6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

РЕЗЮМЕ

Эректильная дисфункция (ЭД) - довольно распространенное заболевание, поражающее до 2/3 мужчин с подтвержденной ИБС (ИБС), а эндотелиальная дисфункция в настоящее время считается общим фактором, объясняющим связь между органической эректильной дисфункцией и ИБС у мужчин старше 40 лет. Появление ЭД может предшествовать развитию симптомов ИБС при эндотелиальной дисфункции одинаковой степени выраженности вследствие малого размера артерий пениса (1-2 мм) по сравнению с венечными артериями (3-4 мм). В настоящее время доказано, что ЭД может быть маркером и, возможно, является независимым фактором риска бессимптомного течения ИБС, с временным окном около 2-5 лет с момента возникновения ЭД до первых проявлений ИБС. Это открывает дополнительные возможности для снижения риска развития ССЗ у мужчин с ЭД при отсутствии кардиальной симптоматики. Таким образом, ЭД можно рассматривать как эквивалент сосудистой или кардиальной патологии. ЭД может предшествовать как хроническому течению ИБС, так и острому. Выполнение нагрузочных тестов не позволяет определить субклиническое состояние - наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет венечных артерий менее чем на 50%. Однако новейшие методы исследования с использованием 64-слойной МСКТ позволяют выявлять атеросклеротические изменения при нормальной ЭКГ на максимальной нагрузке тредмил-теста у пациентов с ЭД при отсутствии кардиальной симптоматики.

Как мужчины, так и женщины с кардиальной патологией должны быть должным образом проинформированы о характере возможной сексуальной активности в рамках комплексного подхода к реабилитации. Некоторые методы терапии дают обнадеживающие результаты в отношении лечения ЭД. В настоящее время не существует никаких доказательств того, что терапия ЭД увеличивает риск развития ССЗ при условии, что мужчины (и их партнеры) были должным образом обследованы. Половая жизнь является частью нормальной жизни для всех возрастных групп, и не существует никаких причин, по которым пациенты с кардиальной патологией не могут удовлетворять желания в сексуальных отношениях.

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время эректильная дисфункция (ЭД) - довольно частое состояние, поражающее более 150 млн мужчин по всему миру [1]. По результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин частота встречаемости ЭД составила 52% у американских мужчин в возрасте 40-70 лет [2], прогрессируя пропорционально возрасту. Таким образом, мужчины старше 70 лет подвержены ЭД в три раза чаще, чем мужчины в возрасте 40 лет. Учитывая общее старение человеческой популяции, возраст уже не является препятствием для сексуальной активности, тем самым возрастает важность задачи по выявлению и лечению пациентов с ЭД. По прогнозу к 2025 г. ЭД будет поражено более 300 млн человек.

Внастоящее время довольно большое количество проведенных исследований подтверждают теорию о том, что ЭД является преимущественно сосудистой патологией с общими факторами риска с ИБС и зачастую возникает за 2-5 лет до появления кардиальной симптоматики. Наличие общего патофизиологического фактора в виде эндотелиальной дисфункции, а также возможность использования ЭД как маркера или независимого фактора риска бессимптомного течения ИБС вызывает большой интерес в связи с возможностью сокращения факторов риска ИБС у мужчин с ЭД в целях предотвращения дальнейших кардиальных событий.

Несмотря на то что самая распространенная причина ЭД у мужчин старше 40 лет носит органический (сосудистый) характер, в данной ситуации очень важен комплексный подход, так как органический генез заболевания неизменно имеет психологические последствия в виде депрессий, снижения самооценки и возникновения чувства собственной неполноценности. ЭД является довольно частой причиной разрушения половых отношений, в связи с чем к решению данной проблемы желательно также привлечение полового партнера. Таким образом, помимо поддержания эректильной функции, пациенту также необходимо оказание адекватной психосоциальной поддержки. В свою очередь пациенты с преимущественно психосоматической природой ЭД могут также иметь факторы риска развития ССЗ, требующие особого внимания.

