6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

130/80 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом. Однако даже более низкий уровень АД может обеспечить дополнительный положительный эффект. Для достижения целевого уровня АД часто необходима комбинированная терапия. При этом должны быть учтены сопутствующие заболевания (ХПН, ХСН). Изменение образа жизни также будет способствовать снижению уровня АД и должно быть рекомендовано в дополнение к лекарственной терапии.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Всвоей клинической практике кардиологи и неврологи встречают пациентов с клиническими проявлениями поражения венечных артерий и инсультом или транзиторной ишемической атакой.

Вданной главе мы даем рекомендации по лечению пациентов с инсультом и ОКС, а также пациентов с ИБС и острым инсультом. Все эти рекомендации не являются научно обоснованными.

Пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе, у которых развивается ОКС, может проводиться тромболизис, стентирование и/или лечение гепарином. Напротив, пациентам с инвалидизирующим инсультом и внутримозговым кровоизлиянием следует воздержаться от проведения тромболизиса и назначения стандартных доз гепарина. Применение клопидогрела в сочетании с аспирином♠ после развития ОКС и/или стентирования сопровождается более высоким риском кровотечения, чем монотерапия. Однако преимущества двойной антиагрегантной терапии относительно профилактики сосудистых событий и тромбоза стента очевидно выше, чем монотерапии. Пациентам с кардиоэмболическим инсультом в анамнезе, которые получают антикоагулянтную терапию и нуждаются в проведении стентирования, можно назначать тройную терапию на небольшой срок (аспирин♠, клопидогрел и антикоагулянты для приема внутрь). Оптимальная продолжительность лечения, при которой повышенный риск развития кровотечений будет менее значим, чем риск развития тромбоза стента, неизвестна.

У пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, при развитии геморрагического инсульта необходимо прекратить терапию антикоагулянтами. Возобновить эту терапию можно только в том случае, когда вероятность развития кардиоэмболического инсульта выше, чем риск повторного внутримозгового кровоизлияния.

Пациентам с ФП на фоне стабильной ИБС кардиологи обычно назначают антикоагулянты для приема внутрь в сочетании с аспирином♠ в низких дозах. Однако в двух исследованиях SPORTIF было показано, что сочетание антикоагулянтов для приема внутрь с ацетилсалициловой кислотой не снижает риск сосудистых событий, но приводит к значительному повышению риска развития кровотечений [46].

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ СТЕНОЗЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Два крупных рандомизированных исследования - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии) и European Carotid Surgery Trial (ECST, Европейское исследование операций на сонных артериях) показали значительное преимущество каротидной эндартерэктомии перед медикаментозными методами лечения у пациентов с клиническими проявлениями стеноза внутренней сонной артерии высокой степени [47, 48]. Согласно данным, полученным в этих исследованиях, АСР комбинированных конечных точек инсульта и смерти на протяжении 5 лет составляло 13,5% в пользу каротидной эндартерэктомии [49]. Снижение риска было выше у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии >90%. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии 50-69% 5- летнее АСР ипсилатерального инсульта составило 4,6%. Это снижение более очевидно у мужчин. У пациентов со стенозом ‹50% нет преимуществ от проведения каротидной эндартерэктомии. Краткосрочная частота осложнений (инсульт и смерть) составила 6,2% у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70% и 8,4% со стенозом внутренней сонной артерии 50-69%. Аспирин♠ следует назначать перед оперативным вмешательством на сонных артериях, во время и после него [50]. Также был проведен ряд исследований, в которых пациентам со значительным стенозом внутренней сонной артерии проводили либо эндартерэктомию сонных артерий, либо баллонную ангиопластику со стентированием (рис. 15a.4). Хирурги и интервенционные нейрорадиологи должны были соблюдать определенные стандарты качества. В исследовании

Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy (SPACE, Чрескожная ангиопластика со стентированием сонных артерий по сравнению с эндартериоэктомией сонных артерий) были рандомизированы 1200 пациентов с клиническими проявлениями стеноза более 50% (согласно критериям NASCET) или более 70% (согласно критериям Европейского общества кардиологов) в течение 6 мес после транзиторной ишемической атаки либо малого инсульта для

проведения эндартерэктомии сонных артерий или стентирования [51]. Первичные конечные точки, ипсилатеральный инсульт или смерть в течение 30 дней наблюдались у 6,84% пациентов после стентирования и у 6,34% пациентов после эндартерэктомии сонных артерий. Вторичный анализ подгрупп показал, что возраст моложе 68 лет является фактором, связанным с более низкой частой осложнений у пациентов после стентирования. Частота развития осложнений у пациентов после хирургического вмешательства не зависела от возраста [52]. В данном исследовании использование защитных систем не повлияло на частоту развития осложнений. В исследовании SAPPHIRE, в котором участвовали пациенты высокой степени риска, осложнения при стентировании встречались даже немного реже, чем при эндартерэктомии сонных артерий

(табл. 15a.4) [53]. Напротив, исследование Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe

Symptomatic Carotid Stenosis (EVA 3-S, Эндартерэктомии сонных артерий по сравнению с ангиопластикой у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий) было досрочно прекращено после включения 527 пациентов из-за значительного различия в частоте развития осложнений в течение 30 дней (в пользу эндартерэктомии сонных артерий: 9,6 против 3,9%; относительный риск 2,5; 95% ДИ 1,25-4,93) [54]. Примечательно, что в исследовании EVA 3-S принимали участие значительное количество центров с недостаточным опытом проведения стентирования сонных артерий, что делает интерпретацию полученных данных неоднозначной. Более того, количество осложнений после хирургического вмешательства было значительно ниже, чем в исследовании SPACE. Опубликованные к настоящему времени результаты исследований демонстрируют одинаковую, а в некоторых случаях и более низкую частоту развития осложнений после эндартерэктомии сонных артерий по сравнению со стентированием [55]. Опубликованные промежуточные результаты 2-4-летнего наблюдения сопоставимы, но рестенозирование чаще возникает после стентирования сонных артерий [56, 57]. Вероятно, успех стентирования сонных артерий (так же как и эндартерэктомии сонных артерий) напрямую зависит от опыта конкретного центра.

Рис. 15a.4. Выраженный стеноз внутренней сонной артерии до (A) и после (Б) стентирования.

Таблица 15a.4. Риск инсульта или смертности по данным крупных рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярное (ЭЛ) и хирургическое (ХЛ) лечение у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий

* - продолжительность наблюдения (в среднем) 1,95 года; ** - после 6 мес.

Примечание. Изменено (с разрешения): European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507.

