варианты дисфазии развития

A. Варианты дисфазии развития

3.2. Можно выделить несколько подтипов нарушений развития

(фонологические расстройства)

речи [см. таб. 3-I и разъяснения под этой таблицей]. Ниже мы

следуем нумерации, которая дается в таб. 3-I.

1) В своей наиболее чистой и специфической форме дисфазия раз-

вития характеризуется тем, что маленький ребенок, например, двух-

летнего возраста, говорит лишь несколько слов или трехлетний

ребенок, имеющий некоторый словарный запас и способный про-

изнести несколько предложений из двух слов, говорит с многочис-

ленными нарушениями произношения звуков, в то время как пони-

мание речи у них в норме или выше среднего возрастного уровня,

остальные показатели когнитивного развития в пределах или вы-

ше нормы, а также сохранна способность к эмоциональному и со-

циальному взаимодействию с другими людьми. В этом случае мы

говорим об истинной (экспрессивной) дисфазии.

2) Если ребенок плохо владеет экспрессивной речью или не говорит

совсем, но обладает хорошим пониманием речи, а в его собствен-

ной речи отсутствуют согласные звуки («речь из гласных звуков»),

Rapin и Allen [856, 858] рассматривают этот подтип дисфазии как

«тяжелую форму экспрессивной дисфазии с хорошим пониманием»,

или вербальную диспраксию (автор этой книги отдает предпочте-

ние термину «вербальная диспраксия»). Данный подтип рассма-

тривается ниже среди речевых нарушений.

Здесь наши рассуждения подходят к нескольким функциональным

показателям, которые являются ключевыми для клинической кар-

тины в целом, – это три когнитивные характеристики и артикуля-

ция. Этими показателями являются: уровень понимания речи,

развитие невербальных познавательных функций, уровень разви-

тия социальных представлений и звукопроизношение (послед-

нее – функция слухоречевого перцептивно-моторного контура моз-

га). У младенцев с 1-м и 2-м подтипами дисфазии развития часто

отсутствует или снижена лепетная продукция. Вместе с тем при

классификации подтипов дисфазии развития акцент часто дела-

ется на синтаксических и морфологических характеристиках ре-

чи, это означает, что мы должны ждать и наблюдать, как развива-

ются речевые возможности ребенка после 3–5-летнего возраста.

3) Смешанные экспрессивно-импрессивные расстройства. Ребенок

обычно говорит немного, а когда говорит, преобладают короткие

фразы в телеграфном стиле. Собственная речь часто характеризу-

ется аграмматизмами. Это морфологические ошибки, относящи-

еся, например, к склонению или соединению слов, синтаксические

ошибки, парафазии в виде замен слова или его части похожим сло-

вом из той же семантической категории. Кроме того, отмечаются

замены, имеющие фонологическую основу. Слова и части слов ме-

няются местами. У большинства детей имеются некоторые трудно-

сти понимания. Если уровень понимания не слишком сильно, но

все же отличается от уровня речевой экспрессии, говорят о смешан-

ном экспрессивно-импрессивном подтипе дисфазии развития. Мо-

жет отмечаться фонологически нечеткая речь, а также орально-

моторная диспраксия. Rapin и Allen [856, 858] рассматривают этот

подтип как фонологически-синтаксический синдром, который ха-

рактеризуется синтаксическими ошибками и нечетким звукопро-

изношением. Этот подтип, вероятно, является наиболее часто

встречающимся. Он иногда сопровождается невербальными нару-

шениями, такими как слабость зрительно-пространственных пред-

ставлений, конструктивная диспраксия и нечеткое мануальное

предпочтение. Некоторые дети с этим подтипом дисфазии разви-

тия избегают контакта с другими людьми, что ошибочно интер-

претируется как аутизм. После лечения подобное «аутичное» по-

ведение может исчезать.

В тех случаях, когда значительно снижены и понимание (как и

экспрессивная речь), и невербальные познавательные функции,

мы имеем дело со спектром нарушений, связанных со снижением

интеллекта. Границы между детьми с отставанием психического

развития и без него проводятся достаточно произвольно и основа-

ны в большей степени на соглашениях, чем на неврологическом

и эволюционном фундаменте.

