6 курс / Диетология и нутрициология / Спортивная_нутрициология_Дмитриева_А_В_,_Гунина_Л_М_2020

изучено влияние добавки витамина D3 в суточной дозе 6000 МЕ в течение восьминедельного тренировочного мезоцикла у 14 элитных гребцов с исходно удовлетворительным уровнем 25(OH)D (>30×нг×мл –1) и установлено возрастание VO2max

(12,1%) и концентраций 25(OH)D на 400% (при-

близительно 120 нг×мл –1). Это позволило авторам сделать заключение, что добавление витамина D3 на протяжении 8 недель в динамике тренировочного процесса улучшает аэробный метаболизм у элитных гребцов. В то же время наметившаяся тенденция большей эффективности высоких доз витаминаD3 требуетдальнейшейэкспериментальной проверки в других спортивных дисциплинах. Специфические механизмы, лежащие в основе положительных изменений, также нуждаются в дополнительном исследовании. Существует гипотеза, что витамин D может опосредованно повышать аффинитет (сродство) гемоглобиновых рецепторов к кислороду (Sugimoto H., Shiro Y., 2012).

Восстановление. В процессе восстановления метаболит1,25-дигидроксивитаминD увеличивает миогенную дифференциацию и пролиферацию

(Garcia L.A. et al., 2013) и подавляет активность миостатина – тормозного регулятора мышечного синтеза (Garcia L.A. et al., 2011). B эксперимен-

тах на крысах показано значительное увеличение регенерации скелетной мускулатуры при повреждениях камбаловидной мышцы после применения сверхфизиологических доз (~100000 МЕ) вита-

минаD (Stratos I. et al., 2013). Авторыподразделили животныхнадвегруппы: спотреблениемвысокой

(332 000 МЕ×кг –1) и низкой (33 200 МЕ×кг –1) доз,

а затем исследовали время восстановления камбаловидной мышцы. В группе с высокой дозой витамина D отмечено значительное ослабление апоптоза клеток через 4 дня после повреждения, возрастание клеточной протеиновой матрицы, которая играет критическую роль в процессе

регенерации (Lund D., Cornelison D., 2013). Такое ускорение клеточного обмена ведет к улучшению восстановления, повышению способности к тетаническому (tetanus) напряжению (всего на 10% ниже, чем в неповрежденной конечности) и поворотнойсилыпосравнениюсконтрольнойгруппой. Добавки витамина D улучшают такой показатель восстановления скелетных мышц, как пик изометрической силы после интенсивных тренировок. В РДСПКИ было показано, что прием в течение 35 днейпищевыхдобавок, содержащихвитамин D в суточной дозе 4000 МЕ, у здоровых взрослых людейсосреднимуровнемфизическойактивности приводит к ослаблению уровня воспалительной реакции (оцениваемой по биомаркерам воспаления– аланинуиаспартату) вответнасложныйкомбинированныйтестфизическойнагрузки(10 сетов по 10 повторов, пик изометрического напряжения при выполнении эксцентрик-концентрических прыжков сразу после нагрузки) (Barker T. et al., 2013). Хотя пик мощности снижался сразу после тренировкикаквконтрольной, такивэкспериментальной группе, в группе спортсменов с добавлением витамина D снижение составило только 6%, в то время как в плацебо-группе – 32%.

Влияние на силу и мощность. В 2013 году

D. Ogan и K. Pritchett было показано, что витамин D увеличивает силу и мощность скелетной мышечной ткани, возможно, за счет повышения чувствительности(сенситизации) местсвязывания кальция в саркоплазматическом ретикулюме, что приводит к усилению мышечного сокращения

(Ogan D., Pritchett K., 2013). Получены также дока-

зательства, что витамин D увеличивает размер и количество мышечных волокон II типа (Sato Y. et al., 2005; Ceglia L. et al., 2013; Todd J.J. et al., 2015, 2016). В рандомизированном плацебо-контроли- руемом исследовании у футболистов получены данныеобувеличениисилыимощности(Close G.L. et al., 2013a): продолжительная восьминедельная

интервенция витамина D3 в дозе 5000 МЕ в день приводит не только к повышению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, но и параллельному улучшению показателей 10-метрового спринта

ивертикальныхпрыжков. Однаконевовсехисследованиях получены положительные результаты,

ив основном отсутствие положительных сдвигов касалось спортсменов с исходно незначительным уровнем дефицита витамина D или отсутствием дефицита(Close G.L. et al., 2013b; Fitzgerald J., 2014; Forney L., 2014). Таким образом, основанием для

пищевыхинтервенцийвитаминаD3 успортсменов является установленное наличие его дефицита в организме.