Итак, пациентам с клиническими проявлениями значимых стенозов внутренней сонной артерии предпочтительно выполнение каротидной эндартерэктомии. В специализированных центрах стентирование сонных артерий может быть ценной альтернативой каротидной эндартерэктомии. Успех хирургического вмешательства (и, вероятнее всего, именно стентирования) возрастает с увеличением степени стеноза в пределах 70-95%. Положительный эффект хирургического лечения является наиболее высоким в первые 2-4 нед с момента развития первой транзиторной ишемической атаки или малого ишемического инсульта. Положительный эффект хирургического лечения наиболее низок у пациентов со стенозами в пределах 50-70%, у пациентов со стенозом очень высокой степени (псевдоокклюзия), у женщин или в случае, когда хирургическое вмешательство выполняется более чем через 12 нед после первоначального сосудистого эпизода. Эффект нельзя считать положительным, если количество осложнений превышает 6%. Пациенты должны получать аспирин♠ до эндартерэктомии, во время и после нее. Вместо клопидогрела следует назначить аспирин♠ за 5 дней до операции. В настоящее время уровень краткосрочных осложнений, так же как и промежуточных исходов, при стентировании сонных артерий немного выше (особенно для менее квалифицированных центров). Использование защитных систем не снижает уровень осложнений в некоторых исследованиях, но положительные результаты исследования SAPPHIRE позволяют предположить, что следует отдать предпочтение применению таких устройств. Частота рестенозирования выше после стентирования. На данный момент достоверно неизвестно, приводит ли это к увеличению долговременной частоты сосудистых событий. Уровень осложнений после стентирования сонных артерий зависит от возраста и увеличивается после 65-68 лет. В течение первых 1-3 мес после стентирования рекомендована комбинированная терапия клопидогрелом (75 мг) и аспирином♠ (75-100 мг).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Исследование SAVE у пациентов после ИМ с нарушенной функцией ЛЖ, так же как и исследование SOLVD при стабильной ХСН, показало, что риск развития инсульта увеличивается параллельно с нарушением функции ЛЖ, оцениваемой по ФВ [59, 60]. По-видимому, дилатация ЛЖ и нарушение ФВ повышают вероятность возникновения тромбов в ЛЖ при кардиомиопатии [61]. Нарушение функции ЛЖ приводит к дилатации предсердия и его растяжению, соответственно увеличивая частоту ФП параллельно тяжести ХСН, которая может достигать 49,8% при тяжелой ХСН. В некоторых исследованиях частота развития тромбоэмболических инсультов была даже выше, чем у пациентов без ФП. Таким образом, спорным моментом было, нужно ли назначать антикоагулянтную терапию пациентам со значительно нарушенной функцией ЛЖ и тяжелой ХСН, даже при наличии синусного ритма. Однако частота всех случаев смерти, так же как и сердечнососудистых конечных точек, увеличилась у пациентов, получавших терапию варфарином [62]. Следовательно, пациентам с синусовым ритмом не рекомендуется проведение терапии антикоагулянтами для приема внутрь, пока не выявлена ФП или другие убедительные показания. Хотя есть аргументы в пользу использования антиагрегантов, таких как аспирин♠ [63], существуют доказательства того, что аспирин♠ при ХСН нивелирует положительные эффекты иАПФ [64].

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

В профилактике и лечении инсульта на основании рандомизированных контролируемых исследований достигнут существенный прогресс в последние 20 лет. Однако внедрение новой терапии в практику происходит слишком медленно. Многие страны до сих пор не обеспечены отделениями для лечения пациентов с острым инсультом, поэтому там редко проводится

тромболитическая терапия. Вторичная профилактика инсультов у пациентов с ФП или открытым овальным окном - хороший пример необходимости сотрудничества кардиологов и неврологов в достижении оптимального лечения. В настоящее время существует множество методов для вторичной профилактики инсульта. Однако долгосрочная приверженность к лечению остается низкой. Одна из возможностей улучшения этой ситуации - внедрение в структуру медицинской помощи специализированных отделений для пациентов с инсультом, которые бы контролировали факторы риска и проводили медикаментозное или хирургическое (эндоваскулярное) лечение таких больных. Позднее, когда риск повторного инсульта уменьшается, пациента можно отправить под наблюдение терапевта или врача общей практики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 1647-1652.

Doufekias E., Segal A.Z., Kizer J.R. Cardiogenic and aortogenic brain embolism // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 1049-1059.

European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507.

O’Donnell M.J., Hankey G.J., Eikelboom J.W. Antiplatelet therapy for secondary prevention of noncardioembolic ischemic stroke: a critical review // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 1638-1646.

Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 546S-592S.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Frankel M.R., Morgenstern L.B., Kwiatkowski T. et al. Predicting prognosis after stroke a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke trial // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 952-959.

2.Savitz S.I., Fisher M. Future of neuroprotection for acute // Stroke. In the aftermath of the SAINT trials // Ann. Neurol. - 2007. - Vol. 61. - P. 396-402.

