6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 15б.3. Вклад ХПН в частоту и характер различных ССЗ у больных с ИМ. Изменено (с

разрешения): Anavekar N.S., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. -P. 1285-1295.

Одним из важных моментов в обследовании больных с ХПН является оценка уровня АД. При решении этой, казалось бы, простой проблемы у больных с патологией почек имеются свои трудности (табл. 15б.1). "Офисное" измерение АД имеет свои известные недостатки. Согласно многочисленным исследованиям, более точные результаты обеспечивает самоконтроль АД. Больным с патологией почек, особенно страдающим сахарным диабетом, осложненным нефропатией, на ранних стадиях ХПН свойственно отсутствие ночного снижения АД ("nondipping"), в связи с чем наиболее адекватным считают амбулаторное мониторирование АД.

Таблица 15б.1. Артериальное давление при хронической почечной недостаточности

Измерение АД медицинским персоналом: есть риск ложных результатов из-за гипертензии "белого халата" и маскированной гипертензии

Измерение АД дома: самостоятельное измерение АД пациентом имеет преимущество перед "офисным" измерением АД

Амбулаторное мониторирование АД полезно из-за частого повышения АД в ночное время при ХПН

Систолическое АД обладает наибольшей прогностической ценностью в отношении сердечнососудистых явлений

Пульсовое давление: обладает дополнительной прогностической ценностью

Диастолическое АД: уровень ‹70 мм рт.ст. - предиктор более высокого риска смерти у больных с ИБС

Повышение жесткости сосудистой стенки - основное следствие нарушения функции почки. При этом меняется сосудистый импеданс и увеличивается вариабельность показателей АД. У больных с патологией почек центральное АД (в аорте) обычно значительно выше, чем в плечевых артериях, что усложняет оценку целевых уровней АД на фоне терапии. Поскольку перфузия венечных артерий происходит только во время диастолы, представляется рациональным не опускать уровень диастолического АД ниже 70 мм рт.ст., [7] по крайней мере, у больных с явной ИБС. Согласно современным рекомендациям, с целью уменьшения прогрессирования ХПН для больных с диабетической и недиабетической ХПН целевым уровнем АД считается 130/80 мм рт.ст.

или ниже, если протеинурия превышает 1 г/сут [8]. Блокада РААС снижает степень протеинурии независимо от уровня АД [8]. Так как уменьшение альбуминурии существенно коррелирует с изменением частоты сердечно-сосудистых событий [9], следует стремиться к усилению блокады РААС для снижения протеинурии хотя бы ‹1 г/сут. Для этого, если нужно, показано назначение иАПФ в дозах, превышающих обычно используемые для контроля АД.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СМЕРТНОСТЬ

Установлено, что у больных с первичной патологией почек потребность в гемодиализе возникает значительно реже, чем смерть от сердечно-сосудистых причин - в 20 раз при ХПН 2 степени и в 3 раза при ХПН 4 степени [10]. Это диктует необходимость выявления ранних стадии ХПН с целью полной оценки сердечно-сосудистого риска у больных с первичной патологией почек. С учетом системного вклада почечной недостаточности в нейрогуморальную активацию, наряду с другими факторами, считается, безусловно, важной диагностика ХПН у больных с первичной патологией сердца.

Механизмы негативного влияния поражения почек на функции сердца до конца не ясны, но актуальными для лечения больных считается раннее возникновение:

•симпатической гиперактивности и уменьшения распада катехоламинов;

•липидных нарушений, касающихся, в частности, ЛПВП, ЛПОНП, ремнантов, модифицированных аполипопротеинов;

•усиленного оксидативного стресса и микровоспаления;

•повышения уровня фосфатов сыворотки крови (которые расцениваются как фактор сердечнососудистого риска у кардиологических больных, даже при нормальной функции почек)[11];

•раннее увеличение асимметричного диметиларгинина - важного фактора риска, не поддающегося воздействию современной терапии [12].