При консультации кардиологических пациентов об объеме возможной сексуальной активности очень важен индивидуальный подход, несмотря на наличие статистически стандартизованных рекомендаций. Так, например, учитывая функциональное состояние сердца (в том числе после перенесенного ИМ), требуется ограничение физической нагрузки в зависимости от объема зоны инфаркта. Кроме того, у каждого пациента возникают индивидуальные вопросы, касающиеся безопасности секса, лечения ЭД, а также возможности возвращения к привычной повседневной активности, включая сексуальную. Давая рекомендации по сексуальной активности, необходимо

помнить, что многие проблемы в этой сфере могут предшествовать развитию сердечнососудистых событий и иметь серьезные последствия для взаимоотношений с партнерами.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ ВО ВРЕМЯ ПОЛОВОГО АКТА

Сердечно-сосудистая реакция во время полового акта аналогична умеренной или среднеинтенсивной повседневной физической нагрузке. Было выполнено несколько исследований с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД, целью которых было сравнение ЧСС, показателей ЭКГ и АД в течение повседневной нагрузки, а также во время полового акта. Немек (Nemec) и коллеги обследовали десять здоровых женатых мужчин [5]. Ими были выявлены только умеренные различия вне зависимости от позиции во время полового акта. Так, в положении "мужчина сверху" была зарегистрирована пиковая ЧСС до 114±14 в минуту, снижавшаяся до 69±12 в минуту через 120 с после оргазма. В положении "мужчина снизу" пиковая ЧСС составила 117±4 в минуту. Пик подъема АД, одинаковый в обеих позициях, составил 160 мм рт.ст. в момент оргазма. Бохлен (Bohlen) и его коллеги, также при обследовании десяти здоровых мужчин, оценили показатели во время полового акта в различных позициях, при мастурбации, а также при стимулировании партнеров и не обнаружили существенной разницы в показателях ЧСС и АД [6]. Хотя исследований женщин, перенесших ИМ, значительно меньше, сердечно-сосудистая реакция у мужчин и женщин имеет сходные показатели с пиковой ЧСС 111 в минуту у мужчин и 104 в минуту у женщин, с периодом восстановления 3,1 и 2,6 мин соответственно [7]. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов со стабильной стенокардией средняя ЧСС составила 122 в минуту с диапазоном 102-137 в минуту (30 мужчин и 5 женщин) во время полового акта в сравнении с максимальной ЧСС 124 в минуту в течение дня [8].

Выраженная в единицах метаболического эквивалента нагрузки сексуальная активность у пар, состоящих в длительных сексуальных отношениях, на пике нагрузки во время оргазма составляет 3-4 МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки, 1 единица соответствует расходу энергии в покое, а именно 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту). Молодые пары, в силу своей большей активности, затрачивают до 5-6 МЕТ во время коитуса. Продолжительность полового акта в среднем составляет примерно 5-15 мин, таким образом, секс не является продолжительной или чрезмерной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако случайные половые контакты могут быть сопряжены с большой сердечно-сосудистой нагрузкой вследствие отсутствия близкого общения или несоответствия в возрасте партнеров, чаще всего у пожилых мужчин с молодыми женщинами [9].

Таким образом, с помощью единиц МЕТ мы можем консультировать наших пациентов об объеме возможной сексуальной нагрузки, используя простые и понятные сравнения, такие как ходьба в умеренном темпе на 1,6 км (1 миля) за 20 мин (табл. 15в.1).

Таблица 15в.1. Метаболические единицы (МЕТ) как возможность сопоставления повседневных нагрузок и сексуальной активности

РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Существует довольно невысокий риск развития ИМ, связанный с сексуальной активностью [10]. Отно-ситель-ный риск развития ИМ в течение 2 ч после полового акта представлен в табл. 15в.2.

Таблица 15в.2. Относительный риск развития ИМ в течение двух часов после полового акта: физическое здоровье отражает возможность сексуальной активности

Риск развития ИМ при нормальной повседневной жизни довольно низок - 1 случай на миллион в час для здорового взрослого и 10 случаев на миллион в час для пациентов с документально подтвержденной сердечно-сосудистой патологией. В течение 2 ч после полового акта риск возрастает до 2,5 на миллион для здорового взрослого и до 25 на миллион - для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Однако важно отметить, что риск не увеличивается для физически активных людей [11].

Аналогичное исследование в Швеции дало похожие результаты [12]. Если взять базовый ежегодный уровень в 1% для 50-летнего мужчины, то в результате сексуальной активности еженедельный риск повторного ИМ увеличивается до 1,1% в случае уже перенесенного ИМ и до 1,01% у мужчин без ИМ в анамнезе.

