5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_ВИЧ_инфекции_2009–2010_Дж_Бартлетт,_Дж_Галлант

6 Лечение инфекционных заболеваний

А и токсина В, что, возможно, объясняет необычно тяжелое течение болезни (Lancet 2005; 366:1079) и, в отличие от подавляющего большинства ранее выделенных штаммов C. difficile, этот штамм резистентен к фторхинолонам in vitro. Возможно, это объясняется высокой частотой применения этих препаратов в настоящее время (CID 2005; 41:1254; Topics HIV Med 2007; 15:94). Вопрос о том, чаще или реже этот штамм встречается у ВИЧ-инфицированных, остается открытым. Проведенный в США анализ историй болезни за 2000–2005 гг. (коды МКБ-9) выявил увеличение количества госпитализаций по поводу инфекции, вызванной C. difficile, с 5,5/10 000 в 2000 году до 11,2/10 000 в 2005 году, при этом смертность увеличилась с 1,2% до 2,2% (Emerg Infect Dis 2008; 14:929).

ДИАГНОСТИКА. Обнаружение токсинов C. difficile в кале: исследование цитопатического эффекта в культуре клеток (золотой стандарт) или ИФА (применяется наиболее часто, однако чувствительность метода составляет только 60–90%) (J Clin Microbiol 2006; 44:1145).

ЛЕЧЕНИЕ. Все пациенты: прекратить лечение антибиотиком, вызвавшим диарею, не назначать антиперистальтические средства (лоперамид или наркотики) и не назначать препараты из «большой тройки» (фторхинолоны, клиндамицин и беталактами широкого спектра действия).

úЛегкое и среднетяжелое течение: (лейкоциты <15 000 мл-1 и креатинин <1,5x от исходного значения): метронидазол внутрь 500 мг х3 раза в сутки в течение 10–14 дней.

úТяжелое течение (лейкоциты ≥ 15 000 мл-1 или креатинин ≥1,5x от исходного значения): ванкомицин внутрь 125 мг х4 раза в сутки в течение 10–14 дней (Current Infect Dis Rep 2009; 11:21; CID 2008; 47:56).

úТяжелое и осложненное течение (инфекция C. difficile, осложненная кишечной непроходимостью, артериальной гипотензией, токсическим мегаколоном, лейкемоидной реакцией, почечной недостаточностью, а также при наличии показаний к госпитализации в отделение интенсивной терапии): ванкомицин 500 мг внутрь х4 раза в сутки, при кишечной непроходимости вводить через назогастральный зонд или в прямую кишку с помощью клизмы с физраствором в сочетании с метронидазолом в/в в дозе 500–750 мг х3 раза в сутки. Рассмотреть вопрос о необходимости применения в/в иммуноглобулина и колэктомии.

úРецидивирующее течение: ванкомицин 125 мг внутрь х4 раза в сутки в течение 10–14 дней, затем 125 мг х2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 125 мг х1 раз в сутки в течение 7 дней, затем 125 мг каждые 2–3 дня в течение 2–8 недель.

úМеры инфекционного контроля: в отношении пациентов с диареей, вызванной C. difficile, находящихся в больницах и других учреждениях (временного или постоянного пребывания), должны быть приняты меры инфекционного контроля для предупреждения распространения инфекции. Меры инфекционного контроля включают: 1) пребывание в одноместной палате (комнате) с санузлом до прекращения диареи (или выделение отдельных многоместных палат для таких больных); 2) применение барьерных методов по предотвращению распространения инфекции; 3) соблюдение гигиены рук (мытье рук теплой водой с мылом); 4) периодическая обработка палат (комнат) раствором хозяйственного отбеливателя, разведенным в 10 раз; 5) контроль за применением антибиотиков (Clin Microbial Infect 2008; 14 Suppl 5:2-20).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Лихорадка обычно исчезает в течение 24 часов, а диарея прекращается в среднем через 5 дней. Практически все пациенты отвечают на проводимое лечение при отсутствии кишечной непроходимости. Примерно у 20–25% пациентов через 3–14 дней после прекращения лечения возникает рецидив заболевания. Лейкемоидные реакции, кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит и почечная недостаточность служат неблагоприятными прогностическими факторами.