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

В ходе проспективного исследования 4D [13], включавшего больных сахарным диабетом типа 2, находящихся на гемодиализе, установлено, что для них смерть от остановки сердца (26% смертей), СН (6%) и других кардиальных причин (3%) более свойственна, чем от ИМ (9%), хотя ИМ в данной группе больных также регистрировался более часто, чем в общей популяции. Это совпадает с материалами USA Renal Data System Registry в отношении больных без сахарного диабета.

Известно, что систолическая дисфункция ЛЖ с низкой ФВ, по данным ЭхоКГ, является предиктором выживания больных с ССЗ [14]. Значение диастолической дисфункции, типичной ранней находки при недостаточности почек, в прошлом явно недооценивалась.

Быстропрогрессирующее заболевание крупных сосудов со свойственным ему повышением жесткости и кальцификацией артериальных стенок сопровождается увеличением постоянной нагрузки на сердце, приводящей к развитию гипертрофии ЛЖ независимо от уровня АД. До сих пор окончательно не установлено, каковы (помимо объема и давления) механизмы влияния ХПН на сердце. Возникающая в итоге уремическая кардиомиопатия характеризуется главным образом развитием на месте погибших кардиомиоцитов интерстициального фиброза, выявляемого при магнитно-резонансном исследовании, гипертрофией ПЖ и ЛЖ и поражением мелких сосудов с утолщением стенок венечных артериол и дефицитом капилляров, что сопровождается выраженным снижением коронарного резерва. Кроме того, согласно результатам наших экспериментов, снижается инсулинзависимое потребление глюкозы. Актуально, что в этих условиях - (формирования гипертрофии) запускаются аритмогенные механизмы, включающие нарушение регуляции входа Ca2+ в клетку и формирующие механизмы re-entry, являющиеся причиной ЖТ.

Потеря эластичности сосудистой стенки сопровождается увеличением скорости распространения пульсовой волны, в результате чего возрастают пульсовое давление и ток крови по периферическим сосудам, что, в свою очередь, усугубляет повреждение мелких сосудов и ведет к дисфункции органа. Более того, увеличивающаяся в итоге амплитуда АД сопровождается ухудшением коронарного кровотока.

Для диагностики поражения крупных сосудов, значимо увеличивающего сердечно-сосудистый риск, полезно ориентироваться на результаты рентгенологического исследования областей живота и таза, выявляющего кальцификацию подвздошных артерий и аорты, наличие которых в обоих случаях - сильный предиктор сердечно-сосудистого риска.

ИССЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ ПОКАЗАНЫ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кардиологическое обследование больного с патологией почек включает регистрацию ЭКГ и выполнение ЭхоКГ с целью оценки выраженности гипертрофии ЛЖ и наличия перикардиального выпота. Свойственная больным в терминальной стадии почечного заболевания метаболическая миопатия затрудняет оценку результатов тредмил-теста, поэтому "золотым стандартом" для неинвазивного выявления ишемии миокарда считается фармакологический стресс-тест. Согласно результатам исследования последних лет, использование МРТ позволяет дифференцировать два основных типа уремической кардиомиопатии: характеризующийся преимущественно субэндокардиальными изменениями, видимо, являющимися следствием безболевой ишемии, и обусловленный диффузными изменениями, свойственными больным с более выраженной гипертрофией ЛЖ. Кроме того, МРТ - метод выбора для выявления амилоидоза сердца. К сожалению, возможность использования гадолиния в терминальной стадии болезней почек исключается из-за его токсичности (см. ниже).

Коронарография считается "золотым стандартом" в диагностике ИБС для определения показаний к реваскуляризации миокарда. До сих пор она используется недостаточно широко из-за опасности развития рентгеноконтрастной нефропатии. Однако от нее не следует отказываться у больных с ОКС, поскольку риск смерти от ИБС значительно превосходит риск дальнейшего прогрессирования патологии почек. Согласно накопленному опыту, ЧТА со стентированием обеспечивает наилучшие краткосрочные результаты, тогда как АКШ с использованием внутренней грудной артерии обеспечивает лучшее выживание в течение первого года [15,16]. В будущем, возможно, будут доказаны преимущества использования, особенно для пожилых больных с сопутствующей патологией других систем и органов, гибридных технологий, сочетающих комбинацию минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования и ЧТА.