Внезапная смерть во время полового акта встречается довольно редко. В трех больших исследованиях смертельных исходов, связанных с сексуальной активностью, риск составил 0,6% в Японии, 0,18% во Франкфурте и 1,7% в Берлине [13]. В большинстве случаев это были внебрачные сексуальные связи - 75, 75 и 77% соответственно, и погибшими в основном были мужчины - в 82, 94 и 93% случаев соответственно. Почти во всех случаях это были контакты пожилых мужчин с молодыми партнершами. Часто это было связано с чрезмерным употреблением алкогольных напитков и сексом, который следовал вскоре после обильного приема пищи.

ОЦЕНКА РИСКА, СВЯЗАННОГО С СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Несмотря на тщательный сбор анамнеза, использование эквивалентов физических нагрузок, рассчитанных в метаболических единицах (МЕТ) по табл. 15с.1, индивидуальные физические возможности отдельных пациентов остаются неясными. В таких случаях можно использовать тест с физической нагрузкой. В единицах МЕТ половой акт по энергетическим затратам эквивалентен 3- 4 мин стандартного протокола Брюса при тредмил-тесте. Если пациент может пробежать, по крайней мере, 4 мин без появления существенной симптоматики, ЭКГ признаков ишемии, снижения систолического АД или развития жизнеугрожающих аритмий, то с большой долей

уверенности можно говорить о безопасности секса. Используя амбулаторное ЭКГмониторирование и велоэргометрический тест, Дрори (Drory) и его коллеги обследовали 88 мужчин с ИБС, не получающих медикаментозную терапию. У одной трети мужчин была выявлена ишемия миокарда во время полового акта, и почти у всех отмечалось появление ишемических изменений на ЭКГ во время велоэргометрии. У пациентов без ишемических изменений во время нагрузочного теста (n = 34) также не было изменений на ЭКГ-мониторе во время полового акта. Все ишемические эпизоды в течение полового акта были ассоциированы с повышением ЧСС, что свидетельствует о важной роли медикаментозной терапии, снижающей ЧСС (β-адреноблокаторы, ивабрадин, верапамил, дилтиазем).

Если пациент не может выполнить нагрузочный тест из-за ограничения возможности передвижения, необходимо проведение фармакологического стресс-теста (стресс-ЭхоКГ с добутамином).

Пациент, не сумевший достичь 3-4 МЕТ, в дальнейшем должен быть обследован с использованием ангиографических методов диагностики.

Рекомендации пациентам по вопросам половой жизни, основанные на принципах определения МЕТ в клинической ситуации, должны включать советы по избеганию стресса, ограничению приема обильной пищи или избыточного потребления алкогольных напитков перед половым актом.

Хотя ЭКГ-мониторирование при пробе с физической нагрузкой и является методом оценки риска развития коронарных событий у пациентов с эректильной дисфункцией, оно не позволяет выявить наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, окклюзирующих просвет менее чем на 50% [15].

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

ЭД и ИБС - две патологии с общими факторами риска, обычно встречающиеся в комплексе с эндотелиальной дисфункцией, выступающей в роли объединяющего звена [16].

Клиническим следствием эндотелиальной дисфункции можно назвать развитие атеросклероза, ОКС, ХСН и ЭД. В настоящее время известно, что дефект в NO-циклической гуанозин-3′5′- монофосфатной системе гладкомышечных клеток служит ранним маркером системного сосудистого повреждения, появляющегося до развития клинически явного ССЗ у мужчин с ЭД.

Показатели функции эндотелия, как было установлено, улучшались на фоне приема препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (иАПФ при ХСН; статинов и иАПФ при ИБС), а также препаратов, применяемых для лечения эректильной дисфункции, ХСН и сахарного диабета (ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа). За последние десять лет, после того как была выявлена прямая связь между эректильной и эндотелиальной дисфункцией, стало очевидным, что ЭД можно лечить с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы-5, действуя на гладкомышечные клетки и тем самым улучшая функцию эндотелия [17].

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К общим факторам риска развития ССЗ и ЭД относят курение, гиперлипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение и малоподвижный образ жизни (см. табл. 15в.2).

