6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 8.8. Параллельная регистрация ЭКГ, кривой давления в ЛЖ и бедренной артерии у больного с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью. В период систолического выброса фиксируется выраженный градиент давления. К концу диастолы аортальная регургитация приводит к выравниванию системного АД и давления в ЛЖ.

Рис. 8.9. Параллельная регистрация ЭКГ, кривой давления в ЛЖ и ДЗЛА у больного со стенозом МК, на наличие которого указывает выраженный градиент давления в период диастолического заполнения.

ИНВАЗИВНЫЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И МОРФОЛОГИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

КОРОНАРОГРАФИЯ

СОГЛАСИЕ НА ПРОЦЕДУРУ, РИСК И ПРЕИМУЩЕСТВА АНГИОГРАФИИ

Несмотря на то что коронарографию и ангиопластику венечных артерий должны выполнять квалифицированные и специально подготовленные специалисты, каждый кардиолог должен быть осведомлен о показаниях, риске и потенциальной пользе от процедуры. В табл. 8.5 представлены осложнения, встречающиеся в совокупности, но эти данные уже достаточно стары, чтобы отразить особенности новых методик, таких как доступ через лучевую артерию или исследование с применением новых контрастных препаратов [8]. Эти данные достоверны для "усредненного пациента", однако их необходимо пересматривать для больных с патологическим ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий и нарушением функций ЛЖ.

Таблица 8.5. Осложнения диагностической ангиографии

Наибольшее количество осложнений приходится на сосудистый доступ. До начала применения катетеров диаметром 4 и 5 French от 2 до 5% осложнений приходилось на сосудистый доступ через бедренную артерию. Применение устройств для закрытия места пункции значительно сократило время постельного режима после процедуры, повысило комфортность для пациента, сократило время госпитализации, но, по всей видимости, не изменило риск развития кровотечений и даже повысило частоту новых осложнений (инфицирование, эмболизация или формирование

стеноза артерии, связанного с особенностями закрывающих устройств или инъекциями прокоагулянтов в сосудистое русло). Большие гематомы, требующие дренирования, переливания компонентов крови, длительного постельного режима и госпитализации, редки и зачастую бывают следствием нарушения постельного режима или необходимости длительной антикоагулянтной терапии. Более тяжелые осложнения включают формирование псевдоаневризмы в месте пункции (что, к счастью, хорошо поддается лечению с помощью компрессии аневризмы под ультразвуковым контролем или при помощи селективного введения тромбина), образование артериовенозных фистул, развитие тромбоза артерии или дистальной эмболизации. Наиболее опасное, но, к счастью, редкое осложнение - ретроперитонеальное кровотечение (в основном его лечат консервативно), повреждения подвздошных артерий или аорты при условии сохранения антеградного кровотока закрываются самостоятельно.

В случаях доступа через лучевую артерию отрицательный тест Аллена позволяет предотвратить критическую ишемию конечности, даже при наличии окклюзии лучевой артерии (от 1 до 4% всех больных). Большие гематомы редки, но чрезвычайно болезненны и, как правило, приводят к необходимости хирургического лечения. Этого осложнения можно легко избежать, если во время катетеризации устья артерии проводник продвигать аккуратно, под флюороскопическим контролем, использовать для смены катетеров длинные (300 см) проводники, покрытые полимером на всем протяжении, и чаще в первые часы после исследования контролировать состояние компрессионной повязки.

Частота развития таких серьезных осложнений и исходов, как смерть, ИМ или нарушения мозгового кровообращения с постоянной остаточной неврологической симптоматикой, низка (от 0,1 до 0,2%). ИМ чаще всего развивается вследствие повреждения устья венечной артерии катетером на фоне уже существующей серьезной патологии или при наличии нестабильной бляшки с риском эмболизации и в принципе поддается лечению коронарной ангиопластикой со стентированием. К развитию инсульта приводит эмболия тромбом, сформировавшимся на интродьюсере или катетере, смещение фрагментов бляшек подвздошных артерий или аорты, отрыв кальцифицированных фрагментов от АК или тромба из полости ЛЖ. Тщательное промывание катетера и проведение его по проводнику с атравматичным кончиком помогают уменьшить, но полностью не устраняют риск этого осложнения; в настоящее время не доказана необходимость системной гепаринизации при выполнении диагностической катетеризации. Смерть может быть прямым следствием ИМ, инсульта, перфорации сердца или сосуда, а также может быть связана с развитием более поздних, относительно менее серьезных, но удлиняющих время госпитализации осложнений, таких как кровотечение и нарушение функций почек.

