6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

футбол и плавание. Через год ежемесячных встреч с диетологами и тренерами встречи продолжались дважды в месяц еще в течение года.

При обследовании через два года ИМТ уменьшился с 36,9 до 31,2 кг/м2 в группе лечения и с 36,4 до 35,7 кг/м2 в контрольной группе. Немаловажно то, что уровень воспалительных маркеров интерлейкин-6 и С-реактивный белок также снизился. Физическая активность возросла больше в группе лечения от 48 до 195 мин в неделю, по сравнению с 51 до 84 мин в неделю в контрольной группе. ЭД улучшилось значительно больше в группе лечения, их международный индекс ЭД увеличился в среднем с 13,9 до 17 баллов, а у 17 мужчин оценка была >22 (норма). Средний показатель в контрольной группе был стабильным (13,5-13,6), хотя трое достигли оценки >22. Используя многомерный анализ, авторы показали, что уменьшение ИМТ и увеличение физической активности, а также снижение С-реактивного белка были независимо и достоверно связаны с улучшением международного индекса ЭД. Они пришли к выводу, что одна треть тучных мужчин с ЭД могут улучшить свою эректильную функцию в результате кардинального изменения образа жизни. Они также выявили уменьшение маркеров воспаления, которые вполне могут оказать существенное влияние на функции эндотелия, вновь подчеркнув связь между ожирением, ЭД, и ИБС.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

ЭД связана с малоподвижным, сидячим образом жизни. В исследовании состояния здоровья медработников была установлена связь ЭД как с уровнем физической активности, так и с ИМТ [38]. После распределения мужчин по группам, в зависимости от уровня их физической подготовки, была выявлена независимая связь ЭД с наименьшим уровнем активности (наивысшей степенью малоподвижного образа жизни). Все виды физической нагрузки привели к сокращению числа случаев заболеваемости ЭД. Занятия бегом, длившиеся, по меньшей мере, 2,5 ч в неделю, были ассоциированы с 30% снижением относительного риска ЭД по сравнению с обычной активностью. Кроме того, 1,5 ч бега или 3 ч напряженной ходьбы на открытом воздухе уменьшили относительный риск на 20%.

В исследовании Global Study of Sexual Attitudes and Behaviour (GSSAB, Глобальное исследование сексуального поведения) было показано, что мужчины, у которых физическая активность была ниже среднего уровня, имели ЭД в 31,8% случаев, в сравнении с 13,9% мужчин, которые активно занимались физическими упражнениями [42].

При ожирении наблюдается увеличение числа случаев заболеваемости ЭД на 30%, тогда как снижение массы тела в сочетании с физической активностью уменьшают количество заболеваний ЭД на 30%. В рекомендациях "Принстонского консенсуса" подчеркнута важность коррекции образа жизни, особенно у мужчин с ЭД и ИБС, поскольку это оказывает благоприятное влияние на все сосудистое русло.

КУРЕНИЕ

В исследовании состояния здоровья медработников курение увеличило риск развития ЭД на 50% [38]. В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин исходно курящие мужчины имели на 24% больший риск развития умеренной или полной ЭД, по сравнению с некурящими - 14% [2]. Было показано, что курение оказывает неблагоприятный эффект на кавернозный веноокклюзионный механизм и уменьшает эректильной ответ на интракавернозные инъекции. Принимая во внимание состояние сосудов в целом, рекомендации и помощь в прекращении курения являются необходимыми при коррекции образа жизни.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Метаболический синдром представляет собой группу факторов риска, которые увеличивают вероятность развития ССЗ и сахарного диабета 2-го типа [17, 44]. Он характеризуется абдоминальной формой ожирения, гиперлипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, гипертензией и резистентностью к инсулину. Метаболический синдром ассоциируется с повышением уровней провоспалительных маркеров, эндотелиальной дисфункцией и увеличением случаев умеренной и тяжелой ЭД у мужчин старше 50 лет. Более того, ЭД может быть предшественником метаболического синдрома у мужчин с ИМТ ‹25 кг/м2, которые в противном случае могут быть отнесены к группе с низким сердечно-сосудистым риском [45].