В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин в большой популяционной рандомизированной выборке из 1290 здоровых мужчин 40-70 лет стандартизированная по возрасту вероятность полной ЭД составила 15% у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, и 9,6% во всей популяции [2]. В другом исследовании наличие ЭД было отмечено у 17% мужчин с нелеченной артериальной гипертензией по сравнению с 25% мужчин, получавших антигипертензивную терапию.

Однако более поздние исследования больных с гипертонической болезнью показывают, что распространенность ЭД при артериальной гипертензии выше. Бурхардт (Burchardt) с соавт. разослали вопросник международного показателя эректильной функции 476 пациентам мужского пола с артериальной гипертензией [18]. Сто четыре больных (средний возраст 62,2 года) заполнили вопросник. Из них 68,3% имели единичные проявления ЭД, в 7,7% случаев ЭД была слабой, в 15,4% умеренной и тяжелой в 45,2% случаев. По сравнению с общей популяцией у пациентов с артериальной гипертензией ЭД была более тяжелой (45,2% у пациентов с артериальной гипертензией против примерно 10% населения в целом, как об этом сообщалось по результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин). Авторы пришли к выводу, что ЭД является более распространенной патологией у больных с артериальной гипертензией, даже с учетом поправки на возраст, а степень ЭД более тяжелой, чем у мужского

населения в целом. Другое исследование также подтвердило очень высокий показатель ЭД среди пациентов с артериальной гипертензией [19]. В ходе обследования 7689 больных (средний возраст 59 лет) с помощью вопросника Сексуального здоровья мужчин (Sexual Health Inventory in Men, SHIM questionnaire) у 3906 человек только с артериальной гипертензией (без сахарного диабета) ЭД присутствовала в 67%, что сопоставимо с вышеуказанными данными - 68%. У 2377 мужчин, страдающих сахарным диабетом, ЭД присутствовала в 71%, а у 1186 мужчин с гипертензией и сахарным диабетом ЭД присутствовала в 77%. В 65% случаев ЭД оставалась без терапии, хотя большинство мужчин были согласны с необходимостью лечения. Становится очевидным, что у значительного числа больных с артериальной гипертензией может быть клиника ЭД.

По результатам исследования Массачусетского исследования процесса старения у мужчин, курение удваивало вероятность развития ЭД за 8-летний период наблюдения и увеличивало частоту ее возникновения у мужчин с артериальной гипертензией. Курение также известно как фактор риска повреждения эндотелия и развития сосудистых заболеваний. И, хотя отказ от курения в более позднем возрасте может положительно влиять на состояние венечных артерий, имеющих диаметр 3-4 мм, может быть слишком поздно, чтобы обратить вспять нанесенный вред малым (1-2 мм) артериям полового члена [20].

Гиперлипидемия увеличивает риск развития ЭД в 1,8 раза, а повышение уровня ЛПВП, напротив, обладает защитными свойствами. Увеличение уровня ХС на 1 ммоль/л ведет к повышению риска развития ЭД в 1,32 раза. Увеличение уровня ЛПВП на 1 ммоль/л ведет к уменьшению риска развития ЭД в 0,38 раза. В противоположность ожидаемому действию гиполипидемическая терапия не только не улучшает эректильную функцию, а в некоторых случаях может даже стать причиной или усугубить ЭД, возможно, вследствие центрального действия и проникновения через гематоэнцефалический барьер, хотя нельзя исключить и дополнительное влияние множественных факторов риска [21].

У пациентов с сахарным диабетом развивается ЭД как эндотелиального, так и неврологического генеза, а частота встречаемости достигает 80% у лиц старше 60 лет. Вполне возможно, что ранний и жесткий контроль уровня глюкозы может быть мерой профилактики ЭД. Кроме того, раннее начало применения статинов и, возможно, профилактический прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в повседневной терапии теоретически могут сохранить эндотелиальную функцию [22].

