Синдром Брахмана – де Ланге

1.Данный синдром, также называемый амстердамским дегенеративным нанизмом, был описан в 1933 году голландским нейропедиатром Cornelia de Lange [247]. Его этиология неизвестна, но возможно, что в его основе лежит аномалия 3-й хромосомы (частичная дупликация длинного плеча; область q 26–27).

2.У детей с этим синдромом отмечаются микроцефалия, микрогнатия1, выраженные расстройства процессов развития, отставание роста и аномалии костей рук и пальцев. Брови сращены по средней линии (синофрис), ресницы вздернуты кверху. Переносица слабо выражена, носовой фильтр удлинен, ноздри развернуты кнаружи. Углы рта опущены вниз. Линия волос на лбу и шее опущена вниз, наблюдается избыточное оволосение (гирсутизм). Голос низкий и ноющий.

ненаследственные синдромы с дисморфиями

6.5. Ряд дисморфических синдромов, из которых подробно здесь будут рассмотрены только наиболее известные, формируются во время внутриутробного развития; их генетическая природа до сих пор не установлена, и обычно они неожиданно обнаруживаются при рождении. Описанных синдромов такого рода гораздо больше, чем рассматривается в этом разделе, но синдромы, не включенные в данный раздел, настолько редки, что пока мы не знаем об их проявлениях, относящихся к поведенческой неврологии. Синдромы, возникающие в результате лекарственной зависимости или приема матерью медицинских препаратов во время беременности, употребления ею алкоголя или перенесенного облучения, описаны в руководствах по детской неврологии. Также в литературе рассматриваются врожденные опухоли, арахноидальные и порэнцефалические кисты, гидроцефалия.

6.5.1. Синдром Брахмана – де Ланге [247] – редкая патология, встречающаяся как у мальчиков, так и у девочек {см. комментарий 1}. У детей с этим синдромом наблюдаются специфические дисморфические признаки {см. комментарий 2}.

Обычно отмечается глубокая умственная отсталость, хотя описаны дети и с нормальным интеллектом. Поведение детей с синдромом Брахмана – де Ланге [247] имеет аутистические черты и тенденцию к аутоагрессии, при этом очень ограничен репертуар целенаправленной активности. Описаны случаи эпилепсии. Goodban [410], который исследовал речевые функции у 116 пациентов, показал, что 53% детей в возрасте 4 лет и старше говорили предложениями, состоящими не менее чем из двух слов, 33% были способны произнести одно-два слова или вообще не говорили, а у 4% речевые возможности находились на нижней границе возрастной нормы (всего обследовано 90% детей). У детей с выраженными нарушениями речевых функций отмечались снижение слуха (от умеренного до тяжелого), а также низкий вес при рождении. Задержка моторного развития имела важное прогностическое значение для последующего развития речевых функций. Goodban [410] также показал, что у большинства детей понимание речи было лучше, чем экспрессивная речь, и что достаточный объем словаря не сопровождался соответствующим развитием синтаксических способностей. Эти дети не использовали вопросительных форм и были не очень разговорчивы. В их речи часто встречались ошибки артикуляции и растягивание слов. Согласно Rapin [855–858], такой подтип дисфазии развития можно определить как «подтип с тяжелыми экспрессивными нарушениями» [см. гл. 3].

1. соматические признаки фас:

замедление роста в пренатальном и особенно в постнатальном периоде; слабое развитие жировой ткани;

микроцефалия;

черепно-лицевая дисморфия: маленькие глазные щели, эпикант (третье веко), аномалии ушей, микрогнатия, удлиненный, но слабовыраженный подносовой желобок, тонкая верхняя губа;

аномалии скелета, кардиологические нарушения.

2. когнитивные нарушения при наличии

ив отсутствие соматических проявлений фас

В проспективном исследовании Greene и cоавт. [434], в котором приняли участие 359 пар матерей со своими детьми, в тех случаях, когда соматические проявления отсутствовали, не было обнаружено каких-либо неблагоприятных эффектов воздействия алкоголя на когнитивное развитие. Хотя ГРДВ часто называется среди проявлений ФАС [376, 1007], в исследовании, которое включало 245 детей, предположение о том, что употребление алкоголя во время беременности приводит к нарушениям удерживания внимания у детей в дошкольном возрасте, не подтвердилось [108a]. В исследовании Mattson и соавт. [671], в котором участвовало меньшее число испытуемых, сравнивались 15 детей с ФАС, 10 детей без соматических признаков ФАС, чьи матери употребляли алкоголь во время беременности, и 25 обычных детей. У детей из 1-й и 2-й групп наблюдались очень сходные нарушения и слабые результаты в тестах на понимание слов и номинативные способности, вербальные обучение и память, академические навыки, скорость выполнения заданий на тонкую моторику и зрительно-моторную интеграцию. Эти данные говорят о том, что когнитивный дефицит может проявляться независимо от соматических признаков. Как показали финские исследователи [42b], независимо от наличия соматических признаков ФАС, задержка развития встречается тем чаще

иносит тем более выраженный характер, чем дольше мать употребляла алкоголь во время беременности. Употребление алкоголя на протяжении всей беременности коррелировало с нарушениями развития речи и зрительно-моторных функций, только до третьего триместра – с ГРДВ, а употребление алкоголя только до второго триместра не сопровождалось повышением риска формирования когнитивного дефицита [42a, 580a].