В 2016 году C.M. Chiang и соавторами был выполнен очень важный мета-анализ, целью которого был систематический обзор литературы по исследованию эффектов добавок витамина D на мышечную силу спортсменов. Производился компьютерный поиск по трем базам данных

(PubMed, Medline и Scopus). В обзор были вклю-

чены рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные на английском языке,

вкоторых измерялись концентрации витамина D и мышечная сила у здоровых тренированных лиц

ввозрастеот18 до45 лет. Былоидентифицировано пять рандомизированных контролируемых исследований(ихкачествооцененокак«превосходное») иодноконтролируемоеисследование(качествооцененокак«хорошее»). Продолжительностьисследований составляла от 4 недель до 6 месяцев, а дозы витамина D варьировали в диапазоне от 600 МЕ

до 5000 МЕ в день. Витамин D2 оказался неэффективен в отношении мышечной силы во всех исследованиях, где он использовался. Наоборот,

витаминD3 оказывалдостоверноеисущественное позитивноевлияниенамышечную силу (Р< 0,05). В разных работах улучшение мышечной силы составило от 1,37% до 18,75%.

Дефицит витамина D у представителей раз-

личныхвидовспорта. Вомногихстранахпроводились и регулярно проводятся эпидемиологические исследования спортсменов высшего и среднего дивизиона на предмет выявления дефицита или недостаточности витамина D для последующей их коррекции. Уже упоминавшиеся американские авторы D. Ogan и K. Pritchett (2013) в своей обзор-

нойработепровелирядсопоставленийиобоснованияролитакихфакторов, каксезонность, близость к экватору, время дня, доступность солнечного излучения, атакжевозрастиполспортсменаидр., в развитии дефицита витамина D у спортсменов. В течениелетнихмесяцевультрафиолетовое излучение может быть достаточным для синтеза витамина D в коже (Holick M.F., 2008), однако в зимнее время синтез витамина D в организме этим путем практически прекращается, в силу чего у спортсменов и возникает недостаточность или дефицит витамина D. Даже спортсмены, тренирующиеся на открытом воздухе постоянно, не получают достаточнойэкспозициисолнечногосветаиимеют, соответственно, дефицит витамина D. За последние годы выполнен ряд работ по оценке недостаточности витамина D3 в организме спортсменов (табл. 72). Исследования G.L. Close и соавторов (2013) показали наличие недостаточности витамина D у большинства спортсменов Великобритании, специализирующихся в разных видах спорта.

В 2009 г. В. Hamilton и соавторы обнаружили, что 90% спортсменов из стран Ближнего Востока

впериодсезона«апрель– октябрь» имеютдефицит витаминаD. Несмотрянаточтоонитренировались

вусловиях избытка солнца на улице, постоянное нахождение в помещении привело к недостатку синтеза витамина D в коже. В другом исследовании, проведенном в Израиле, выявлен дефицит витамина D у 73% спортсменов, независимо от их специализации (Constantini N.W., 2010).

В Австралии наибольший процент дефицита витамина D выявлен у женщин (83%) (Lovell G., 2008). Что интересно, на менее «комфортной» широте (Laramie, WYN 41,3°) недостаточность витамина D наблюдалась в 63% случаев в течение зимних месяцев и резко снижалась (до 12%) с наступлением весны. Важно, что даже у атлетов, постоянно тренирующихся на открытом воздухе врегионахсдостаточновысокойсолнечнойактивностью, все равно в 25–30% случаев имеется недостаточностьвитаминаD втечениезимнегопериода

(Storlie D.M. et al., 2011). Эти авторы показали, что

1000 МЕ витамина D в сутки недостаточно для предотвращения сезонного падения статуса этого витамина у спортсменов.