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ БЕССИМПТОМНОГО ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

На вопрос, "является ли эректильная дисфункция маркером сердечно-сосудистых заболеваний?", в результате ряда исследований в настоящее время дан положительный ответ [23]. Чтобы объяснить, как ЭД выступает в качестве маркера различных латентных сосудистых заболеваний и, что более важно, в качестве маркера ИБС, была использована гипотеза о размере артерии [24]. Диаметр артерии значительно варьирует в зависимости от местоположения в рамках сосудистой системы (табл. 15в.3). Например, просвет артерий пениса значительно меньше (1-2 мм), чем диаметр венечных (3-4 мм), сонных (5-6 мм) и бедренных (6-8 мм) артерий. Из-за меньшего размера при том же объеме атеросклеротического поражения и эндотелиальной дисфункции влияние на ток крови в артериях полового члена значительно больше, чем в венечных, сонных и бедренных артериях. Поэтому клинические проявления эндотелиальной дисфункции артерий полового члена могут дебютировать раньше сосудистой патологии венечных или других артерий. К тому времени, когда просвет более крупных артерий стенозируется более чем на 50%, кровоток в артериях полового члена может значительно уменьшиться, что объясняет, почему большинство мужчин с ИБС имеют ЭД.

Таблица 15в.3. Диаметр артерии и атеротромбоз. Значимое ограничение кровотока в артериях полового члена может сочетаться с субклиническим поражением более крупных артерий

Таким образом, на основе гипотезы о калибре артерии и того факта, что эндотелий одинаково выстилает сосуды на протяжении всего артериального дерева, дисфункция артерий полового члена, вызывая ЭД, может быть предиктором латентных субклинических ССЗ. Кроме того, если учесть, что причиной развития ОКС зачастую является разрыв покрышки латентно прогрессирующей атеросклеротической бляшки, наличие ЭД может быть ранним маркером острых коронарных событий или предшественником прогрессирующего течения ИБС [25].

В1999 г. Прицкер (Pritzker) представил предварительный доклад, озаглавленный "Пенильный стресс-тест: окно в сердце человека" [26]. Он проанализировал результаты стресс-тестов, факторы риска и, в отдельных случаях, результаты ангиографии у 50 мужчин с ЭД, без кардиальной симптоматики. Наличие нескольких факторов риска развития ССЗ отмечалось в 80% случаев. В 28 из 50 случаев были выявлены ишемические изменения по результатам проб с физической нагрузкой. По результатам коронарографии, выполненной 20 мужчинам, было выявлено поражение ствола ЛВА или тяжелое трехсосудистое поражение в 6 случаях, умеренное поражение двух сосудов - в 7 и значимое однососудистое поражение также в 7 случаях. Это исследование позволило выявить значительное распространение латентной коронарной патологии с бессимптомным течением у мужчин с ЭД, обращавшихся к урологам. В других исследованиях отмечались подобные результаты с возникновением ЭД до появления кардиальной симптоматики [3]. В исследовании по сравнению скорости кровотока в артериях кавернозных тел у мужчин с ЭД и ИБС низкая пиковая систолическая скорость являлась предиктором наличия ИБС [27]. Пиковая систолическая скорость ‹35 см /с была связана с ИБС в 41,9% случаев, а скорость выше 35 см/с - только у 3,7% мужчин.

Вподдержку этой концепции 300 больных с острой болью в грудной клетке и ангиографическими признаками ИБС были обследованы для оценки течения основного заболевания и сексуального статуса [25]. Распространенность ЭД среди этих больных составила 49% (n = 147). Из 147 мужчин с ЭД и ИБС 99 пациентов (67%) отметили появление ЭД до возникновения симптомов ИБС. Средний интервал времени между появлением ЭД и возникновением клиники ИБС составил 38,8 мес. Интересно, что все мужчины с ЭД и сахарным диабетом 1-го типа также отметили расстройство сексуальной функции до появления симптомов ИБС. Авторы указывают на отсутствие контрольной группы с ИБС и нормальной эрекцией, однако их выводы однозначно говорят о необходимости проведения оценки риска ССЗ у всех мужчин с ЭД без очевидных психосексуальных причин, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Спил (Speel) с коллегами обследовали 158 мужчин в возрасте 40-69 лет при помощи контрастного дуплексного УЗИ полового члена, чтобы определить, существует ли кавернозная артериальная недостаточность и как она связана с фремингемскими факторами риска, с учетом экстраполяции результатов на пожилое мужское население Голландии [28]. Наличие кавернозной недостаточности определило значительное повышение риска ИБС в возрастной группе 50-59 лет, но не в группах 40-49 и 60-69 лет. В целом предполагалось, что у одного мужчины из четырех с ЭД в возрасте 40-69 лет без коронарной симптоматики в течение 12 лет разовьется ИБС.