Подробное информирование о других, более частых, но менее опасных осложнениях, и своевременное устранение их неблагоприятных последствий поможет пациенту воспринять эти осложнения без лишнего стресса. Патологические реакции на контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница) достаточно редки, а общий объем вводимого при диагностическом исследовании контраста не может спровоцировать стойкого нарушения функций почек, за исключением случаев ранее уже присутствовавшей их недостаточности. Брадикардию и артериальную гипотензию, развивающиеся из-за вазовагальных сосудистых реакций, предотвращают седацией пациента, адекватной местной анестезией, общением с пациентом и необходимым объемом в/в инфузии плазмозамещающих препаратов. Серьезные нарушения ритма (ФЖ и ЖТ, наджелудочковые аритмии) могут быть спровоцированы тугой катетеризацией артерии, чрезмерно длительным введением контраста или механическим воздействием катетера.

ВЫБОР КАТЕТЕРА И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Совершенствование технологии изготовления катетеров дало возможность достижения такой же пропускной способности в тонкостенных катетерах 6 French (1 French = 0,33 мм), как в старых катетерах диаметром 8 French, и удовлетворительной плотности коронарного заполнения контрастом с диагностическими катетерами 4 и 5 French. Недавно разработанные автоматические инъекторы с регулируемым увеличением давления введения жидкости обладают возможностью обеспечивать более однородное заполнение левой венечной артерии (ЛВА) большого диаметра через катетеры 4-5 French. Катетеры с заранее сформированной кривизной (например, Judkins, Amplatz) можно применять для инъекции в обе венечные артерии, и не только при доступе через бедренную, левые лучевую или плечевую артерии, но также и при доступе через правые лучевую или плечевую артерии. Уменьшение величины давления с появлением вентрикулярной кривой давления (низкая величина диастолического давления) показывает, что катетер создает препятствие току крови. Это может быть связано с наличием истинного поражения устья, малым диаметром устья венечной артерии или глубоким проникновением катетера в основной ствол левой или начальный сегмент правой венечной артерии (ПВА), что зачастую приводит к спазму устья. Внутрикоронарное введение нитропрепаратов и осторожное пробное введение контраста с

многоплоскостные реконструкции справа и слева контурируют устья ПВА (А) и ЛВА (В) с хорошей визуализацией стента в огибающей артерии (стрелка). При катетеризации артерий в переднезадней проекции, что бывает распространенной ошибкой, контрастирование корня аорты не позволяет определить локализацию и уровень коронарного устья. Если устье ЛВА катетеризируется в большинстве случаев напрямую, то для катетеризации устья правой необходим дополнительный поворот катетера.

Рис. 8.11. Наиболее частые ангиографические проекции: их сравнительные преимущества при визуализации различных сегментов венечных артерий. Заполненные сегменты - сегменты с оптимальной визуализацией. AM - вена острого края; LAD - передняя межжелудочковая артерия; LCX - огибающая артерия; LM - ствол левой венечной артерии; OM - ветвь тупого края; PDA - задняя межжелудочковая артерия; PL - заднелатеральная ветвь; RCA - правая венечная артерия.