С ростом числа компонентов метаболического синдрома увеличивалась частота органической ЭД. Кроме того, как сообщалось ранее, отмечено троекратное увеличение распространенности гипогонадизма, и заболеваемость гипогонадизмом повышалась с ростом числа компонентов метаболического синдрома [46]. Выявление тесной связи между метаболическим синдромом и

гипогонадизмом привело к возникновению предположения, что заместительная терапия тестостероном может применяться как вариант лечения. Однако на сегодняшний день доказательства свидетельствуют о том, что лечение нужно начинать с коррекции образа жизни.

В одном исследовании проводилось обследование 35 мужчин, соблюдавших средиземноморскую диету (богатую цельным зерном, фруктами, овощами, бобовыми, орехами и оливковым маслом), и 30 человек контрольной группы. У всех мужчин были выявлены метаболический синдром и ЭД [47]. Мужчинам первой группы были даны подробные советы по питанию, установлены целевые показатели, и с ними ежемесячно проводились встречи в небольших группах для индивидуальной поддержки. Мужчинам контрольной группы была дана общая информация о здоровом питании в устной и письменной форме, но без индивидуального общения. Через 2 года показатели эндотелиальной функции и маркеры воспаления значительно улучшились в основной группе, в отличие от контрольной группы. У 13 мужчин в группе активного лечения, по сравнению с двумя в контрольной группе, по международному индексу эректильной функции результат составил 22 балла и выше. В этой же группе было достигнуто значительное снижение уровня глюкозы,

инсулина, ХС ЛПНП, триглицеридов и АД при значительном увеличении уровня ХС ЛПВП. Исходно у четырнадцати мужчин в группе активного лечения было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а у шестерых - сахарный диабет, но на 2-й год исследования их число уменьшилось до 8 и 3 человек соответственно.

Эти данные представляют доказательства того, что коррекция множественных факторов риска положительно влияет на риск развития и ЭД, и ИБС. Потенциально важной является связь, выявленная между воспалительными маркерами и их изменениями при ЭД/ИБС и лечении.

АЛКОГОЛЬ

Чрезмерное употребление этанола само по себе увеличивает риск возникновения ССЗ, но нет никаких доказательств о риске развития ЭД, за исключением острых эффектов обильной выпивки. Кроме того, мужчины, чрезмерно употребляющие алкогольные напитки, вряд ли будут участвовать в исследованиях факторов риска и их снижения, поэтому в настоящее время определения выводов данных недостаточно [3].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-5

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 изменили подход к лечению ЭД [48]. Механизм их действия обусловлен блокадой фосфодиэстеразы-5, метаболизирующей циклический гуанозин 3′5′- монофосфат (цГМФ), что приводит к повышению кровотока в половом члене и восстановлению эректильной функции. Они не инициируют эрекцию, и для достижения эрекции необходимо сексуальное возбуждение (рис. 15в.1). Они не являются афродизиаками.

Рис. 15в.1. А - приводя к распаду циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), фосфодиэстераза-5 уменьшает расслабление гладких мышц, что при влиянии на кровоток в артериях полового члена может проявиться эректильной дисфункцией. Б - ингибиторы фосфодиэстеразы-5 уменьшают распад цГМФ, продлевая расслабление гладкомышечных клеток, что приводит к улучшению кровотока в артериях полового члена. В случае приема нитратов сосудорасширяющий эффект может быть чрезмерным и охватывать все сосудистое русло, что в результате может привести к выраженной гипотонии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают мягкое нитратоподобное действие на гемодинамику (силденафил первоначально создавался с целью лечения стабильной стенокардии). Поскольку фосфодиэстераза-5 находится в гладкомышечных клетках всей сосудистой сети, а NO/цГМФ участвуют в регуляции АД, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают умеренное гипотензивное действие. У здоровых мужчин одна доза 100 мг силденафила временно снижала АД в среднем на 10/7 мм рт.ст. с возвращением к исходным значениям через 6 ч после приема препарата [49]. Влияния на ЧСС выявлено не было. Поскольку оксид азота является важным нейромедиатором всего сосудистого русла и участвует в регуляции тонуса гладких мышц сосудов, может произойти синергическое и клинически важное взаимодействие с пероральными или сублингвальными нитратами, что может привести к выраженному снижению АД [50]. Механизм включает сочетание повышенного образования цГМФ, когда нитраты активируют гуанилатциклазу, со снижением распада цГМФ в результате действия ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Следовательно, одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов противопоказано, и эта рекомендация распространяется также на другие доноры оксида азота, такие как никорандил. Клинические руководства рекомендуют прием сублингвальных нитратов только через 12 ч после приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила или варденафила; тадалафил, который имеет большой период полураспада, перестает взаимодействовать с нитратами только через 48 ч [3]. Пероральные нитраты не оказывают значимого прогностического эффекта, и их прием может быть прекращен при назначении, если необходимо, альтернативных ЛС [51]. После прекращения приема пероральных нитратов и при условии отсутствия клинического ухудшения можно безопасно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Рекомендуется, чтобы интервал времени до использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 соответствовал пяти интервалам полувыведения, т.е. 5 дням в случае применения наиболее распространенных пероральных нитратов, принимаемых однократно в сутки.