Румежер (Roumeguеre) с коллегами сравнили 215 пациентов с ЭД и 100 пациентов без ЭД для оценки недиагностированной гиперлипидемии и коронарного риска [29]. Распространенность гиперхолестеринемии составила 79,6 против 52% в группах с ЭД и без нее. Увеличение 10-летнего риска развития ИБС составило 56,6 против 32,6% соответственно. Низкий уровень ЛПВП и высокий уровень общего ХС по отношению к ЛПВП, как важные факторы риска развития ИБС, были определены в качестве прогностических факторов развития ЭД. Это исследование показало, что ЭД может служить "сигнальным маркером" ССЗ.

ЭД чаще встречается у больных сахарным диабетом с латентной ИБС. В исследовании мужчин с сахарным диабетом 2-го типа (n = 260) заболеваемость ЭД (по вопроснику Международного показателя эректильной функции) была значительно выше у людей с бессимптомной ИБС, чем у населения без ИБС (33,8 против 4,7%) [30]. В данном исследовании наличие ЭД не только позволяло прогнозировать развитие ИБС независимо от других факторов риска, но также являлась основным прогностическим фактором латентной ИБС

Большое исследование по профилактике рака предстательной железы предоставило первые доказательства тесной связи между ЭД и последующим развитием сердечно-сосудистых событий [31]. Было установлено, что уже существующая или возникшая в ходе исследования ЭД предшествует коронарным событиям с коэффициентом риска 1,45 (95% ДИ 1,25-1,69). Данные также показали, что сердечно-сосудистый риск, связанный с возникновением ЭД (возникшей в

ходе исследования) так же велик, как риск, связанный с семейным анамнезом ИМ, курением или гиперхолестеринемией.

Подобная значимая корреляция между ЭД и увеличением риска развития ССЗ отмечалась также в проекте скрининга здоровья при использовании анкет Международного показателя эректильной функции-5 [32]. При анализе результатов обследования 2561 пациента оказалось, что наличие умеренной и тяжелой ЭД (5-16 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) в последующие 10 лет ассоциировалось с увеличением относительного риска развития ИБС на 65% и инсульта на 43%. Умеренная ЭД (17-21 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) была связана с повышением риска на 18-24%, однако корреляция была статистически незначимой.

В недавно опубликованном исследовании [исследование Кримпена (Krimpen)] было показано, что эректильная функция (по вопроснику Сексуального здоровья мужчин) может служить прогностическим фактором развития острого ИМ, инсульта и внезапной смерти, независимо от наличия прочих фремингемских факторов риска [33]. Мужчины в возрасте 50-75 лет, не страдающие заболеваниями предстательной железы и мочевого пузыря, находились под наблюдением в среднем в течение 6,3 года. Из пациентов, не страдавших ССЗ в начале исследования (n = 1248), у 258 (22,8%) было обнаружено значительное снижение эректильной функции. Из 7945 человек у 58 имели место коронарные события в течение одного года наблюдения. После поправки на возраст и оценки риска ССЗ относительный риск (95% ДИ) составил 1,6 (1,2-2,3) и 2,6 (1,3-5,2) для умеренного и значительного снижения эректильной функции соответственно.

Результаты недавних исследований показывают, что существует четкая временная взаимосвязь ЭД с ИБС,

с периодом от 2 до 5 лет с момента развития ЭД до появления симптоматики ИБС. Эта взаимосвязь была изучена в Великобритании в анкетном исследовании, включавшем 207 пациентов с ССЗ, проходивших программу реабилитации, и 165 пациентов контрольной группы одного возраста [34]. Пациенты заполняли до четырех вопросников, в том числе анкету Международного показателя эректильной функции. Что касается лиц с ССЗ, то 56% испытывали симптомы ЭД на момент исследования и в среднем около 5±5,3 года в дальнейшем. Напротив, 37% мужчин контрольной группы отмечали симптомы ЭД в среднем 6,6±6,8 года. В исследовании подчеркивается, что только 53% мужчин из группы с ССЗ и 43% из контрольной группы действительно обсуждали свои проблемы с врачом.

При обследовании 147 мужчин с ОКС (разрыв бляшки) с документально подтвержденной ЭД и ИБС Мон-торси (Montorsi) и его коллеги сообщили о наличии клинических симптомов ЭД у 99 пациентов (67%), возникших примерно за три года (в среднем 38,8 мес, диапазон 1-168 мес) до развития ОКС [25].