НЕФРОПАТИЯ, СВЯЗАННАЯ С РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Острая почечная недостаточность (ОПН, или, по современной номенклатуре, острое повреждение почек), развивающаяся в ответ на введение рентгеноконтрастного вещества - нередкое осложнение у больных ХПН, в частности диабетической природы.

У больных с ОПН в 30-35% случаев имеет место ХПН. У них "независимость от диализа" через 90 дней меньше, чем у больных без ХПН. Отдаленные последствия у больных с ОПН также хуже в случае наличия у них предшествующей ХПН: 28,2% через 3 года по сравнению с 7,6% у пациентов без предшествующей ХПН. Эти отдаленные последствия приводят к большей потребности в повторных госпитализациях и экономических затратах, связанных с рентгеноконтрастной нефропатией. Согласно результатам нескольких исследований, значительно возрастает и смертность (относительный риск увеличивается до 5-10). Увеличение частоты отсроченной смерти также зарегистрировано после ОПН, индуцированной введением рентгеноконтрастных средств во время ЧТА [17].

В недавно выполненных исследованиях показано, что использование маркеров повреждения почек (молекула-1 повреждения почки, желатиназа-ассоциированный липокалин нейтрофилов и другие) позволяет выявить больных с высоким риском поражения почек в течение нескольких часов после повреждающего воздействия, т.е. операции на сердце. Ожидается, что указанные показатели окажутся клинически полезными. Возможно ли будет по ним предсказывать развитие рентгеноконтрастной нефропатии - остается не ясным.

Первый шаг в профилактике рентгеноконтрастной нефропатии предполагает выделение группы больных с высоким риском ее развития. К факторам риска относятся: пожилой возраст, сахарный диабет, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и артериальная гипертензия. К числу препаратов, приема которых следует избегать перед рентгеноконтрастным исследованием, относятся НПВП, аминогликозиды, циклоспорины, такролимус, амфотерицин и др. Недавно появилась информация относительно того, что интенсивная блокада РАС способна увеличить риск возникновения ОПН.

Для профилактики рентгеноконтрастной нефропатии предлагались различные меры. Единственное, для чего были получены не противоречащие друг другу данные, было введение полунормального [19] или лучше нормального раствора хлорида натрия [20]. Высказывались предложения вместо него назначать N-ацетил цистеин [21] или бикарбонат натрия [22], однако результаты этих исследований оказались противоречивы. Не установлена и профилактическая ценность гемодиализа.

Самым важным является выбор применяемого рентгеноконтрастного средства. Имеются сообщения о преимуществах иодксинола - изоосмолярного димера, неионного рентгеноконтрастного препарата перед иохексолом - низкоосмолярным мономером, неионным препаратом [23]. Однако это не подтверждено соответствующими сравнительными исследованиями. До сих пор остается неясным, какое значение для развития рентгеноконтрастной нефропатии имеет ионность препарата, его осмоляльность и вязкость. Поэтому лучшим профилактическим приемом считается проведение гидратации с помощью раствора хлорида натрия, наряду с использованием у больных высокого риска минимальных доз рентгеноконтрастных препаратов.

ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ И НЕФРОГЕННЫЙ ФИБРОЗ КОЖИ, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ГАДОЛИНИЕМ

МРТ была признана в кардиологии высокоинформативным методом с тех пор, как при использовании Gd-содержащих препаратов была продемонстрирована их высокая чувствительность для выявлении рубцовых изменений в миокарде при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, амилоидозе и т.д. Хотя вначале Gd-содержащий препарат считался нетоксичным для больных с патологией почек, однако и острый, и хронические его токсические эффекты описаны преимущественно у больных с терминальной стадией заболевания почек, получавших гемодиализ или хронический перитонеальный диализ в амбулаторных условиях.

