее влияние на развитие компонентов метаболического синдрома оказывает образ жизни, а следовательно, основной акцент у таких пациентов должен быть сделан на его модификацию, уделяя особое внимание снижению массы тела и повышению физической активности. Было показано, что оба мероприятия радикально снижают риск развития сахарного диабета и благотворно влияют на другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СМ. ГЛАВУ 14)

Клинические исследования и исследования на животных демонстрируют важность сахарного диабета как фактора риска развития атеросклероза и ОКС; увеличение распространенности ожирения среди конкретных групп населения также рассматривается как причина увеличения частоты метаболического синдрома и сахарного диабета типа 2. Пациенты с сахарным диабетом типа 2 имеют риск смертности от сердечно-сосудистых причин, в 2-6 раз превышающий риск у лиц без сахарного диабета. Более одной четверти всех случаев смертности от ОКС и ССЗ приходится на больных сахарным диабетом. Интенсивные вмешательства, включая снижение множественных факторов риска среди пациентов с диабетом типа 2 и микроальбуминурией, показывают, что для предотвращения одного сердечно-сосудистого события в течение 8 лет необходимо пролечить пять пациентов.

Целевая долгосрочная программа вмешательств, направленная на изменение нескольких факторов риска у пациентов с диабетом типа 2 и микроальбуминурией, снижает риск сердечнососудистых и микрососудистых событий приблизительно на 50%.

Схема лечения больных сахарным диабетом должна не только концентрироваться на диетических рекомендациях и адекватном контроле уровня глюкозы. Первостепенное значение в лечении таких пациентов имеет антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. Основные цели лечения пациентов с сахарным диабетом типа 2 представлены в табл. 16.2.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (СМ. ГЛАВУ 13)

Повышенное АД служит не только одним из факторов риска ИБС, но также развития СН, периферических заболеваний сосудов, а также ХПН у мужчин и женщин. Кроме того, повышенное АД оказывает сильное влияние на развитие инсульта. Болезни сосудов головного мозга и примерно половина заболеваемости ИБС объясняется повышенным АД. Смертность от инсульта и ИБС прогрессивно увеличивается с увеличением уровня АД выше даже такого низкого значения, как 115 мм рт.ст. для систолического и выше 75 мм рт.ст. для диастолического.

Исследование BPLTCT (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Сообщество по исследованиям по снижению АД) изучило влияние снижения АД на уровень смертности и развития основных сердечно-сосудистых событий.

Выборка включала 29 случайных исследований (N = 162 341 больных) и было показано, что снижение АД (независимо от схемы лечения) непосредственно связано с сокращением риска сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, снижение АД становится критически важным не только для вторичной профилактики, но и для первичной профилактики основных сердечно-сосудистых событий,

включая развитие ОКС. Снижать АД следует ниже значения 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на лечении, и даже ниже, если позволяет отсутствие побочных эффектов.

Пациенты с установленным кардиологическим заболеванием и сахарным диабетом относятся к высокому риску. Именно поэтому антигипертензивное лечение следует проводить более интенсивно до целевого уровня АД 130/80 мм рт.ст.

Таблица 16.2. Терапевтические мишени у пациентов с сахарным диабетом типа 2

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (СМ. ГЛАВЫ 9 И 17)

Множественные исследования показали, что повышение в плазме свободного ХС, ЛПНП и ЛПОНП ассоциируется с атеросклерозом, а снижение общего ХС и ЛПНП связано с уменьшением атерогенеза. Снижение в плазме общего ХС на 10% снижает рост заболеваемости ИБС на 25% через 5 лет. Таким же образом снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (≈40 мг/дл) сопровождается снижением сердечно-сосудистых событий на 20%. Повышение уровня ЛПВП обладает протективным действием, тогда как его уменьшение приводит к увеличению риска.

Несколько крупномасштабных исследований продемонстрировали снижение числа ССЗ среди лиц, подвергающихся лечению без явных проявлений ИБС, на время включения в исследования

WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study, Западношотландское исследование по коронарной профилактике), AFCAPS/TexCAPS (The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis

Prevention Study, Исследование воздушных сил/Техасское исследование по профилактике коронарного атеросклероза). Среди пациентов с артериальной гипертензией на момент включения 3-летнее лечение статинами (аторвастатин) снижало риск основных сердечно-сосудистых событий приблизительно на одну треть (соотношение для ИМ или нефатальных форм ИБС составило 0,64,

р‹0,01).

Первый терапевтический принцип должен заключаться в оценке индивидуального сердечнососудистого риска и с учетом курения, физической активности, питания, контроля АД. В целом, общий ХС плазмы должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл) и ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл). Как и при лечении пациентов с артериальной гипертензией, у пациентов с высоким риском и установленными кардиологическими заболеваниями или сахарным диабетом следует назначать более агрессивную терапию по снижению общего ХС в плазме ниже, чем 4,5 ммоль/л (‹175 мг/дл) или, если возможно, менее 4 ммоль/л (‹155 мг/дл) и ЛПНП - 2,5 ммоль/л (‹100 мг/дл) с потенциалом до ‹2 ммоль/л (‹80 мг/дл).

РАЗЛИЧНЫЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Усиление системного воспалительного ответа служит механизмом ускорения развития атеросклероза и его острых осложнений. Ряд факторов риска могут быть прямо или косвенно связаны с увеличением коронарного и сосудистого риска (например, повышенный уровень гомоцистеина, С-реактивного белка, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена I типа, а также измененная реактивность тромбоцитов).

Ряд дополнительных факторов внешней среды находится под влиянием образа жизни и может взаимодействовать с другими, генетически обусловленными факторами, упомянутыми ранее. К ним относятся диеты с высоким содержанием жира и низким содержанием антиоксидантов (экспериментальные и клинические), курение, недостаток физической активности и ожирение.