В недавнем исследовании AssoCiation Between eRectile dysfunction and coronary Artery disease (COBRA, Связь эректильной дисфункции и ИБС) о взаимосвязи ЭД и ИБС 93% пациента с хроническим течением ИБС отметили возникновение ЭД до появления ангинозных болей, с временным интервалом около 24 мес (в диапазоне 12-36 мес) [35]. Этот факт еще больше подтверждает концепцию о наличии 2-5-летнего периода между развитием ЭД и появлением симптоматики ИБС. Временные интервалы для пациентов с одно-, двух- и трехсосудистым поражением составили 12 (9,5-24), 24 (16,5-36) и 33 (21-47) мес соответственно. Была также выявлена значимая взаимосвязь временного периода между ЭД и ИБС и количеством сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Важно отметить, что такие продолжительные временные интервалы обеспечивают возможность раннего начала профилактических мер для снижения риска развития ССЗ [4].

ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Признавая необходимость в рекомендациях по лечению эректильной дисфункции, две группы специалистов (в Великобритании и США) разработали аналогичные принципы деления риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на три практические категории, с рекомендациями по тактике ведения [36, 37]. Недавно были обновлены рекомендации международной группы экспертов "Принстонский консенсус". Ими предложено, чтобы все мужчины с ЭД проходили полное медицинское обследование. Должна быть установлена базовая физическая активность и проведено деление риска возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий на низкий, средний или высокий (табл. 15в.4). Большинство пациентов с

низким или промежуточным риском могут лечить ЭД в амбулаторных условиях или обратившись за первичной медицинской помощью.

Таблица 15в.4. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Конференция Второго принстонского консенсуса

Низкий риск: предполагает способность к выполнению физических нагрузок умеренной интенсивности без появления клинической симптоматики

Бессимптомное течение и наличие менее 3 факторов риска (исключая пол)

Главные факторы риска ССЗ включают возраст, мужской пол, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, дислипидемию, малоподвижный образ жизни и наследственность, отягощенную по раннему развитию ИБС

Контролируемая артериальная гипертензия

Бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики могут предрасполагать к развитию эректильной дисфункции

Легкое течение, стабильная стенокардия напряжения

Рекомендовано проведение обследования неинвазивными методами

Может потребоваться изменение режима приема антиангинальных препаратов*

Состояние после операций реваскуляризации без значимой ишемии в послеоперационном периоде

Нагрузочный тредмил-тест помогает в оценке сердечно-сосудистого риска

Постинфарктный кардиосклероз (>6-8 нед), бессимптомный и при отсутствии ишемических изменений при нагрузочном тредмил-тесте или состояние после операции реваскуляризации

В случае успешной реваскуляризации или отсутствия ишемических изменений при проведении нагрузочного тредмил-теста возобновление сексуальных отношений можно рекомендовать через 3-4 нед после перенесенного ИМ

Легкое течение пороков клапанов сердца

Некоторые пациенты с легким течением аортального стеноза

Дисфункция ЛЖ (класс I по классификации NYHA)

Большинство пациентов относятся к категории низкого риска

Средний или неопределенный риск: проведение обследования для переоценки, возможен либо высокий, либо низкий риск

Бессимптомное течение и ≥3 факторов риска (исключая пол)

Повышенный риск развития ИМ и летального исхода

Проведение нагрузочного тредмил-теста может быть необходимым, особенно у пациентов,

ведущих малоподвижный образ жизни

Стабильная стенокардия напряжения средней степени тяжести

Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста

Перенесенный ИМ в предшествующие 2-6 нед

Повышенный риск ишемии, повторного ИМ и жизнеугрожающих аритмий

Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста

Дисфункция ЛЖ/ХСН (класс II по классификации NYHA)

Умеренный риск нарастания симптомов

Переоценка и переход в категорию низкого риска может произойти после обследования и выполнения программы реабилитации

Атеросклеротическое поражение артерий некоронарного русла (облитерирующие заболевания периферических артерий, инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе)

Повышенный риск развития ИМ

Высокий риск: возобновление сексуальных отношений необходимо отложить до проведения кардиологического обследования и лечения

Нестабильная или рефрактерная стенокардия

Повышенный риск развития ИМ

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Повышенный риск развития острых коронарных и других сосудистых событий (в том числе инсульта)