Подробный анализ витамин-D-статуса польских элитных спортсменов в рамках реализации Национальнойпрограммыподготовкиспортсменов сделан в работе J. Krzywanski и соавторов (2016). Целью работы была сезонная оценка уровня метаболитов витамина D в сыворотке крови у элитных польских спортсменов в зависимости от экспозиции на солнце и приема пищевых добавок. Концентрация 25(OH)D регистрировалась в период 2010–2014 гг. у 409 спортсменов, которые были разделены на группы: OUTD – виды спорта вне спортивных залов (на открытых площадках) без достаточной экспозиции на солнце; IND – тяжелоатлеты, гандболисты и волейболисты, тренировавшиеся в залах; SUN – виды спорта вне

спортивных залов в условиях высокой экспозиции на солнце; SUPL – виды спорта вне спортивных залов, имевших неадекватный уровень 25(OH) D (< 30 нг×мл –1) и принимавших перорально ПД витамина D. Неадекватный уровень витамина D отмечен у 80% спортсменов в группе OUTD и у 84% – в группе IND в зимнее время, в то время как эти же показатели летом составили 42% и 83% соответственно. Спортсмены, которые тренировались зимой на солнце, имели существенно более высокие показатели содержания 25(ОН)D в крови, чем в группе OUTD. При этом прием препаратов витамина D повышал исходные концентрации 25(ОН)D на 45%, в то время как солнечная экспозиция – на 85%. В летнее время паттерн дефицита витамина D у всех групп спортсменов был схож с паттерном дефицита этого витамина у популяции обычных нетренированных людей. Наиболее серьезный дефицит отмечен у спортсменов, тренирующихся в залах. Целевая ликвидация дефицитаможет быть достигнута сочетаниемдополнительной солнечной экспозиции и приема добавок витаминаD. Спортивныеврачи итренерыдолжны обеспечиватьрутинныйдоступкэтимпроцедурам и препаратам на постоянной основе, учитывать при составлении плана тренировок и специализированных рационов и схем фармакологического обеспечения.

Подробный анализ витамин-D-статуса ирландских элитных спортсменов в рамках реализации Национальной программы подготовки спортсменов сделан в работе J. Todd и соавторов (2016). Дефицит витамина D широко распространен в Ирландии. Первичный анализ был выполнен еще в 2010/2011 гг., а затем дополнен более поздними данными. Образцы крови (n = 92) получены отигроковвкрикет(n = 28), боксеров(n = 21) ижен- щин-регбистов (n = 43) в период ноября 2013 г. – апреля 2015 г. Оценивались концентрации в сыворотке (плазме) крови (25(OH)D), паратиреоидного

гормона и кальция. Спортсмены также заполняли специальный опросник об образе жизни и использовании пищевых добавок. Удовлетворительный статусповитаминуD (25(OH)D >50 нмоль×л –1) был обнаружен у 86% атлетов. Недостаточность (31– 49 нмоль×л –1) и дефицит (<30 нмоль×л –1) отмечены толькоу12% и2%, соответственно. Этатенденция касалась всех спортивных дисциплин, при этом 25% спортсменов сообщили о постоянном приеме препаратоввитаминаD. Крометого, многиеатлеты проводили отпуск в южных странах (47%) и периодически принимали специальные солнечные ванны (16%), однако анализ не подтвердил связь этих мероприятий с уровнем витамина D в организме. Оченьважно, чтоеслив2010/2011 гг. вовсей популяции спортсменов дефицит/недостаточность витаминаD составляла55%, тов2013–2015 гг. этот показатель упал до 14%. Таким образом, целевая Программа в Ирландии по ликвидации у спортсменов дефицита витамина D путем регулярного приема его препаратов дала прекрасные результаты.