Coccidioides immitis

Кокцидиоидомикоз (CID 2005; 41:1174; Ann NY Acad Sci 2007; 1111;336)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Кокцидиоидомикоз остается относительно частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов на эндемичных территориях (CID 2006; 42:1059).

Риск развития инфекции выше при заражении на эндемичных территориях (Калифорния и Аризона), а риск развития диссеминированного заболевания выше у афроамериканцев и филиппинцев (мужчин), у женщин во втором и третьем триместре беременности, и у пациентов с иммунодефицитами, в том числе при количестве лимфоцитов CD4 <250 мкл-1 и у больных СПИДом. У пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 обычно развивается очаговая пневмония, а при количестве лимфоцитов CD4 <250 мкл-1 чаще возникает диссеминированная форма заболевания (90% случаев), либо менингит (10% случаев). Клинические проявления диссеминированной формы заболевания включают лихорадку, генерализованную лимфаденопатию, кожные узелки или язвы, гепатит, поражение костей и суставов, перитонит.

ДИАГНОСТИКА. Диагноз устанавливается 1) при обнаружении возбудителя в посевах любого биоматериала; 2) при обнаружении типичных сферул при гистологическом исследовании биоптатов; 3) при положительном результате серологического анализа; титр антител в реакции связывания комплемента (РСК) с антигеном C. immitis более 1:16 указывает на диссеминированную форму заболевания. У пациентов с менингитом обычно наблюдается лихорадка, сонливость, головные боли, тошнота и рвота. В спинномозговой жидкости обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз, уровень глюкозы <50 мг/дл, уровень белка в пределах нормы или слегка повышен. Диагноз ставится на основании наличия антител в спинномозговой жидкости (выявляемых с помощью РСК); посевы СМЖ, как правило, отрицательны.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

úОчаговая пневмония: флуконазол 400 мг/сут внутрь или итраконазол 200 мг внутрь х3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200мг внутрь х2 раза в сутки.

úДиффузная пневмония или внелегочная форма заболевания, за исключением менингита: амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг/сут в/в до клинического улучшения, затем назначить флуконазол или итраконазол. Продолжать терапию неопределенно долго вследствие высокой частоты рецидивов.

úМенингит: флуконазол 400–800 мг/сут в/в или внутрь; после клинического улучшения перейти на поддерживающую дозу флуконазола (400 мг/сут) или итраконазола (200 мг х2 раза в сутки) пожизненно. Альтернативные схемы лечения менингита: итраконазол 200 мг внутрь х3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200 мг внутрь х2 раза в сутки или амфотерицин интратекально при неэффективности триазолов.

§Поддерживающая терапия: флуконазол 400 мг х1 раз в сутки или итраконазол 200 мг х2 раза в сутки.

§Дополнительные сведения

úМенингит следует лечить флуконазолом (Ann Intern Med 1993; 119:28); в качестве альтернативы из азолов можно назначить итраконазол (JAIDS 1997; 16:100), вориконазол (CID 2003; 36:1619; Antimicrobial Ag Chemother 2004; 48:2341) или позаконазол (CID 2005; 40:1770). После отмены азолов рецидивы возникают в 80% случаев (Ann Intern Med 1996; 124:305), поэтому рекомендуется пожизненный прием препаратов.

úДиффузная пневмония или внелегочная форма инфекции (25–35%) развиваются часто даже у пациентов с количеством лимфоцитов >250 мкл-1 (Am J Med 1995; 98:249; AmJ Med 1990; 89:282), ), поэтому рекомендуется пожизненный прием препаратов.

úСравнительное испытание флуконазола в дозе 400 мг/сут и итраконазола в дозе 200 мг 2 раза в сутки, проведенное с участием 198 пациентов с неменингеальными формами кокцидиоидомикоза, не выявило значительного различия между этими двумя схемами, однако некоторое преимущество все-таки было у итраконазола (Ann Intern Med 2000; 133:676). Тем не менее, для лечения менингита препаратом выбора служит флуконазол (Ann Intern Med 1993; 119:28).