СИЛДЕНАФИЛ (ВИАГРА♠)

Силденафил стал первым пероральным средством для лечения ЭД и в настоящее время является наиболее изученным препаратом [52]. Опыт успешного применения составил 80% или больше у больных с ССЗ, без каких-либо указаний на переносимость. У пациентов с сахарным диабетом, факторами риска или без них, у которых патофизиологические процессы более сложные, положительный эффект отмечен в среднем в 60% случаев. К настоящему времени в рандомизированных, открытых исследованиях, а также исследованиях амбулаторного наблюдения не было выявлено связи приема силденафила с повышением риска развития ИМ, инсульта или смертельных исходов.

Не получено данных об ишемии у пациентов со стабильной стенокардией, вызываемой по механизму обкрадывания, а в одном большом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании силденафил в дозе 100 мг уменьшил проявления ишемии и увеличил время выполнения физических нагрузок [53]. Исследования влияния силденафила на гемодинамику у мужчин с тяжелыми проявлениями ИБС не выявили каких-либо неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему, к тому же отмечено потенциально положительное влияние препарата на коронарный резерв [54]. В исследовании, в котором принимали участие пациенты с сахарным диабетом и без него, отмечено улучшение эндотелиальной функции как за короткий срок, так и в течение длительного перорального приема, что говорит о более широких эффектах, а не только в рамках лечения эректильной дисфункции. Также было показано, что силденафил ослабляет стимуляцию активности тромбоцитарных IIb/IIIa-рецепторов [48]. У пациентов с повышенным АД, получавших моноили комбинированную терапию, в основном не наблюдалось увеличения числа побочных эффектов, за исключением тех, кто получал доксазозин, являющийся неселективным антагонистом α-адренорецепторов. Редкие случаи постуральных эффектов при лечении силденафилом возникали в случае его приема в течение 4 ч после приема 4 мг доксазозина, в связи с чем для предотвращения нежелательного взаимодействия необходимо предупреждать пациентов о соблюдении временного интервала между приемом препаратов [55]. Была доказана эффективность силденафила у пациентов с ХСН, расцененных как подходящие для лечения эректильной дисфункции; распространенность эректильной дисфункции у стационарных больных с ХСН составляет 80%, что имеет весьма существенное клиническое значение [56]. В среднем доза силденафила составляет 50 мг; начальная доза 25 мг рекомендуется для лиц старше 80 лет в связи с медленным выведением препарата. Начало действия через 30-60 мин после приема с максимальным эффектом от 1 до 12 ч. Доза 100 мг показана пациентам с сахарным диабетом. Лучшему действию препарата способствуют прием его натощак и воздержание от алкогольных напитков и курения. Силденафил в дозе 100 мг не имеет никаких неблагоприятных кардиальных эффектов в дополнение к тем, которые связаны с приемом 50 мг, и должен быть назначен, если четырехкратные попытки назначения 50 мг оказались неэффективны.