ХСН (класс по классификации NYHA III, IV)

Повышенный риск развития декомпенсации

Острый ИМ (в течение 2 нед)

Повышенный риск развития повторного ИМ, разрыва миокарда, нарушений ритма сердца; однако влияние на риск полной реваскуляризации неизвестно

Жизнеугрожающие аритмии редко являются причиной внезапной смерти во время полового акта

ИКД и искусственные водители ритма снижают риск

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Риск сердечно-сосудистых осложнений вследствие сексуальной активности до конца не

определен

Кардиологическое обследование (в том числе проведение нагрузочного тредмил-теста и Эхо-КГ) поможет определить тактику ведения пациентов

Пороки клапанов сердца средней степени тяжести и тяжелые

Необходимо с осторожностью использовать вазоактивные препараты

* Необходимо избегать применения нитратов совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5.

Изменено (с разрешения): Jackson G. Safety and efficacy of the medical treatment of erectile dysfunction // Heart Metab. - 2005. - Vol. 28. - P. 14-21.

Не существует доказательств, что лечение ЭД у пациентов с ССЗ увеличивает сердечнососудистый риск, но с оговоркой, что пациент обследован должным образом и что супруги или сам человек (в случае, если самостимуляция является единственной формой сексуальной активности) получили надлежащее консультирование. Применение ЛС для приема внутрь благодаря их доступности и эффективности наиболее широко используется, однако для каждого метода лечения существуют свои показания. Главное - всегда сохранять позитивное отношение к лечению, которое для многих мужчин и их сексуальных партнеров может растянуться на неопределенно долгое время.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Наиболее распространенными, поддающимися коррекции факторами образа жизни, связанными с ЭД, являются ожирение, курение, гиперлипидемия и сидячий образ жизни. Во "Втором Принстонском консенсусе по вопросу сексуальной дисфункции и риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий" подчеркнута роль факторов образа жизни в отношении связанного с ними риска и приведены доказательства благоприятного влияния их коррекции [3, 37].

ОЖИРЕНИЕ

В крупных перекрестных и продольных исследованиях было показано, что ожирение является фактором риска развития ЭД. В исследовании состояния здоровья медработников на протяжении 14 лет оценивалось влияние ожирения, физической активности, употребления алкогольных напитков и курения на развитие ЭД у 22086 мужчин в возрасте 40-75 лет [38]. У 17,7% здоровых мужчин без ЭД в 1986 г. в последующем развилась ЭД. Ожирение почти вдвое увеличило риск возникновения ЭД (относительный риск 1,9 по сравнению с риском у мужчин с идеальной массой тела в 1986 г.). В исследовании с участием 1700 голландских мужчин в возрасте 50-75 лет было выявлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) является важным предиктором ЭД, что согласуется с данными анкетирования по телефону мужчин в Австралии (исследование MATeS), продемонстрировавшего, что ожирение у мужчин является значимым независимым фактором риска развития ЭД [39,40].

Ожирение является независимым фактором риска развития ИБС и связано с повышенным уровнем маркеров воспаления, что в свою очередь связано с эндотелиальной дисфункцией. Это слабовыраженное воспаление может стать важным патофизиологическим звеном между ожирением, ЭД, ИБС, и "метаболическим синдромом" [17].

В исследовании принимали участие 110 мужчин с ожирением в возрасте 35-55 лет с ИМТ 30 кг/м2 и выше (в норме ≤25 кг/м2; избыточная масса тела 25-30 кг/м2), у которых оценивали степень влияния потери массы тела в сочетании с повышенной физической нагрузкой на эректильную функцию [41]. У обследуемых пациентов не было сахарного диабета, артериальной гипертензии или гиперлипидемии. По протоколу одностороннего слепого исследования половина пациентов была рандомизирована для активного лечения, а другой половине были даны общие рекомендации по здоровому питанию и физическим нагрузкам. Пациентам, получавшим лечение, были даны всесторонние рекомендации о том, как достичь 10% и более снижения массы тела, они ежемесячно посещали групповые занятия, где им были даны целевые показатели, а также они были обучены системе уменьшения количества потребляемых калорий и ведению дневников питания. В дополнение к информации о питании с ними проводились персональные тренировки, в том числе им были даны рекомендации по вопросам физической активности, включая ходьбу,