3.спектр возможных аномалий мозга при фас:

агенезия или гипоплазия мозолистого тела [533, 873, 1030];

полость прозрачной перегородки и полость Верге [533, 1030];

голопрозэнцефалия1 и расширение желудочков мозга [533, 1030];

лизэнцефалия (недоразвитие мозговых извилин, поверхность больших полушарий см. на след. странице

1 Порок развития мозга, при котором отсутствует разделение на два больших полушария, а мозговые желудочки представлены одной полостью. –

Примеч. перев.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) развивается под действием тератогенных факторов [847], которые вызывают аномалии лица и другие пороки развития {комментарий 1}. По-видимому, ФАС – самый распространенный из всех синдромов, описанных в настоящей главе, для него характерны следующие признаки.

Задержка развития и психомоторные нарушения: психические способности могут варьировать от выраженной умственной отсталости до вполне нормальных способностей. Хотя имеет место снижение интеллектуальных и речевых способностей [529], степень этих нарушений значительно варьирует [376]. У половины детей с ФАС значения IQ ниже 70.

Часто отмечаются нарушения экспрессивного и импрессивного компонентов речи [169], редко – аутистические проявления [35]. Описано снижение зрительно-моторной интеграции, несмотря на это, сохранность способности находить различия между сходными стимулами оставалась [529]. Также выявлены общее снижение пространственной памяти, зрительно-пространственный дефицит, который выявляется в тестах на зрительно-моторную интеграцию, а также в пробе «рисунок часов», что может указывать на дисфункцию теменных отделов правого полушария и гиппокампа [1093]. Остается невыясненным, могут ли у матерей с алкоголизмом дети без соматических признаков ФАС иметь мозговую дисфункцию, проявляющуюся отставанием в развитии.

Поведенческие проблемы: среди проявлений ФАС часто отмечается ГРДВ [376, 1007], также встречается широкий спектр психопатологических состояний, тяжесть которых у дошкольника зависит от изменений на морфологическом уровне, социального окружения, пола и уровня IQ. В школьном возрасте все еще прослеживается связь между психопатологией, морфологическими изменениями и значением IQ [1007]. Между тем дисморфии, неврологические симптомы и изменения на ЭЭГ менее выражены у детей дошкольного возраста, чем у младенцев и детей раннего возраста; у дошкольников часто наблюдаются гиперактивность и повышенная отвлекаемость, поэтому у более старших детей с проявлениями ГРДВ может быть пропущен диагноз ФАС.

Помимо умственной отсталости и ГРДВ, встречаются такие неврологические нарушения, как эпилепсия, тремор, туловищная атаксия и дисдиадохокинез, что интерпретируется как дисфункция червя и полушарий мозжечка [661].

Употребление алкоголя во время беременности оказывает пагубное влияние на формирование нервной системы плода. Последствия могут варьировать от легких до тяжелых, таких как гидранэнцефалия (врожденный порок развития мозга, при котором большие полушария отсутствуют и замещены полостью, заполненной жидкостью; иногда имеются рудименты лобных и затылочных отделов коры; мозговой ствол и базальные ганглии сформированы в достаточной степени – Примеч. науч. ред.), и возникать на любых этапах пренатального нейрогенеза. Это подтверждено как посредством аутопсии, так и с помощью методов нейровизуализации {комментарий 3}. Применив МРТ, Archibald и соавт. [33] показали, что в наибольшей степени повреждается белое вещество. В большей степени

выглядит гладкой; в основе лизэнцефалии лежит внутриутробное нарушение миграции нейронов; выявляются отсутствие нормальных слоев коры и скопления групп нейронов в субкортикальном белом веществе. – Примеч. науч. ред.);

гипоплазия мозжечка и ствола мозга [533]; уменьшение размеров подкорковых ядер [33];

гипоплазия олив продолговатого мозга [533];

дефекты закрытия невральной трубки;

аномалии дендритных шипиков.

Синдром Кабуки

страдают теменные отделы, чем лобные и височные. Также поражаются подкорковые структуры, особенно хвостатое ядро. AuttiRämö и соавт. [41] обнаружили, что наиболее явными проявлениями ФАС являются гипоплазия и мальформации червя мозжечка.Поскольку у детей с ФАС нарушения могут затрагивать различные сферы, необходимо проведение неврологического, психиатрического, офтальмологического и нейропсихологического обследований, а также ЭЭГ и методов нейровизуализации. Профилактические меры должны включать беседу с родителями, поскольку ФАС является нарушением развития, которого можно избежать.

6.5.3. Синдром Кабуки сопровождается умственной отсталостью, которая никогда не носит тяжелой степени. Всегда отмечаются особенности строения лица, которые напоминают маски актеров японского театра Кабуки (удлиненные глазные щели, изогнутые брови, утонченные по краям, широкий приплюснутый кончик носа, эктропион нижних век). Кроме того, часто встречаются аномалии дерматоглифики, маленькие короткие пальцы, скелетные аномалии и низкий рост. Частота встречаемости – 1:32 000. Кандидатный генный локус этого синдрома расположен на длинном плече хромосомы 7, где была описана делеция. Также отмечались случаи с кольцевой хромосомой, вероятно, образованной из Х-хромосомы. В недавно опубликованной статье [488] описываются четыре ребенка с умственной отсталостью, расстройствами обучения различной степени и аутистическими проявлениями (необычные интересы). У двух мальчиков наблюдалась большая разница между вербальным и невербальным IQ за счет низкого значения невербального IQ. Когнитивный дефицит у одного из детей свидетельствовал в пользу правополушарной дисфункции. У всех этих детей имел место регресс развития в возрасте 12 лет. Такой характер нарушений напоминает невербальное расстройство обучения, однако у других детей с данным синдромом наблюдался совершенно иной характер когнитивных нарушений, с более низкими показателями вербального интеллекта.