Побочные эффекты, как правило, имеют легкое течение (табл. 15в.5), и их частота сопоставима с таковыми у плацебо в рандомизированных исследованиях.

Таблица 15в.5. Частые побочные эффекты ингибиторов фосфо-диэстеразы-5 (из описаний препаратов)

Короткий период полураспада у силденафила делает его препаратом выбора у пациентов с более тяжелыми ССЗ, что позволяет рано начать поддерживающее лечение в случае возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

ТАДАЛАФИЛ (СИАЛИС♠)

Действие тадалафила также интенсивно исследовалось у больных с сердечно-сосудистой патологией, и результаты показали сопоставимые с силденафилом эффективность и безопасность. В исследованиях не было выявлено неблагоприятных эффектов на сократимость сердца, реполяризацию желудочков и пороги развития ишемии. Его гипотензивный эффект оказался таким же, как у доксазозина в дозе 8 мг, в связи с чем следует применять его с осторожностью: так как гипотензия не развивается, если больной находится в лежачем положении, а у тадалафила длительный период полураспада, рекомендуется принимать его утром, доксазозин - вечером. Тадалафил не взаимодействует с селективным блокатором α- адренорецепторов тамсулосином, который может быть назначен как альтернатива доксазозину при доброкачественной гиперплазии простаты. Действие тадалафила начинается через 30 мин после приема, но пик активности наступает через 2 ч. Действие продолжается до 36 ч и не зависит от приема пищи. Препарат назначается в дозе 10-20 мг. Рекомендуемая начальная доза 10 мг, которая должна корректироваться в соответствии с реакцией больного и побочными эффектами. Побочные эффекты обычно незначимы и соответствуют таковым у плацебо.

Тадалафил улучшал эрекцию на 67 и 81% у мужчин, принимавших соответственно 10 и 20 мг препарата, по сравнению с 30% в контрольной группе, получавшей плацебо [59]. Также тадалафил улучшал эрекцию в подгруппах больных, трудно поддающихся лечению. У больных сахарным диабетом улучшение эрекции было отмечено у 64% больных, а в контрольной группе - только у

25%.

Из-за длинного периода полураспада тадалафил не следует рассматривать как препарат первой линии выбора у больных с ССЗ. Однако так как 80% больных с ССЗ стратифицируются как больные с низким риском, этот препарат в действительности представляет альтернативу для большинства пациентов.

Сейчас тадалафил одобрен и разрешен к применению в качестве препарата для ежедневного приема (в дозах 2,5 и 5 мг), эффективность которого доказана [60].

ВАРДЕНАФИЛ (ЛЕВИТРА♠)

Поскольку варденафил имеет очень похожую химическую структуру с силденафилом, неудивительно, что он имеет аналогичное терапевтическое действие. В одном исследовании сообщалось об отсутствии ухудшения состояния у больных со стабильной ИБС, получавших варденафил в дозе 20 мг. Прием препарата в дневное время неэффективен из-за короткого периода полужизни препарата.

Варденафил оказывает эффект через 30 мин после приема. Его действие уменьшается после приема тяжелой жирной пищи. Он назначается в дозе 5, 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза 10 мг, которая в дальнейшем корректируется в зависимости от эффективности и наличия побочных эффектов. Побочные эффекты обычно незначительные и проходят самостоятельно, как и при приеме плацебо.

В исследовании по влиянию дозировки препарата на эффективность после приема препарата в течение 12 нед установлено, что улучшение эрекции возникает у 66, 76 и 80% больных, получавших 5, 10 и 20 мг варденафила соответственно, в сравнении с улучшением у 30% мужчин, получавших плацебо. Варденафил также улучшает эрекцию в подгруппах больных, не поддающихся лечению. У больных сахарным диабетом улучшение эрекции наблюдается у 72% больных в сравнении с 13% в группе плацебо.

БЕЗОПАСНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Результаты клинических и постмаркетинговых исследований силденафила, тадалафила и варденафила показали, что увеличение частоты развития ИМ у больных, получавших эти препараты, по сравнению с другими мужчинами этого же возраста отсутствует [64]. Ни один из ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не оказывал неблагоприятного эффекта на порог развития ишемии во время нагрузки у мужчин со стабильной стенокардией. Аналогичные данные получены и в отношении легочной гипертензии, и ХСН [65].

Органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат) и другие нитрат-содержащие препараты, используемые для лечения стенокардии, а также амилнитрит совершенно несовместимы с ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Их совместное назначение приводит к увеличению уровня цГМФ в клетках, непредсказуемому падению АД и симптомам артериальной гипотензии. Продолжительность взаимодействия органических нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 для конкретных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов изучается.

Если у больного, принимающего ингибиторы фосфо-диэстеразы-5, развивается загрудинная боль, нитроглицерин должен быть назначен не ранее чем через 12 ч в случае приема силденафила (или варденафила, у которого период полужизни 4 ч) и не ранее чем через 48 ч в случае применения тадалафила (период полужизни 17,5 ч). Если у больного развивается стенокардия во время приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5, он должен быть информирован о необходимости прекратить половую активность и принять вертикальное положение, тогда образование пула в венозном русле будет имитировать венодилатирующее действие нитратов. Если боль сохраняется, необходимо под врачебным наблюдением в условиях стационара назначить другие препараты либо осуществить в/в введение нитратов под строгим врачебным контролем.

Совместное назначение ингибиторов фосфоди-эсте-разы-5 с антигипертензивными средствами (иАПФ, БРА, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адрено-блокаторы, диуретики) может привести к небольшому усилению гипотензивного эффекта, что обычно несильно выражено. В целом побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не усиливаются на фоне антигипертензивной терапии, даже когда больной получает комбинированную антигипертензивную терапию.

ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Непосредственные внутрикавернозные инъекции вазодилататоров начали применять в 1980 г. Простагландин-Е1 является веществом, вырабатываемым в организме, которое приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки и расширению артериол, увеличивая кровоток в пенисе. Алпростадил♠ - коммерческое название лекарственной формы простагландина-Е1, действие которого развивается в течение 5-15 мин, а возникающая при этом эрекция длится обычно дольше 30 мин, а иногда и несколько часов [66]. Начальная доза алпростадила♠ составляет 1,25 мкг, она может быть увеличена до 40 мкг в зависимости от эффекта. Важно информировать больного о правильной технике инъекции, больные с нарушением двигательной активности в руках (вследствие артрита суставов кисти, тремора) нуждаются в помощи партнера при выполнении инъекции. Известно, что проведение инъекции может быть частью сексуальной активности. После

введения препарата и удаления иглы место инъекции необходимо плотно прижать и аккуратно помассировать для лучшего распределения препарата в пенисе в течение примерно 30 с. В случае приема антикоагулянтов место инъекции необходимо прижимать в течение 5-10 мин.

Эрекция в результате действия алпростадила♠ возникает без стимуляции, но стимуляция может усилить ее выраженность. Иногда эрекция может быть болезненной, но ощущения, как правило, соответствуют испытываемым при естественной эрекции. Препарат не следует применять чаще, чем 1 раз в 4 дня.

Алпростадил♠ эффективен более чем в 80% случаев, и его применение сопровождается возобновлением спонтанных эрекций у 35% больных. Он эффективен и безопасен у больных с сахарным диабетом, которые получают инсулинотерапию. Несмотря на высокую эффективность, частота отказа от лечения алпростадилом довольно высока, что чаще всего связано с локальными болевыми ощущениями и потерей спонтанных эрекций.

ВНУТРИУРЕТРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Внутриуретральная терапия алпростадилом♠ является альтернативой инъекционной терапии [67]. Система для внутриуретрального введения лекарств предназначена для однократного использования и подразумевает введение пилюли 1,4 мм в диаметре с помощью ручного устройства после мочеиспускания и примерно за 15 мин до полового акта. Как и при использовании инъекционной терапии, больной должен быть информирован о правильной технике введения препарата. Больные должны получать начальную дозу 250 мкг препарата с постепенным титрованием в интервале 125-1000 мкг под врачебным контролем до тех пор, пока эффект не станет достаточным. Дозы препарата для внутриуретральной терапии значительно выше, чем для инъекционной терапии, так как препарат распределяется в общем объеме циркулирующей крови. В течение суток разрешается использовать не более 2 доз. Необходимо подобрать подходящую для больного дозу, при которой улучшение достигалось бы в 60%, хотя в исследовании с парентеральным введением этот показатель снижался до 43% (парентеральное лечение получали