úАзолы в значительной степени вытеснили амфотерицин из схем лечения, особенно схем лечения хронических заболеваний (CID 2006; 42:1289).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Состояние улучшается медленно (в течение нескольких недель), часто возникают рецидивы. Необходимо определять титр антител в реакции связывания комплемента каждые 12 недель для регистрации положительного ответа на терапию или возникновения рецидива заболевания. При неэффективности лечения можно увеличить дозу флуко-

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

úНеэффективность терапии: возможно, будут эффективны позаконазол или вориконазол.

úОтслеживание токсических эффектов препаратов. Флуконазол — отслеживать проявления гепатотоксичности (возникают редко). Амфотерицин B — отслеживать проявления нефротоксичности и изменения электролитного баланса; для уменьшения риска побочных эффектов и симптоматических реакций перед введением амфотерицина следует вводить 500 мл физраствора и выполнять премедикацию ацетаминофеном (парацетамолом) и дифенгидрамином (димедролом); +/- введение кортикостероидов за 30 минут до введения амфотерицина (необходимость в стероидных препаратах возникает редко). Флуцитозин — отслеживать нейтропению и токсические эффекты со стороны ЖКТ; через 2 часа после приема очередной дозы уровень препарата в крови не должен превышать 75 мкг/мл.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При применении трехфазной медикаментозной терапии смертность составляет 5%, а посевы СМЖ через 2 недели отрицательны у 60–70% больных (CID 2000; 30:47; NEJM 1997; 337:15). Первоочередной задачей является лечение повышенного внутричерепного давления, поскольку оно может привести к нарушению функций внутричерепных нервов или вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие и смерти больного. Лечение повышенного внутричерепного давления при помощи повторных люмбальных пункций является чрезвычайно важным, поскольку с повышенным ВЧД связано большинство случаев смерти больных криптококковым менингитом (CID 2000; 30:47). Частота рецидивов на фоне поддерживающей терапии флуконазолом (фаза 3) составляет 2% (NEJM 1992; 326:796). Клинические стандарты предписывают выполнять посев СМЖ всем больным через 2 недели от начала лечения. Изменения концентрации криптококкового антигена в сыворотке крови не коррелируют с ответом на проводимое лечение; возможно, динамика уровня криптококкового антигена в СМЖ более точно отражает ответ на лечение (HIV Clin Trials 2000; 1:1). В ходе длительного наблюдения за 82 ВИЧ-инфицированными пациентами с криптококковым менингитом (в эпоху ВААРТ) было установлено, что среди тех, кто прожил более 3 месяцев, частота рецидива составила 0,9/100 пациенто-лет. Через 48 месяцев криптококковый антиген не обнаруживался в сыворотке крови у 71% пациентов (AIDS 2006; 20:2183).

НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ. Неэффективность терапии определяется как отсутствие клинического улучшения, положительный результат посева СМЖ на C. neoformans и (или) повышение титра криптококкового антигена в СМЖ через 2 недели от начала лечения. Варианты тактики дальнейшего лечения при неэффективности амфотерицина B: добавить к терапии флуцитозин, перейти на липосомальный амфотерицин или назначить высокодозную комбинацию флуконазола и флуцитозина. Возможно, будут эффективны позаконазол или вориконазол (JID 2005; 51:65).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. По оценкам, воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС) развивается примерно у 30% пациентов, которые начали получать одновременно ВААРТ и лечение против криптококкового менингита (CID 2005; 40:1049). Из 21 проанализированного случая, вскоре после начала ВААРТ у 3 пациентов появились начальные симптомы криптококковой инфекции, а у 18 пациентов криптококковый менингит стал хуже поддаваться лечению (CID 2005; 40:1049). При проведении дифференциального диагноза между ВСВИС и первичным криптококковым менингитом в пользу воспалительного синдрома восстановления иммунной системы говорят: 1) начало ВААРТ в течение 30 дней от начала терапии криптококкового менингита; 2) хороший ответ на ВААРТ (медиана прироста количества лимфоцитов CD4 составляла 94 мкл-1 против 4 мкл-1, а медиана снижения вирусной нагрузки составляла –2,3 log10 копий/мл против –0,15 log10 копий/мл); 3) более выраженная воспалительная реакция (среднее количество лейкоцитов в СМЖ 56 мл-1 против 12 мл-1) и более низкая смертность (9% против 38%). Также для криптоккового менингита, обусловленного воспалительным синдромом восстановления иммунной системы, характерны появление симптомов через 2–8 месяцев от начала ВААРТ и отрицательные результаты посевов СМЖ (AIDS 2005; 19:1043). К неменингеальным про-