Нефрогенный системный фиброз - редкое, но потенциально смертельное патологическое состояние, ранее описанное как склеромикседемоподобный фиброзирующий синдром, ассоциированный с ХПН [24]. В начале заболевания характерно появление отека и красных болезненных бляшек. Впоследствии развиваются утолщение, индурация и отвердение кожи дистальных отделов конечностей и туловища. Кожа лица обычно не страдает. В патологический процесс могут также вовлекаться другие органы - легкие, печень, мышцы и сердце, что и определяет тяжесть и характер клинических проявлений и может стать причиной летального исхода. В качестве ведущего механизма развития явлений рассматривается трансметалляция, выражающаяся в высвобождении из хелата в обмен на эндогенные металлы свободного гадолиния, связывающегося затем с тканями. В процесс вовлекаются циркулирующие клетки, вызывающие фиброз через активацию продукции цитокинов и Т-клеток. Поскольку эффективная терапия неизвестна, особое значение приобретает идентификация больных с высоким риском возникновения нефрогенного системного склероза. Ввиду того что большинство больных с нефрогенным системным склерозом были в претерминальной стадии или получали заместительную ренальную терапию (СКФ ‹30 мл/мин/1,73 м2), по мнение экспертов, гадолинийсодержащее контрастное средство должно использоваться только у больных с ХПН 1-3. К числу факторов, увеличивающих риск, относят воспалительные состояния, метаболический ацидоз, высокие уровни кальция и фосфатов в крови, назначение больших доз эритропоэтина. Следует иметь в виду, что в абсолютном большинстве случаев нефрогенный системный фиброз развивался у больных, которым вводили гадодиамидΡ (OmniscanΡ)- рентгеноконтрастное средство с линейной и незаряженной молекулярной конфигурацией. В связи с этим рекомендуется не только уменьшать дозу назначаемого контрастного препарата, но также использовать Gdсодержащее контрастное вещество с циклической и заряженной конфигурацией с наименьшим риском трансметалляции.

В недавно проведенном исследовании у 13 из 136 больных, находящихся на диализе, зарегистрирована индуцированная гадолинием (в виде Gd-DTPA-Magnevist®Ρ) системная воспалительная реакция [25]. У них наблюдались септицемие-подобная клиническая картина, включающая лихорадку, недомогание, гипотензию, рвоту и одышку. Назначение стероидов не привело к клиническому улучшению. Оно было достигнуто на фоне диализа продолжительностью 5 ч. При этом значительно повышенный уровень С-реактивного белка сохранялся до 14 ч, всем больным были свойственны лимфопения, нормальное количество полимононуклеаров, и ни у одного из больных не возник нефрогенный системный фиброз.

гипертрофии ЛЖ. Однако в недавно выполненных контролируемых исследованиях не выявлено нарастание этого эффекта при увеличении на фоне терапии эритропоэтином концентрации гемоглобина выше рекомендуемого целевого уровня - 11-12 г/дл [26]. Вызывает озабоченность и рост числа побочных эффектов при увеличении уровня гемоглобина выше указанных значений. Поэтому не рекомендуется, чтобы последний превышал 13 г/дл.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

С помощью микронейрографии установлено повышение симпатической активации у больных с первичной болезнью почек и гипертензией даже в отсутствие снижения СКФ. Наряду с этим, у больных с далеко зашедшей ХПН уменьшается разрушение циркулирующих катехоламинов в связи с уменьшением продукции почками аминооксидазной реналазы, участвующей в распаде катехоламинов. Избыточная симпатическая активность априори указывает на рациональность использования β-адреноблокаторов. Предпочтение отдается современным β-адреноблокаторам (карведилол, небиволол) с менее выраженными метаболическими и циркуляторными (на уровне почек) побочными эффектами [27]. Доказательным в отношении положительного сердечнососудистого эффекта является лишь одно исследование [28], включающее больных с кардиомиопатией и снижением ФВ, находившихся на гемодиализе. В нем документируется значимое снижение общей и сердечно-сосудистой смертности. Ввиду высокой частоты внезапной смерти, по мнению многих исследователей, применение β-адреноблокаторов показано во всех случаях, за исключением тех, когда имеются специфические противопоказания.

ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

Неадекватная активация РАС - особенность ХПН. В исследовании РЕАСЕ [29] выявлено значимое

снижение общей смертности у больных со стабильной ИБС и СКФрасч ‹60 мл/мин/1,73 м2 на фоне лечения трандолаприлом в дозе 4 мг. Подобный эффект отсутствовал у пациентов с СКФрасч

>60 мл/мин/1,73 м2. Тем самым подтверждается либо увеличенная активность РАС при ХПН, либо чувствительность этих больных к блокаде РАС. Исследования, выполненные у больных нефрологического профиля для оценки возможности профилактики прогрессирования ХПН, недостаточно мощны для заключения о значимых изменениях конечных точек. Это относится и к одному исследованию, выполненному с участием больных, находящихся на гемодиализе [30]

Убольных ХПН блокада РАС с помощью иАПФ или БРА показана и потому, что имеется достаточная доказательная база относительно ее влияния на прогрессирование ХПН. В целом их использование безопасно. Нельзя лишь забывать о возможности развития гиперкалиемии [31].

Убольных, находящихся на лечении гемодиализом, сохранение резидуальной функции почек ассоциируется с лучшим выживанием. Лечение как иАПФ, так и БРА способствует более длительному сохранению резидуальной функции почек, что позволяет считать их использование рациональным даже при отсутствии доказательств, полученных в контролируемых исследованиях.

До сих пор нет убедительных доказательств безопасности дополнительной блокады альдостерона у больных с нарушенной функцией почек, тем более что на фоне комбинированной терапии имеется риск развития гиперкалиемии.

ВИТАМИН D

Недавно выполненные исследования у больных с ИБС и ХПН (до лечения диализом и на фоне его) выявили улучшение выживания и уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий при назначении как предшественника 25(ОН)витамина D3, так и активного витамина D, не связанных с их влиянием на костную ткань и минеральный обмен. В настоящее время в этом новом направлении проводятся многочисленные исследования. У больных ХПН рекомендуется исследовать концентрацию 25(ОН)D. Определение 1,25(ОН)2D3 считается нецелесообразным, за исключением редких случаев - при уровне 25(ОН) ‹30 мг/мл. Назначение активного витамина D, согласно современным рекомендациям, ограничивается необходимостью снижения повышенного уровня паратиреоидного гормона, но, вероятно, в недалеком будущем витамин D станет использоваться как средство сердечно-сосудистой протекции.

ФОСФАТЕМИЯ

Даже у больных без патологии почек уровень фосфата сыворотки крови расценивается как предиктор сердечно-сосудистых явлений [11]. В прошлом влияние фосфатемии на выживаемость и развитие ИБС явно недооценивался. Согласно современным представлениям, у больных ХПН нормальный уровень фосфатемии следует поддерживать ограничением фосфатов в пищевом рационе и, если этого оказывается недостаточно, применением внутрь фосфат-связывающих

препаратов. У больных, получающих терапию диализом, уровень фосфатов в сыворотке крови должен быть ‹6 мг/дл.

ОГРАНИЧЕНИЕ СОЛИ И КОНТРОЛЬ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ

Задержка натрия и гиперволемия свойственны больным с патологией почек. Ограничение потребления хлорида натрия (рекомендуется до 6 г/сут) и использование диуретиков - составная часть лечения больных. Обоснованность данной рекомендации подтверждается как экспериментальными, так и клиническими данными, согласно которым соль, помимо влияния на уровень АД, обладает и независимым повреждающим влиянием на органы-мишени.