70%).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ

В случае развития психогенной ЭД пациентам необходимо оказание специализированной психотерапевтической помощи. Даже если причина ЭД - органическая патология, очень часто может иметь место вторичный психологический компонент, что требует совместной работы лечащего врача и психотерапевта.

ВАКУУМНЫЕ ПОМПЫ

Вакуумная помпа давно применяется как средство консервативной терапии ЭД [68]. Это неинвазивный метод, обеспечивающий эрекцию путем создания отрицательного давления до 250 мм рт.ст., тем самым вызывая приток крови в кавернозные тела. Далее эрекция поддерживается за счет резиновых колец, размещенных на основании полового члена. Однако время использования сужающего кольца не должно превышать 30 мин из-за риска развития ишемического повреждения.

Следует отметить, что на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов могут развиваться гематомы (в 10% случаев незначительные кровоизлияния), что является относительным противопоказанием к применению помпы. Таким образом, перед началом использования вакуумных устройств требуются консультация врача и проведение специальной подготовки. Применение помп также не рекомендуется мужчинам с кривизной полового члена.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Когда консервативные методики лечения не дают положительных результатов, а также если в анамнезе была травма полового члена, еще одним способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не следует лишать кардиологических пациентов этого вида лечения. Очевидно, что необходима консультация с врачом, а лечащему врачу следует проконсультироваться с урологом и совместно с кардиологом оценить риск кардиологических проблем.

ТЕСТОСТЕРОН

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что низкий уровень тестостерона у мужчин связан с общей смертностью, и особенно с сердечно-сосудистой смертью [69]. Таким образом, возникает вопрос: будет ли иметь благоприятный эффект заместительная терапия в пожилом возрасте, особенно с учетом возрастного снижения уровня андрогенов?

Низкий уровень тестостерона связан со многими факторами риска ССЗ, в том числе с висцеральным ожирением [70, 71]. Если учесть, что заместительная терапия тестостероном у пациентов с гипогонадизмом уменьшает ожирение, а ожирение, в свою очередь, служит независимым фактором риска развития ССЗ, то концепция заместительной терапии с целью снижения кардиальных факторов риска представляет значительный интерес [72]. Кроме того, низкий уровень тестостерона связан со снижением толерантности к глюкозе, с сахарным диабетом 2-го типа (вне зависимости от ожирения) и метаболическим синдромом [46]. Таким образом, увеличивается вероятность того, что заместительная терапия у мужчин с низким уровнем тестостерона поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа, прогрессирование метаболического синдрома и снизить риск развития ССЗ, ассоциированный с этими заболеваниями [73].

Что касается свертывающей системы крови, существуют данные о том, что заместительная терапия тестостероном снижает уровень фибриногена и увеличивает активность фибринолитической системы, а также снижает агрегацию тромбоцитов [70]. Низкий уровень тестостерона связан с повышением содержания маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С- реактивного белка), являющихся факторами риска ССЗ. Данные по поводу гиперлипидемии на фоне заместительной терапии довольно противоречивы (10% снижение уровня ЛПНП компенсируется 10% снижением ЛПВП) [74].

Сосудистый эффект тестостерона также считается потенциально благоприятным, оказывая воздействие на гладкомышечные клетки напрямую через калиевые и кальциевые каналы [75]. В эксперименте было выявлено развитие дилатации венечных артерий после однократного введения тестостерона [76]. У мужчин со стабильной стенокардией через 3 мес трансдермального введения тестостерона было отмечено уменьшение ишемии на фоне физических нагрузок, а также повышение порога возникновения стенокардии [77].