F. Farrokhyar и соавторы в 2015 г. выполнили еще один систематический обзор и мета-анализ дефицитаинедостаточностивитаминаD успортсменов. Проведен глобальный поиск основных баз данных по направлениям: «витамин D», «дефицит витаминаD», «сывороточный25-гидроксивитамин D [25(OH)D] у спортсменов» и др. Основным критерием был сывороточный 25(OH)D. Для анализа были отобраны 23 исследования, проведенные суммарно у 2313 спортсменов (средний возраст

22,5 года, 76% мужчин). Из них 56% (44–67%)

имелинеудовлетворительный(неадекватный) уровеньвитаминаD, которыйзначительноварьировал в зависимости от географической локализации (Р < 0,001). Такой показатель, как частота встречаемости недостаточности витамина D, был выше в Великобритании и на Ближнем Востоке; зимой и весной значение этого показателя возрастало.

дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин

(Valimaki V.V. et al., 2004; Gailyte I. et al., 2013).

Более того, операционный стресс во время военных тренировок снижает концентрацию тестосте-

рона у здоровых мужчин (Bendik I. et al., 2014).

Исходя из этого, целью работы L.M. Wentz и соавторов (2016) была проверка гипотезы о том, что низкий статус витамина D ограничивает синтез тестостерона у мужской части военного персонала. Авторами были сформулированы следующие задачи: идентифицировать корреляционные связи между концентрациями в сыворотке крови витамина D и тестостерона у наемного персонала и ветеранов; оценить влияние низких концентраций тестостерона на мышечную массу, развитие усталости при нагрузках, физическую готовность. Был проведен ретроспективный биохимический анализ 796 архивных образцов сыворотки крови, результаты которого показали, что средние значения сывороточной концентрации 25(OH)D для всех 796 образцов составили 29,2±11,1 нг×мл –1 (очень широкий диапазон значений от 5 до 99 нг×мл –1). Дефицит витамина D имели 17% персонала, недостаточность – 38,7%, а удовлетворительный уровень наблюдался в 44,3% случаев. Средний уровень концентрации тестостерона составил 426,9±178,6 нг×дл –1 (диапазон от 12 до 972 нг×дл –1). В соответствии с рекомендациями Эндокринологического общества клинической практики США (Endocrine Society Clinical Practice Guideline) в 24,1% образцов крови военнослужащих-мужчин обнаруживается низкий уровень тестостерона. Авторы исследования делают следующие выводы: 1) превалирование дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин

вармии США; 2) низкие концентрации 25(OH)D

всыворотке крови линейно коррелируют с низкими уровнями тестостерона, что указывает на дефицит витамина D как фактор, снижающий синтез тестостерона и потенциально ухудшаю-

щий физическую готовность военнослужащих; 3) ИМТ и возраст – два других, не менее важных, чем содержание витамина D, фактора, влияющих на уровень тестостерона, которые необходимо учитывать при составлении общей схемы НМП военнослужащих (антивозрастная терапия, изменение структуры тела – повышение ТМТ и снижение жировой массы тела).

Принципы дозирования и рекомендации по при-

ему витамина D. Российские и международные рекомендации по дозам и схемам применения витамина D изложены ниже (табл. 73).

Вопубликованном в мае 2018 г. исследовании K. Pritchett и соавторов, проведенного у элитных

спортсменов, показано, что недостаточный статус 25(OH) D может иметь влияние на уменьшение мышечной силы (речь идет о 34 членах Национальных сборных команд США и Канады, обследованных в рамках Паралимпийской программы). Участникам исследования был назначен протокол дозирования витамина D3 по скользящей шкале (от зимы до весны) на основе учета начальных концентраций 25(OH)D. Участники с недостаточным статусом 25(OH)D (<50 нмоль×л –1) получали 50 000 МЕ в неделю в течение 8 недель, а участники с недостаточным статусом (50–75 нмоль×л –1) получали 35 000 МЕ в неделю в течение четырех недель, после чего обе группы получили поддерживающую дозу 15000 МЕ в неделю. Участники с достаточным статусом (> 75 нмоль×л –1) получили поддерживающую дозу 15000 МЕ в неделю. Показатели 25(OH)D значительно увеличились после приема витамина D (66,3+24,3 нмоль×л –1 и111,3+30,8 нмоль×л –1; P < 0,001) длязимыивесны соответственно. У 91% спортсменов достаточные концентрации 25(OH)D зарегистрированы лишь после приема экзогенного витамина D. Среди всех обследованных паралимпийцев с травмой спинного мозга 62% участников улучшили свои показатели мышечной силы. Эти данные еще раз

подтверждают обоснованность и необходимость применения витамина D в процессе подготовки с учетом времени года.