3.Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Cardiogenic and aortogenic brain embolism // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 1049-1059.

4.Harloff A., Handke M., Reinhard M. et al. Therapeutic strategies after examination by transesophageal echocardiography in 503. patients with ischemic // Stroke - 2006. - Vol. 37. - P. 859-864.

5.Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for // Cochrane Database

Syst. Rev. - 2007. - Vol. 4: CD000197.

6.Candelise L., Gattinoni M., Bersano A. et al. Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study // Lancet. - 2007. - Vol. 369. - P. 299-305.

7.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. -

Vol. 25. - P. 457-507.

8.Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rtPA stroke study // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1649-1655.

9.Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3. to 4.5. hours after acute ischemic // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 1317-1329.

10.Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E. et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials // Lancet Neurol. - 2007. - Vol. 6. - P. 215-222.

11.Di Tullio M.R., Sacco R.L., Sciacca R.R. et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 797-802.

12.Overell J.R., Bone I., Less K.R. Interatrial septal abnormalities and A meta-analysis of case-control studies // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1172-1179.

13.Serena J., Marti-Fabregas J., Santamarina E. et al. Recurrent stroke and massive right-to-left shunt: results from the prospective Spanish multicenter (CODICIA) study // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 31313136.

14.Windecker S., Wahl A., Nedeltchev K. et al. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 750-758.

15.EAFT Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor // Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P. 1255-1262.

16.Saxena R., Koudstaal P.J. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - Vol. 2: CD000185.

17.Hart R., Pearce L., Miller V. et al. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: Frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies // Cerebrovasc. Dis. - 2000. - Vol. 10. - P. 39-43.

18.Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 24222434.

19.Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006. guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Euro. PACE. - 2006. - Vol. 8. - P. 651-745.

20.Hylek E.M., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 26892696.

21.Connolly S., Pogue J., Hart R. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W) : a randomised controlled trial // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 1903-1912.

22.Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients // BMJ. - 1994. - Vol. 308. - P. 81-106.

23.Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 524. - P. 71-86.

24.Born G., Patrono C. Antiplatelet drugs // Br. J. Pharmacol. - 2006. - Vol. 147(Suppl.1): S241-S51.

25.Algra A., van Gijn J. Cumulative meta-analysis of aspirin efficacy after cerebral ischaemia of arterial origin // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. - Vol. 65. - P. 255.

26.Patrono C., Garcia Rodriguez L.A., Landolfi R, et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 2373-2383.

27.Topol E., Easton D., Harrington R. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, international trial of the oral IIb/IIIa antagonist lotrafiban in coronary and cerebrovascular disease // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 16-23.

28.Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 494-502.

29.CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1329-1339.

30.Diener H., Bogousslavsky J., Brass L. et al. Acetylsalicylic acid on a background of clopidogrel in highrisk patients randomised after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack. The MATCH trial results // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 331-334.

31.Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 1706-1717.

32.Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W. et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 1982-198.

33.Diener H.C., Cuhna L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study 2: Dipyridamole and acetylsalicyclic acid in the secondary prevention of // J. Neurol. Sci. - 1996. - Vol. 143. - P. 1-13.

34.Diener H.C., Darius H., Bertrand-Hardy J.M. et al. Cardiac safety in the European stroke prevention study 2 (ESPS2) // Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55. - P. 162-163.

35.ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT) : randomised controlled trial // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 1665-1673.

36.Sacco R.L., Diener H.C., Yusuf S. et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 1238-1251.

37.Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Asso-ciation/American Stroke Association Council on // Circulation. - 2006. - Vol. 113: e409-e449.

38.Straus S.E., Majumdar S.R., McAlister F.A. New evidence for stroke prevention: scientific review // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 1388-1395.

39.Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61. prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.

40.Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2741-2749.

41.Bosch J., Yusuf S., Pogue J. et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 699-702.

42.The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1069-1075.