явлениям криптококковой инфекции при воспалительном синдроме восстановления иммунной системы относятся лимфаденит, некротическая пневмония, церебрит, медиастинит, поражение спинного мозга, очаговые образования (криптококкомы) головного мозга,

кожные абсцессы (AIDS Read 2006; 16:199; Scand JID 1998; 30:615; AIDS 2004; 18:349). Рекомендации по лечению: продолжать ВААРТ и терапию флуконазолом; может потребоваться короткий курс кортикостероидной терапии, который в некоторых случаях приводит к быстрому улучшению состояния больного (Neurology 2006; 67:383). При лечении криптококкового лимфаденита на фоне воспалительного синдрома восстановления иммунной системы были очень эффективны противовоспалительные препараты (JID 1998; 30:615). Возможно, откладывание начала ВААРТ до окончания фазы индукции противокриптококковой терапии (на 2 недели) позволит уменьшить риск развития ВСВИС.

Диссеминированная форма, легочная форма или антигенемия

ДИАГНОСТИКА. Обнаружение криптококка в посевах крови, мочи и/или секрета бронхов практически всегда свидетельствует о развитии заболевания (криптококкоза) и служит показанием к проведению люмбальной пункции для исключения менингита. Обнаружение антител к криптококку позволяет заподозрить криптококкоз, особенно при титре более 1:8; в таком случае диагноз необходимо подтвердить с помощью посевов крови на грибки; для исключения менингита необходимо выполнить люмбальную пункцию.

ЛЕЧЕНИЕ

§Схема выбора: флуконазол 200–400 мг/сут внутрь неопределенно долго до восстановления иммунной системы

§Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг в капсулах 2 раза в сутки внутрь (во время еды) или 200 мг в форме суспензии для приема внутрь 2 раза в сутки (натощак) неопределенно долго до восстановления иммунной системы

§Дополнительные сведения

úЦель лечения — профилактика менингита.

úПри рефрактерных к терапии поражениях легких и костей может потребоваться хирургическое вмешательство.

úК неменингеальным формам инфекции относятся: поражения легких, кожных покровов, суставов, глаз, надпочечников, ЖКТ, печени, поджелудочной железы, простаты и мочевых путей.

úВ случае антигенемии необходимо выполнить следующие исследования: рентгенографию органов грудной клетки, люмбальную пункцию, посевы крови и мочи. Если в результате обследования не удается выяснить локализацию инфекционного процесса и антигенемия превышает 1:8, проводят курс лечения флуконазолом (CID 1996; 23:827).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (необходимость в поддерживающей терапии при неменингеальной форме криптококкоза не доказана)

§Схема выбора: флуконазол 200 мг/сут внутрь

§Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг/сут в форме суспензии для приема внутрь натощак или амфотерицин В 0,6–1,0 мг/кг в/в 1–2 раза в неделю.

Cryptosporidium parvum

Криптоспоридиоз (см. Clin Microbiol Rev 1999; 12:554; CID 2001; 32:331; NEJM 2002; 346:1723)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для криптоспоридиоза типично развитие острого, подострого или хронической профузной диареи (частого жидкого стула), часто сопровождавшегося спастическими болями в животе, тошнотой и рвотой; лихорадка возникает примерно у трети больных (Ann Intern Med 1996; 124:429; CID 2003; 36:903). Для установления диагноза применяют микроскопию мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые ооцисты, иммунофлюоресцентный анализ и иммуноферментный анализ; все эти методы достаточно чувствительны, специфичны и обладают практически одинаковой диагностической ценностью при исследовании образцов неоформленного стула (NEJM 2002; 346:1723). При оформленном стуле лучше провести иммунофлюоресцентный анализ. При тяжелой диарее достаточно исследовать один образец. При менее тяжелом течении диареи рекомендуется исследовать не-

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

глаза. Любое местное лечение необходимо проводить на фоне системной противоцитомегаловирусной терапии.