Рекомендации МЗ РФ по дозированию вита-

мина D. В РФ в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (выписка из «Клинических рекомендаций «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика») принят следующий алгоритм профилактики коррекции недостаточности/дефицита витамина D.

1. Профилактика

1.1.Рекомендуемыми препаратами для профилактикидефицитавитаминаD являютсяхолекаль-

циферол(D3) иэргокальциферол(D2) (Уровень доказательности B I).

1.2.Лицам в возрасте 18–50 лет для профилак-

тики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600–800 МЕ витамина D

в сутки (Уровень доказательности B I).

1.3.Лицамстарше50 летдляпрофилактикидефицита витамина D рекомендуется получать

не менее 800–1000 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности B I).

1.4. Беременным икормящим женщинамдляпрофилактики дефицита витамина D рекоменду- етсяполучатьнеменее800–1200 МЕвитамина D в сутки (уровень доказательности B I).

1.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг×мл –1 может потребоваться потребление не менее 1500–2000 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности А I).

1.6.При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D, рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2–3 раза превышающих суточнуюпотребность возрастной группы (уровень доказательности B I).

1.7.Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (более 6 месяцев) (уровень доказательности B I).

2. Лечение

2.1.Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальци-

ферол (D3) (Уровень доказательности А I). В дополнение к пп. 1.1 о выборе препарата

витаминаD предпочтениемотдаетсяформеD3 (холекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH) D в сыворотке крови.

2.2.ЛечениедефицитавитаминаD (уровень25(ОН) D всывороткекровиниже20 нг×мл –1) увзрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованиемодной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (уровень доказательности B I).

2.3.Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20–29 нг×мл –1) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной200 000 МЕ, сдальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 74) (уровень доказательности B II).

2.4.У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающиеметаболизмвитаминаD, целесообразенприемвысокихдозколекальци-

ферола(6000–10000 МЕвсутки) вежедневном режиме (уровень доказательности B II).

3. Дополнительные рекомендации

3.1.Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточномпотреблениикальцияспродуктами питаниянеобходимоприменениедобавоккальция для обеспечения суточной потребности

вэтомэлементе(уровеньдоказательностиАI). Препараты кальция. В клинической практике

стандартным вариантом курсового применения препаратов витамина D является их сочетание ссоединениямикальция. Австралийскийинститут спорта(AIS) сформулировалследующуюпозицию

вотношении препаратов (добавок) кальция (2011):

вотсутствие специальных указаний для спортсменов рекомендуется применятьнормы, принятые для общей популяции (табл. 75).

ВРФ согласно рекомендациям Министерства здравоохраненияследуетиспользоватьследующие дозировки применения кальция (табл. 76).

Кроме этого, основными постулатами рекомендацийМЗРФотносительноподдержаниядолжного уровнякальцияворганизмеявляютсяследующие:

• Поддержание оптимального состояния костной системы спортсменов требует постоянной

нагрузочной тренировки и комплексной нутритивной поддержки, включая сбалансированое поступление кальция и витамина D.

•Потребности в кальции растут с возрастом у детей и подростков. Неадекватное поступление кальция в этой возрастной группе может приводить к снижению здоровья костей, возникновению дисбаланса между органической и неорганической составными частями костей к 25–30 годам. У взрослых эти же процессы могут вызывать развитие остеопороза.

•Недостаточное поступление энергии и/или повышенная потребность в ней непосредственно нарушают баланс между разрушением старой и образованием новой костной ткани. У женщин-спортсменок нарушается менструальный цикл и гормональный баланс, что, в свою очередь, вносит негативный аспект в обмен кальция. Увеличение поступления кальция нормализует этот процесс (рекомендуемая доза кальция при этом составляет 1500 мг в день), но одной лишь этой меры