43.Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. - 2005. - Vol. 36. - P. 1218-1226.

44.Yusuf S., Diener H., Sacco R. et al. Randomized trial of telmisartan therapy to prevent recurent strokes and major vascular events among 20,332. individuals with recent // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 1225-1237.

45.Diener HC. Stroke prevention using the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Pooled analysis from the SPORTIF III and V studies // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - Vol. 21. - P. 279-293.

46.Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 1415-1425.

47.European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 1379-1387.

48.Rothwell P., Eliasziw M., Gutnikov S. et al. - Carotid Endarterecto-my Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 915-924.

49.Chaturvedi S., Bruno A., Feasby T. et al. Carotid endarterectomy - an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2005. - Vol. 65. - P. 794-801.

50.Ringleb P.A., Allenberg J., Bruckmann H. et al. 30day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 1239-1247.

51.Stingele R., Berger J., Alfke K. et al. Clinical and angiographic risk factors for stroke and death within 30. days after carotid endarterectomy and stent-protected angioplasty: a subanalysis of the SPACE study // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7. - P. 216-222.

52.Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 1493-1501.

53.Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. et al, for the EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1660-1671.

54.Kern R., Ringleb P.A., Hacke W. et al. Stenting for carotid artery stenosis // Nat. Clin. Pract. Neurol. - 2007. - Vol. 3. - P. 212-220.

55.Eckstein H.H., Ringleb P., Allenberg J.R. et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid 56. Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial // Lancet. Neurol. - 2008. - Vol. 7. - P. 893-902.

56.Mas J.L., Trinquart L., Leys D. et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7. - P. 885-892.

57.CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial // Lancet. - 2001. - Vol. 357. - P. 1729-1737.

58.Dries D.L., Rosenberg Y.D., Waclawiw M.A. et al. Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the studies of left ventricular dysfunction trials // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 1074-1080.

59.Loh E., Sutton M.S., Wun C.C. et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 251-257.

60.Roberts W.C., Siegel R.J., McManus B.M. Idiopathic dilated cardiomyopathy: analysis of 152. necropsy patients // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 60. - P. 1340-1355.

61.Al-Khadra A.S., Salem D.N., Rand W.M. et al. Warfarin anticoagulation and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 31. - P. 749-753.

62.McAlister F.A., Ghali W.A., Gong Y. et al. Aspirin use and outcomes in a community-based cohort of 7352. patients discharged after first hospitalization for heart failure // Circulation. - 2006. - Vol. 113. -

P. 2572-2578.

63.Guazzi M., Brambilla R., Reina G. et al. Aspirin-angiotensin-converting enzyme inhibitor coadministration and mortality in patients with heart failure: a dose-related adverse effect of aspirin // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1574-1579.

ГЛАВА 15Б. КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Eberhard Ritz и Andrew Remppis

РЕЗЮМЕ

Еще недавно при оценке больных с заболеваниями сердца не уделялось должного внимания нарушению функции почек. Точно так же не придавалось существенного значения и состоянию сердца у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Однако к настоящему времени убедительно доказано, что продолжительность жизни больных с ХПН в значительной степени определяется состоянием сердечно-сосудистой системы. Ее исследование у больных с явной ХПН считается обязательным. Следует иметь в виду, что наличие ХПН не является основанием для отказа от выполнения инвазивных диагностических процедур и реваскуляризации у больных с ишемией миокарда.

И наоборот, у больных с заболеваниями сердца столь же обязательной признают оценку функции почек с использованием современных критериев (расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии). Это связано с тем, что системная нейрогуморальная активация тесно ассоциирована с функцией почки.

Адекватный контроль уровня АД - важный аспект терапии нефрологических больных, а профилактика сердечно-сосудистой патологии у них обеспечивается блокадой β- адренорецепторов, РААС, использованием ацетилсалициловой кислоты и статинов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ФАКТОР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Лишь недавно было установлено, что даже в начальной стадии ХПН является значительным фактором сердечно-сосудистого риска [1]. Поэтому, по заключению экспертов, оценку состояния почек необходимо включать в обследование кардиологических больных [2].