Основное преимущество проекции (левое склонение 40-55° и каудальное склонение 25-40°), называемой "паук" - возможность отвести основной ствол ЛВА от аорты и показать бифуркацию (или трифуркацию - в случае наличия промежуточной ветви) левой передней межжелудочковой и огибающей (ОА ЛВА) артерий. В свете этого, чтобы исключить опасность травматизации катетером расположенной в этой зоне бляшки, что может привести к необходимости экстренного хирургического вмешательства, предпочтительнее начинать исследование именно с этой проекции. При этом в данной проекции, хотя и происходит визуальное укорочение длины среднего и дистального сегментов левой передней межжелудочковой артерии, но хорошо визуализируются стенозы проксимального сегмента левой передней межжелудочковой артерии или устья первой диагональной ветви. С другой стороны, в этой проекции хорошо видны проксимальный и средний сегменты ОА ЛВА. Классическая правая косая проекция (30-40°) зачастую страдает наложением друг на друга проксимальных сегментов левой передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА. Небольшое склонение направо (10-20°) устраняет наложение катетера и позвоночника, а в сочетании с каудальным склонением (30-40°) показывает угол между левой передней межжелудочковой артерией и ОА ЛВА (и промежуточной артерией, если таковая присутствует) и позволяет получить оптимальное изображение проксимального и среднего сегментов ОА ЛВА, а также бифуркации с маргинальными ветвями. Эта проекция менее информативна для проксимального и среднего сегментов левой передней межжелудочковой артерии из-за частого наложения на них диагональных и септальных артерий, но хорошо показывает дистальный сегмент левой передней межжелудочковой артерии. Краниальное склонение (40° и более) со склонением на 5-10° вправо устраняет наложение катетера и позвоночника, визуально удлиняет проксимальный и средний сегменты левой передней межжелудочковой артерии и демонстрирует бифуркацию с проксимальными сегментами диагональных артерий, продолжающимися направо, четко разграничиваясь с септальными артериями, уходящими в сторону левой части экрана. В этой проекции визуально укорачиваются дистальный сегмент левой передней межжелудочковой артерии и проксимальный сегмент ОА ЛВА, но эта проекция хорошо показывает дистальные заднебоковые ветви ОА ЛВА и в 15-20% случаев левого или сбалансированного типа кровообращения - левую заднюю межжелудочковую артерию.

В левой краниальной проекции (30-45° налево и 25-40° краниально), если попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на все время введения контраста, левая передняя межжелудочковая артерия визуально еще больше удлиняется. Кроме того, в краниальной проекции часто хорошо видны средний и дистальный сегменты ОА ЛВА, особенно в случае доминирующего типа ОА ЛВА. Боковая проекция зачастую не входит в стандартный протокол ангиографии, поскольку ценность этой проекции ограничена лишь хорошей визуализацией среднего и дистального сегментов левой передней межжелудочковой артерии, продолжающихся за верхушку сердца, и всего лишь дополняет информацию, полученную в правой каудальной проекции. Однако время от времени короткие эксцентричные стенозы проксимального и среднего сегментов левой передней межжелудочковой артерии могут во всех уже ранее описанных проекциях перекрываться септальными или диагональными артериями, и наилучшим образом они визуализируются лишь в боковой проекции, иногда с дополнительным краниальным или каудальным склонением, чтобы исключить наложение катетера или боковых ветвей.

ПРАВАЯ ВЕНЕЧНАЯ АРТЕРИЯ

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Выбор катетера для катетеризации ПВА происходит по таким же принципам, как и для катетеризации левой - с учетом размеров корня аорты. В левой косой или боковой проекции катетер разворачивают в направлении к левой части экрана, что лучше выполнять с одновременным медленным подтягиванием его назад из правого коронарного синуса. Этот маневр облегчается глубоким вдохом пациента с задержкой дыхания. Поиск устья ПВА в 10-15% случаев осложняется его высоким отхождением. Даже при гипоплазии ПВА необходимо селективное контрастирование артерии, поскольку небольшие проксимальные ветви могут быть источником основного коллатерального кровоснабжения окклюзированных артерий. Часто удается получить полуселективное контрастирование артерии с помощью катетера Judkin, который и в дальнейшем будет катетером выбора. Многоцелевой катетер можно использовать при отхождении устья ПВА

вертикально вниз, а правый Amplatz 2 или левый Amplatz 1 или 2 можно применить при высоком отхождении устья и/или дилатации коронарного синуса и восходящей части аорты. До завершения процедуры необходим тщательный анализ полученного изображения, чтобы не пропустить раздельное отхождение от аорты или аномальное отхождение от проксимального сегмента ПВА устья огибающей артерии, как наиболее часто встречающейся аномалии, или раздельного отхождения устья конусной ветви, которая обеспечивает коллатеральное кровоснабжение окклюзированных артерий.

ОПТИМАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

От ПВА отходит несколько боковых ветвей в первом, втором и третьем сегментах основной ветви (от устья до бифуркации с левой задней межжелудочковой артерией и заднебоковыми артериями) и, как правило, двух проекций (левой косой и правой косой) бывает достаточно, чтобы визуализировать все стенозы, в том числе и эксцентричные. Боковая проекция идеально подходит для оценки среднего сегмента артерии и может при необходимости использоваться как основная проекция при прохождении окклюзированного сегмента или для позиционирования стента. Однако только стандартных проекций может оказаться недостаточно для оценки стенозов в области бифуркации или в устьях левой задней межжелудочковой артерии и заднебоковых артериях. Краниальное склонение (30°) в левой косой проекции часто помогает разрешить возникающие вопросы, но большинство ангиографистов предпочитают стандартную переднезаднюю проекцию для ПВА с краниальным склонением (30°), в которой четко визуализируется зона бифуркации с левой задней межжелудочковой артерией и заднебоковыми артериями и возможные стенозы в левой задней межжелудочковой артерии или заднебоковых артериях.

ВЕНОЗНЫЕ АОРТОКОРОНАРНЫЕ ШУНТЫ И ЛЕВАЯ ВНУТРЕННЯЯ ГРУДНАЯ АРТЕРИЯ

Проксимальные (аортальные) анастомозы лучевой артерии или венозных шунтов редко маркируются рентгеноконтрастными метками во время операции АКШ (пренебрегая требованиями коронарной хирургии), но чаще всего визуализируются в левой косой проекции на несколько сантиметров выше устья ПВА при подтягивании правого катетера Judkin вдоль правого контура восходящей аорты. Несмотря на то что расположение и направление проксимальных (аортальных) анастомозов зависит от особенностей хирургической техники, как правило, ПВА сформированы низко и отходят от аорты вертикально вниз, поэтому для их катетеризации предпочтителен многоцелевой катетер. Шунты к маргинальным и диагональным артериям, как правило, требуют поворота катетера, и предпочтение отдают катетерам с длинным кончиком (правый или левый Amplatz 1 и 2, левые катетеры для катетеризации коронарных шунтов). С экономической точки зрения, вместо селективного поиска устьев шунтов с помощью введения большого количества контраста целесообразно проведение аортографии катетером типа "поросячий хвостик" с позиционированием его чуть выше стандартной надклапанной позиции, сразу над устьем ПВА, хотя бы для того, чтобы определиться с количеством функционирующих шунтов. Аортографии бывает недостаточно для визуализации шунтов с резким замедлением кровотока. Однако при условии недавней окклюзии шунта его визуализация возможна из-за медленного вымывания из него контраста.

Что касается левой грудной артерии, то ее отхождение от подключичной артерии хорошо визуализируется в левой косой проекции (40-60°). Визуализация внутренней грудной артерии на всем протяжении имеет особое значение не только для оценки состояния левой внутренней грудной артерии как шунта, но и для выявления дистальных поражений (стенозов дистального анастомоза или стенозов в дистальных сегментах собственно венечных артерий), а также для визуализации коллатералей к окклюзированным артериям. Селективной визуализации грудной артерии легко достигают с помощью специального катетера с кончиком, более длинным, чем у правого катетера Judkin. В случае его неэффективности можно использовать другой тип катетера крючкообразной формы. Селективное контрастирование часто затруднено из-за выраженной извитости проксимальной части подключичной артерии, что крайне усложняет манипуляции катетером для левой внутренней грудной артерии. Из-за более извитого пути проведения катетера катетеризация правой внутренней грудной артерии еще больше затруднена. Для того чтобы избежать этих проблем и уменьшить риск осложнений при селективном контрастировании внутренних грудных артерий в случае выраженной извитости и ранимости подключичных артерий, скорость кровотока по плечевой артерии уменьшают с помощью раздутой и обернутой вокруг плеча манжеты и при этом интенсивно вводят контраст через диагностический или проводниковый катетер размера 6 French.