§Дополнительные сведения

úТерапия комбинацией ганцикловира и фоскарнета более эффективна, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако, как правило, характеризуется недопустимо высокой токсичностью (Ach Ophthl 1996;114: 23)

úПри отсутствии восстановления иммунной системы внутриглазной имплантат ганцикловира подлежит замене каждые 6–8 месяцев.

úВалганцикловир представляет собой «пролекарство» ганцикловира. При приеме валганцикловира внутрь обеспечивается такой же уровень ганцикловира в сыворотке крови, как и при в/в введении стандартных доз ганцикловира (NEJM 2002; 346:1119).

úВитрасерт (внутриглазной имплантат, выделяющий ганцикловир) эффективнее, чем в/в ганцикловир, поддерживает ремиссию ЦМВ-ретинита (рецидивы заболевания развивались через 220 дней и 71 день соответственно), но при этом возрастает риск вовлечения в процесс непораженного глаза, а также развития экстраокулярных форм ЦМВ-инфекции, если одновременно с имплантацией Витрасерта не проводить системную противоцитомегаловирусную терапию (NEJM 1997; 337:83). Поэтому любое местное лечение необходимо проводить на фоне системной терапии ЦМВ-инфекции (например, валганцикловиром).

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ИЛИ РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

§Схемы выбора

úНазначение препарата, принимаемого для профилактики, в нагрузочной дозе (ганцикловир в/в 10 мг/кг/сут, фоскарнет в/в 180–240 мг/кг/сут или валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки). При первом рецидиве обычно не меняют препарат; показаниями к переходу на другой препарат служат подозрение о том, что вирус устойчив к используемому препарату (см. ниже), и токсичность.

úПоздний рецидив: перейти на альтернативный препарат (см. ниже).

úКритерии отмены поддерживающей терапии: количество лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 в течение 3–6 месяцев и отсутствие активности заболевания по результатам офтальмологического осмотра. После прекращения поддерживающей терапии пациент должен проходит офтальмологический осмотр каждые 3 месяца для выявления признаков рецидива заболевания или увеита, связанного с восстановлением иммунной системы.

úРегулярные осмотры во время лечения включают непрямую офтальмоскопию после завершения индукционной фазы терапии. Фотографирование сетчатки служит оптимальным методом оценки ответа на терапию и выявления рецидива заболевания.

úЧастота резистентности к препаратам до эпохи ВААРТ составляла примерно 25% на один пациенто-год и была одинаковой для всех препаратов, применявшихся в качестве стандартной терапии: ганцикловира, фоскарнета и цидофовира (JID 1998; 177:770; J Ophthal 1998; 126:543; JID 2003; 187:777; Antimicrob Ag Chemother 1998; 42:2240). В эпоху ВААРТ частота резистентности к препаратам составляет примерно 10% на один пациенто-год.

úВ отсутствие восстановления иммунной системы следует ожидать рецидив заболевания.

úПродолжительность безрецидивного периода зависит от того, каковы критерии рецидива, используется ли метод фотографирования сетчатки, а также от применяемых методов лечения. Последующие рецидивы возникают через более короткие промежутки времени.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Цель лечения — предупредить дальнейшую потерю зрения. На фоне лечения зрение, как правило, перестает ухудшаться, однако нарушения зрения, имеющиеся на момент начала терапии, необратимы. Основная проблема, связанная с применением ганцикловира, состоит в формировании резистентности вируса к ганцикловиру, как правило, вследствие мутаций гена фосфотрансферазы UL97, обеспечивающих резистентность низкого уровня, которую можно преодолеть путем использования имплантата ганцикловира, и мутаций гена ДНК-полимеразы UL54, обеспечивающих резистентность высокого уровня к ганцикловиру, а также перекрестную резистентность к цидофовиру и, в некоторых случаях, к фос-