Противоречивы взгляды на необходимость ограничения соли у больных, находящихся на гемодиализе. Как упомянуто выше, одним из важных предикторов их выживания является сохранение или отсутствие остаточной функции почек или диуреза. Диуретики увеличивают объем мочевыделения, но не продлевают сроки сохранения резидуального диуреза. Наоборот, блокада РАС их увеличивает.

Что касается контроля объема жидкости, показано: использование постоянного амбулаторного перитонеального диализа в этом отношении имеет преимущества, поскольку обеспечивает медленное удаление жидкости, исключающее резкие колебания ее объемов, наблюдаемые при гемодиализе. В настоящее время изучается возможность использования с данной целью ежедневного режима гемодиализа.

ГОМОЦИСТЕИН

Установлена тесная связь между концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови и выживанием на фоне диализа. В одном из недавно завершенных исследований не удалось доказать эффективность использования фолата с целью снижения уровня гомоцистеина.

АПНОЭ ВО СНЕ И ДЕПРЕССИЯ

Эти два фактора - сильные предикторы смертности и развития сердечно-сосудистых событий как у больных с ХПН, так и у получающих заместительную терапию гемодиализом. К сожалению, доказательная база в этом плане еще отсутствует.

Реабсорбция Na+ увеличивается и под влиянием альдостерона. Концентрация его в плазме снижается в ранние сроки после назначения иАПФ и БРА, но в дальнейшем часто наблюдается вторичное повышение альдостерона в плазме, как следствие "ускользания" из-под действия этих средств. При ХПН это обычно ассоциируется с ростом протеинурии. В такой ситуации может оказаться эффективным спиронолактон, особенно у больных с низким уровнем К+ сыворотки крови.

Частой причиной недостаточного эффекта лечения диуретиками является избыточное потребление натрия или в/в введение содержащих его растворов. В таких случаях даже адекватное форсирование диуреза не означает достижения отрицательного баланса натрия в организме больного.

У больных с отеками, выраженной СН вследствие отека слизистой кишечника и замедленной интестинальной абсорбцией диуретиков, они в меньшем количестве достигают почечных канальцев, что и определяет неадекватный натрийуретический ответ. Если в такого рода случаях диурез не удается обеспечить и в/в введением препаратов, предлагается прибегать к таким мерам, как ультрафильтрация, гемодиализ, инотропная поддержка, или специальным устройствам в зависимости от патофизиологических особенностей течения почечной или сердечной недостаточности (табл. 15б.3).

Таблица 15б.3. Как поступать при недостаточной эффективности терапии диуретиками у больных с почечной недостаточностью и у больных с сердечной недостаточностью

Ограничение натрия в диете, ограничение инфузии растворов, содержащих Na+

Выбор наиболее подходящего диуретика в адекватной дозе (с учетом периода его полувыведения, фармакокинетики, СКФ и выраженности протеинурии)

Учет взаимодействия диуретиков со средствами, влияющими на функцию почек (НПВП, тиазолидинедион)

Потенцирование эффекта диуретиков путем комбинации петлевых диуретиков и действующих в дистальных отделах нефрона - так называемая "последовательная блокада нефрона"

Гемодиализ/ультрафильтрация, положительная инотропная поддержка, внутриаортальное баллонирование, вспомогательные устройства

У больных пожилого возраста, преимущественно женщин, назначение тиазидных диуретиков (особенно в сочетании с петлевыми диуретиками, обеспечивающими "последовательную блокаду нефрона"), может спровоцировать развитие гиповолемической гипонатриемии. Обычно это ассоциируется с избытком антидиуретического гормона. Отмены тиазидов обычно бывает достаточно для коррекции этого состояния. Гиповолемическая гипонатриемия - предиктор неблагоприятного исхода, особенно при тяжелой ХСН. Лечение в значительной степени эмпирическое: ограничение потребления жидкости (‹1,5 л) и прекращение использования диуретиков. В ряде небольших исследований продемонстрирована эффективность инфузии гипертонического раствора хлорида натрия. Однако, поскольку первопричиной является избыток антидиуретического гормона, определяющий задержку жидкости, такой подход не может быть рекомендован, так как при этом в случаях неадекватного диуреза возможно значительное увеличение объема циркулирующей крови [32]. Ретенция жидкости, лежащая в основе гипонатриемии при ХСН, - результат активации барорецепторов вследствие несоответствующего высвобождения аргинин вазопрессина. Использование блокаторов рецепторов вазопрессина V2 рассматривается как новый терапевтический подход в лечении гиповолемической гипонатриемии. Однако доказательств преимущества длительной терапии такого рода пока нет.