Недавно были опубликованы результаты исследования European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk, Европейское исследование рака в Норфолке) [78]. В течение 6-10- летнего изучения причин смерти от рака и ССЗ оценивался и уровень тестостерона. Базовый уровень эндогенного тестостерона находился в обратной зависимости от всех причин смерти. Хотя авторы пришли к выводу, что низкий уровень тестостерона может быть маркером высокого риска развития ССЗ, они отметили необходимость проведения рандомизированного плацебоконтролируемого исследования. В исследовании Ранчо-Бернардо были получены аналогичные результаты за 20-летний период наблюдения, в том числе у мужчин с уровнем тестостерона, соответствующим нижнему квартилю, риск смерти в основном от заболеваний сердечнососудистой и дыхательной системы на 40% выше. Интересно, что этот показатель не зависел от возраста, образа жизни, гиперлипидемии и ожирения [79].

В настоящее время пока нет достаточных доказательств того, что заместительная терапия тестостероном уменьшает риск развития ССЗ, в связи с чем возникает вопрос о необходимости проведения обширного плацебо-контролируемого исследования. Обнадеживает то, что заместительная терапия не увеличивает риск ССЗ, а также может безопасно применяться у пациентов с гипогонадизмом.

РЕКОМЕНДАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ПО ВОПРОСАМ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

•Не является противопоказанием, если соблюдаются рекомендации по контролю уровня АД.

•Если пациент получает медикаментозную терапию: антигипертензивные препараты (моноили комбинированная терапия) не являются противо-показанием, но необходимо соблюдать осторожность при назначении доксазозина (и других неселективных α-адрено-блокаторов) и ингибиторов фосфодиэстеразы-5.

•Можно применять любые средства для лечения ЭД.

•К антигипертензивным средствам, реже всего вызывающим ЭД, относятся БРА и доксазозин.

СТЕНОКАРДИЯ

•У пациентов со стабильной стенокардией имеется минимальная вероятность возникновения осложнений при сексуальной активности или при лечении ЭД.

•Прием нитратов или никорандила является противопоказанием для назначения ингибиторов фосфо-диэстеразы-5. Их отмена безопасна в большинстве случаев.

•Препараты, уменьшающие ЧСС, являются наиболее эффективными антиангинальными средствами: β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем.

•Если необходимо, то для стратификации риска используйте ЭКГ с нагрузкой.

ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИМ В АНАМНЕЗЕ (ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ)

•Для определения возможности возобновления сексуальной активности можно провести нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ до и после выписки; в случае удовлетворительных результатов не следует отсрочивать возобновление сексуальной активности.

•Учитывая снижение уверенности как пациента, так и его партнера, следует рекомендовать постепенный возврат к прежним сексуальным нагрузкам.

•Положительный эффект оказывают реабилитационные программы.

•Следует избегать сексуальных отношений в первые две недели (в период максимального риска).

СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ БОЛЬШИХ И ЧРЕСКОЖНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

•В случае успешного вмешательства риск развития осложнений низкий.

•Стернальный шов может быть болезненным; рекомендуется позиция на боку и позиция, когда пациент находится сверху. Можно использовать мягкую подушку, располагая ее в области стернального шва.

•В случае сомнений используйте нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

•Риск развития осложнений низкий, если переносимость нагрузок хорошая.

•При наличии симптомов подберите соответствующие препараты; пациенту следует принимать более пассивную сторону при сексуальных отношениях.

•В случае выраженной симптоматики сексуальная активность может быть недопустима вследствие ограничения физических нагрузок, а также может способствовать декомпенсации ХСН.

•Программа физической реабилитации может способствовать возвращению к сексуальной активности; физическое состояние отражает возможности для сексуальной активности.

КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ

•В легких случаях - низкий риск.

•Выраженный аортальный стеноз может привести к внезапной смерти и усугубляться при применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5 вследствие их сосудорасширяющего эффекта.

АРИТМИИ

•Контролируемая ФП не повышает риск развития осложнений, который зависит от причины и способности к выполнению физических нагрузок.

•Варфарин не является противопоказанием для вакуумных устройств, но необходимо соблюдать осторожность при их использовании и при выполнении инъекций.