Дистальные анастомозы грудных артерий хорошо визуализируются в боковой проекции, которая также подходит для оценки рубцового сращения левой внутренней грудной артерии с грудиной, что значительно увеличивает риск повторных хирургических вмешательств со срединной стернотомией.

АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В описании коронарографии указывают место сосудистого доступа, тип и размер использованных катетеров, тип и общее количество введенного контраста, наличие аллергических реакций или каких-либо иных осложнений процедуры, название устройств для закрытия места пункции, АД, ЧСС и ритм до и после процедуры. Описывают тип коронарного кровообращения, возможные аномалии отхождения и локализации устьев, затем - каждый сегмент венечной артерии (начиная с основного ствола ЛВА и трех сегментов для левой передней межжелудочковой артерии и ПВА, двух сегментов ОА ЛВА плюс основные диагональные, промежуточные, маргинальные и заднебоковые артерии) и наличие в них стенозов, с указанием их характеристики, как это представлено в табл. 8.6. Термины "нерегулярный" и "мягкий" можно использовать при описании стенозов, суживающих просвет артерии до 30% и от 30 до 50%, а при стенозах, сужающих артерию на 50% и более, необходимо их сравнение с референтными здоровыми участками артерии, находящимися в максимальной близости от места стеноза. Оценка наличия тромбов и нерегулярности контура стенозированного сегмента зачастую субъективна, однако наличие множества неблагоприятных характеристик (по шкале АВС рабочей группы Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов) [9] все еще учитывают для прогнозирования исхода и развития осложнений.

Таблица 8.6. Ангиографическая классификация поражений

Эксцентрическое: сужение просвета сосуда более чем на 1/4 по сравнению с нормальными размерами

Неравномерное: изъязвление, аневризма или "изъеденность" контура

Дискретное: длина поражения менее 10 мм

Тубулярное: длина поражения 10-20 мм

Диффузное: длина поражения 20 мм и более

Устьевое: поражении в пределах 3 мм от устья

Извитое: угол между осью проксимального и дистального сегментов составляет 45° и более

Бифуркационное: вовлечение в поражение боковой ветви диаметром 1,5 мм и более

Кальцинированное: кальциноз сосудистой стенки в зоне поражения

Функциональная окклюзия (стеноз 99% диаметра артерии): антеградный ток TIMI 1

Окклюзия (стеноз 100% диаметра): антеградный ток TIMI 0 с коллатеральным заполнением или без него

Тромб: внутрисосудистый дефект наполнения, не связанный с сосудистой стенкой (с прокрашиванием контрастом или без него)

Тип А (по шкале АВС Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов): дискретное, концентрическое, не извитое, без кальциноза или минимально кальцифицированное, неокклюзирующее, не устьевое, не бифуркационное, без признаков тромба повреждение

Тип В: тубулярное, эксцентрическое, с двойным изгибом более 75% проксимальнее стеноза, извитое (менее 90°), нерегулярный контур, с кальцинозом, окклюзия (функциональная или существующая более 3 мес), устьевое, бифуркационное (боковая ветвь доступна для проведения проводника), тромб

Тип С: диффузное, с тройным изгибом более 75% в проксимальном отделе, извитое (более 90°), окклюзия в течение 3 мес или неизвестной давности, бифуркационное (боковая ветвь недоступна для проведения проводника), выраженно измененный венозный шунт

Помимо данных манометрии, в ангиографическом протоколе указывают размер полости ЛЖ (полуколичественный анализ), наличие и тип нарушений сократимости ЛЖ (норма, гипокинезия, акинезия или дискинезия). В правой косой проекции описывают пять сегментов, а в левой косой - два (рис. 8.12). Кроме того, описывают тромбы и дефекты наполнения.