карнету (JID 2001; 183:333; JID 2000; 182:1765). Мутацию гена UL97 можно обнаружить с помощью анализа генетических последовательностей (секвенирования ДНК) вирионов, находящихся в крови (в плазме и лейкоцитах) пациента, результаты которого получают менее чем через 48 часов, вместо 4 недель, необходимых для классического выделения вируса в культуре клеток (JID 2006; 193:1728). Частота формирования резистентности к ганцикловиру составляет менее 10% через 3 месяца терапии и 25–30% через 9 месяцев (JID 1998; 177:770; JID 2001; 183:333; Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:873). Таким образом, рецидивы инфекции в первые 3 месяца терапии обычно не связаны с формированием резистентности к ганцикловиру, в отличие от рецидивов, возникающих более чем через 9 месяцев от начала терапии. Установлена сильная корреляция между долгосрочными результатами лечения ЦМВ-инфек- ции и ответом на ВААРТ — как вирусологическим, так и иммунологическим. Анализ последовательностей ДНК 271 пациента с ЦМВ-ретинитом показал, что частота прогрессирования заболевания (расширение границы очага более чем на 750 мкм или возникновение нового очага поражения) составляет 0,6 на 1 пациенто-год среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 и 0,02 на 1 пациенто-год среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1. ВААРТ эффективна даже при отсутствии прироста количества лимфоцитов CD4 (Ophthalmology 2004; 111:2224). Результаты длительного наблюдения 494 глаз с ЦМВ-ре- тинитом показали, что острота зрения в конце периода наблюдения (медиана 3,1 года) уменьшилась до ≥20/50 (0,4 и менее) на 29% глаз и до ≥20/200 (0,1 и менее, т. е. слепота) на 15% глаз (Ophthalmology 2006; 113:1432). Среди пациентов, у которых наблюдалось улучшение иммунологических показателей, частота увеита, связанного с синдромом восстановления иммунной системы, составила 17%.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

§Схемы выбора

úВалганцикловир 900 мг/сут внутрь

úВнутриглазной имплантат ганцикловира (замена каждые 6 месяцев) + валганцикловир 900 мг/сут внутрь

§Альтернативные схемы

úФоскарнет 90–120 мг/кг/сут в/в

úЦидофовир 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

§Восстановление иммунной системы. Условия отмены поддерживающей терапии: количество лимфоцитов CD4 в течение 3–6 месяцев стабильно выше 100 мкл-1,отсутствуют признаки активности ЦМВ-инфекции и пациент находится под наблюдением офтальмолога, который проводит регулярные осмотры. Поддерживающую терапию возобновляют при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <50–100 мкл-1. Относительная безопасность прекращения поддерживающей терапии при количестве лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 была доказана, и большинство рецидивов возникает при падении количества лимфоцитов CD4 до уровня <50 мкл-1 (AIDS 2000; 14:170; AIDS 2001; 15:23). Рецидивы у пациентов с высоким количеством лимфоцитов CD4 (сообщалось о рецидиве даже при количестве лимфоцитов CD4 1250 мкл-1) по-видимому, объясняются отсутствием ЦМВ-специфического иммунитета (JID 2001; 183: 1285; HIV Clin Trials 2005; 6:136).

ВОСПАЛЕНИЕ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА (ВИТРЕИТ) ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

§Клинические проявления: воспалительный процесс в передней камере глаза и/или витреит, обычно возникающие через 4–12 недель от начала ВААРТ (Arch Ophthalmol 2003; 121:466; Am J Ophthalmol 2000; 129:634). Показатели заболеваемости колеблются в широком диапазоне, от 0,11 на 1 пациенто-год до 0,86 на 1 пациенто-год (Am J Ophthalmol 2000; 129:634; JID 1999; 179:697). Низкие показатели заболеваемости могут быть обусловлены лучшей супрессией ЦМВ на момент начала ВААРТ. ПЦР стекловидного тела и внутриглазной жидкости на ЦМВ обычно дает отрицательный результат (Ophthalmology 2004; 218:

43); ЦМВ виремия не обнаруживается (HIV Clin Trials 2005; 6:136). Это осложнение приводило к снижению остроты зрения до ≥20/50 (0,4 и менее) с частотой 0,2 на 1 пациентогод, однако частота развития слепоты была намного меньше — 0,04 на 1 пациенто-год. Это

6 Лечение инфекционных заболеваний