•Сложные нарушения ритма: проведите 24-48-часовое мониторирование ЭКГ и нагрузочный тест, а также повторное обследование после лечения.

•Наличие искусственных водителей ритма не является противопоказанием.

•При ИКД следует предварительно провести нагрузочный тест для определения возможности сексуальной активности. В большинстве случаев это не является помехой.

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ

•В случае перикардита необходимо дождаться полного выздоровления, после этого повышения риска развития осложнений не отмечается.

•В случае наличия облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, инсульта или транзиторного нарушения мозгового кровообращения повышен риск развития ИМ, поэтому прежде, чем давать рекомендации, необходимо провести дополнительные обследования.

•При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии существует повышенный риск развития

обмороков и внезапной смерти при нагрузке. Рекомендуется выполнение пробы с нагрузкой с регистрацией ЭКГ. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и алпростадил♠ могут привести к повышению степени обструкции вследствие вазодилатирующего эффекта. Рекомендуется начать лечение с пробной дозы в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с заболеваниями сердца могут возникать беспокойства в отношении половой активности в связи с их необоснованными убеждениями в возможном повышении риска развития осложнений. Эректильная дисфункция - частое явление у пациентов с ССЗ, так как имеются общие факторы риска, оказывающие негативное влияние на функцию эндотелия. Симптомы ЭД часто предшествуют появлению явных симптомов заболеваний сердца, поэтому клиническое обследование с целью выявления ССЗ оправдано у этих пациентов даже в отсутствие сердечнососудистой патологии в анамнезе. В настоящее время возрастает объем информации о лечении ЭД, но многие пациенты неохотно воспринимают советы. В рутинной клинической практике врачи должны обсуждать с пациентами с сердечно-сосудистой патологией проблемы возможности сексуальной активности и консультировать их по вопросам лечения ЭД. Лечение в настоящее время доступно. При поддержке, подбадривании и подробном объяснении пациенты с ССЗ, получившие соответствующие рекомендации, могут продолжать сексуальные отношения.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Зная, что ЭД - ранний признак, предупреждающий о наличии бессимптомного поражения венечных и других сосудов, всегда необходимо проводить скрининговое обследование мужчин с ЭД и без симптомов сердечно-сосудистой патологии. Согласно "Руководству Принстонского консенсуса", все мужчины с ЭД, не имеющие симптомов заболеваний сердца, должны рассматриваться как больные, имеющие сердечную (или сосудистую) патологию, до тех пор, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам следует назначать полное медицинское обследование с определением уровня сердечно-сосудистого риска - высокого, среднего или низкого. Пациентам с низким риском следует рекомендовать изменение образа жизни, включая повышение двигательной активности и снижение массы тела, а также регулярное наблюдение и обследование у своего лечащего врача. Пациентам с повышенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий следует выполнить нагрузочный тест и пройти лечение, снижающее риск.

Несмотря на то что проведение нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ приветствуется для выявления пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, этот метод поможет в определении только стенозирующего, ограничивающего кровоток, поражения венечных артерий. При любой возможности пациенты среднего и высокого риска должны быть направлены на избирательную КТ, коронарографию для выявления атеросклеротических бляшек, содержащих липиды, не ограничивающих поток крови, но склонных к разрыву. До выполнения этих исследований, воспользовавшись 2-5-летним "временным окном" между развитием симптомов ЭД и ИБС, следует по возможности начать раннюю агрессивную терапию, направленную на снижение риска развития ССЗ у пациентов с высоким риском. Однако для полной реализации этой возможности необходимо создание комплексной программы обучения, направленной на убеждение мужчин с ЭД обращаться к терапевту как можно раньше при появлении симптомов. Кроме того, требуется междисциплинарный подход, включающий совместную работу семейного врача, медицинских сестер, фармацевта, уролога, диабетолога и кардиолога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Jackson G. Sex, The Heart and Erectile Dysfunction, 2004. London: Taylor and Francis.

Jackson G., Hutter A. Cardiovascular issues in male and female sexual dysfunction. In Porst H, Buvat J. (eds.) Standard Practice in Sexual Medicine, 2006. Oxford: Blackwell Publishing. - P. +376-386.