Оценка функции почек исходно основывается на двух параметрах - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и экскреции альбумина с мочой (или неселективной протеинурии в далеко зашедшей стадии ХПН)

При клинической оценке СКФ следует принимать во внимание, что на ранних этапах ХПН значительное снижение СКФ может сочетаться с нормальной концентрацией креатинина сыворотки крови, поскольку последняя зависит и от непочечных факторов, в частности от мышечной массы. Это нередко является причиной недо-оценки тяжести ХПН у пожилых и истощенных больных.

В связи с этим был предложен прием более точного расчета СКФ (вычисление расчетной СКФ - СКФрасч) путем стандартизации определения креатинина сыворотки крови (кливлендский клинический протокол) и использования алгоритмической поправки для возраста, пола и этнической принадлежности:

СКФрасч = 175 × (стандартизированная концентрация креатинина сыворотки крови, мг/дл)-1,154 × возраст (годы)-0,203,

для женщин результат дополнительно умножают на 0,742 [3].

При значениях СКФрасч >60 мл/мин/1,73 м2 получаемый результат неточен, в связи с чем в ответе

из лаборатории ограничиваются только указанием данного порогового уровня, т.е >60 мл/мин/1,73 м2.

В то же время, судя по результатам обследования больших когорт больных, даже небольшое снижение СКФрасч в пределах, близких к 60 мл/мин/1,73 м2, сочетается с ростом сердечнососудистого риска [4]. Одним их оснований для широкого использования СКФ для выявления ранних стадий поражений почек является то, что уменьшение числа здоровых нефронов сопровождается развитием в остальных компенсаторной гиперфильтрации. При этом сохраняющаяся в нормальных пределах суммарная СКФ маскирует объем повреждения почки. Следует иметь виду, что при нормальных и почти нормальных показателях СКФ использование для оценки почечной функции цистатина С обеспечивает более точные результаты, чем определение СКФрасч. Однако этот метод является дорогостоящим и еще не нашел применения в повседневной практике.

С недавних пор используется следующая градация тяжести ХПН - от ХПН-1 до ХПН-5 (рис. 15б.1).

Рис. 15б.1. Стадии ХПН и их частота в общей популяции. Изменено (с разрешения): K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. - Suppl. 1. - P. 1-266.

Наряду с СКФ, экскреция альбумина с мочой считается значимым независимым предиктором сердечно-сосу-дис-того риска, возрастающего пропорционально уве-личению концентрации альбумина в моче. Исторически принято различать нормоальбуминурию и микроальбуминурию, под которой понимают экскрецию 30-300 мг альбумина в сутки. Однако и при нормоальбуминурии установлен неуклонный рост сердечно-сосудистого риска. Наиболее удобно и правильно исследовать альбумин в утренней порции мочи без определения соотношения альбумин/креатинин.

Важно отметить, что как СКФ, так и альбуминурия - независимые предикторы сердечнососудистого риска [5]. В отсутствии альбуминурии сердечно-сосудистый риск при сниженной функции почки существенно ниже, чем в случае сочетания низкой СКФ и альбуминурии (рис. 15б.2)

Рис. 15б.2. Смертность с учетом протеинурии и функции почек. Изменено (с разрешения):

Tonelli M., Jose P., Curhan G. et al. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - P. 1426.

Вклад нарушения функции почек в сердечно-сосудистый риск отмечается не только у больных с первичной патологией почек, но он столь же выражен и у больных с первичной кардиальной патологией, особенно у пациентов с ОКС. Как показано на рис. 15б.3, у больных с ОКС спектр осложнений существенно изменяется по мере увеличения тяжести ХПН [6]. СКФ - также значимый предиктор риска у больных с ХСН.