Петлевые диуретики и, в меньшей степени, тиазиды усиливают продукцию простагландинов. Они действуют как вазодилататоры и участвуют в регуляции почечного кровотока. НПВП нарушают синтез простагландинов и тем самым могут провоцировать возникновение ишемии почки, поскольку простагландины противодействуют эффекту ангиотензина II. НПВП также уменьшают натрий-урез. Поэтому назначение их больным с ХПН и тяжелой сердечной патологией рискованно.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Что касается будущего, то представляется крайне важным добиться улучшения взаимодействия кардиологов и нефрологов и сделать оценку состояния почек интегральной частью кардиологического обследования. В связи с крайне высокой смертностью среди больных с терминальной стадией ХПН необходимо стремиться к максимально раннему началу лечения, направленного на снижение сердечно-сосудистого риска. До настоящего времени большинство больных с терминальной стадией болезни почек нередко попадают под наблюдение и начинают получать адекватную терапию незадолго до или одновременно с началом заместительной терапии.

Патогенез удивительно быстрого (ускоренного) атерогенеза и развития специфической формы кардиомиопатии уже на очень ранних стадиях болезни почек до сих пор недостаточно ясен. Новые данные получены в отношении роли соли и кардиотонических стероидов. Неожиданными "новичками" в списке факторов сердечного риска оказались фосфаты сыворотки крови и

витамина D. Это требует дальнейшего анализа с патофизиологических позиций. Несомненно, и в дальнейшем нас ждет еще немало сюрпризов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2154-2169.

Stevens L.A., Coresh J., Greene T. et al. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 2473-2483.

Tonelli M., Jose P., Curhan G. et al. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial // BMJ. - 2006. - Vol. 332. -

P. 1426.

de Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2. diabetic patients with nephropathy // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 921-927.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2154-2169.

2.Brosius F.C., 3rd, Hostetter T.H., Kelepouris E. et al. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Kidney And Cardiovascular Disease Council. - the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention. - and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: developed in collaboration with the National Kidney Foundation // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 1083-1087.

3.Stevens L.A., Coresh J., Greene T. et al. Assessing kidney function-measured and estimated glomerular filtration rate // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 2473-2483.

4.Van Biesen W., De Bacquer D., Verbeke F. et al. The glomerular filtration rate in an apparently healthy population and its relation with cardiovascular mortality during 10 years // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 478-483.

5.Tonelli M., Jose P., Curhan G. et al. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial // BMJ. - 2006. -

Vol. 332. - P. 1426.

6.Anavekar N.S., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 1285-1295.

7.Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? // Ann. Intern. Med. - 2006. -

Vol. 144. - P. 884-893.

8.Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

9.de Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2. diabetic patients with nephropathy // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 921-927.

10.Keith D.S., Nichols G.A., Gullion C.M. et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 659-663.

11.Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. et al. Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 2627-2633.

12.Fliser D., Kronenberg F., Kielstein J.T. et al. Asymmetric dimethylarginine and progression of chronic kidney disease: the mild to moderate kidney disease study // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol. 16. -

P. 2456-2461.

13.Wanner C., Krane V., Marz W. et al. Atorvastatin in patients with type 2. diabetes mellitus undergoing hemodialysis // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 238-2348.

14.Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D. et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11. - P. 1277-1285.

15.Herzog C.A., Ma J.Z., Collins A.J. Comparative survival of dialysis patients in the United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and impact of diabetes // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2207-2211.