синдромы нарушения развития речи,

атипичные для дисфазии развития

B. Преимущественно импрессивные

3.3. Синдромы импрессивных расстройств речи не соответствуют

расстройства речи

критериям дисфазии развития. Кроме того, они являются более

редкими. Нумерация этих расстройств дается в соответствии с таб-

лицей 3-I.

4) Дети со слуховой вербальной агнозией не понимают речь на уров-

не слов вследствие тяжелых (из-за двусторонних нарушений функ-

ций коры височных долей) расстройств слухоречевого восприя-

тия (без нарушения восприятия звуков окружающего мира). Они

нормально устанавливают глазной контакт, могут использовать

жесты и понимают мимическую экспрессию эмоций. Эта форма

расстройств развития, ранее известная как «врожденная слуховая

невосприимчивость», или «врожденная словесная глухота», встре-

чается редко. У этих детей отмечаются беспорядочная и обеднен-

ная речь, проблемы поведения, иногда со стереотипными поведен-

ческими паттернами и сопротивлением изменениям, так что ино-

гда у них ошибочно диагностируется аутизм.

Приобретенная форма подобных нарушений наблюдается у детей

с синдромом Ландау–Клеффнера – заболеванием, при котором

предполагается энцефалопатия височной доли невыясненного ге-

неза. У детей отмечаются эпилептические приступы и характерные

паттерны ЭЭГ во время сна.

5) Редкой формой является так называемая корковая глухота –

тотальная слуховая агнозия (с врожденным отсутствием слухово-

го восприятия).

6) Некоторые авторы употребляют такие термины, как «речевая

задержка», «отставание в речи», «отставание речевого развития»

или «задержанная речь» (Hall [450]), но мы предпочитаем пользо-

ваться понятием «отставание (задержка) речи», чтобы обозна-

чать запаздывание в развитии, вследствие которого экспрессив-

ная и импрессивная речь выглядят как речь детей более младше-

го возраста. Дети с задержкой речи говорят и понимают речь, как

более младшие дети. Они пользуются речью как средством комму-

никации. Диагноз задержки речи может быть поставлен до двух с

половиной лет. В то же время у многих детей с дисфазией разви-

тия наблюдаются особенности, которых никогда не бывает у более

младших детей. По этой причине мы не называем дисфазию раз-

вития задержкой речи. Однако не всегда можно провести четкое

разграничение между задержкой речи и дисфазией развития. Мно-

гие дети с дисфазией развития имеют черты задержки развития,

и их языковое развитие в некотором отношении отстает (см. об-

суждение Bishop и Edmundson 1987).

Задержку экспрессивной речи в стертой форме иногда можно ви-

деть у маленьких детей, в том числе в виде семейных случаев, что

может указывать на ее наследственную природу. Однако существу-

ют тяжелые смешанные рецептивно-экспрессивные формы, без

преобладания нарушений одного из компонентов, которые встре-

чаются преимущественно у детей с выраженным отставанием пси-

хического развития.

Некоторые дети совсем не говорят, не понимают речь, язык жестов

(например, указательный жест), не имеют символической игры.

У этих детей имеет место асимволия. Они вступают в контакт на

примитивном уровне, например, могут обниматься. Они демон-

стрируют аффективное поведение, так же как и базовые эмоции,

такие как ярость, радость, страх и горе, могут узнавать проявления

этих эмоции у других людей. Иногда у этих детей имеются опреде-

ленная ловкость в руках и некоторые технические навыки, они ри-

суют и даже могут обнаруживать гиперлексию [см. раздел 4.2.5],

но не понимают прочитанного.

В дошкольном и более старшем возрасте проблемы контакта стано-

вятся значительными, поскольку эти дети не понимают и не про-

являют более сложных эмоций из-за отсутствия речевых средств,

то есть эмоциональная сфера и коммуникация не дифференциру-

ются. Учитывая сохранность базовых эмоций и глазного контакта,

мы считаем эту форму вторичной аутистической, асимволической

формой умственной отсталости; Rapin и Allan [856, 858] называ-

ют этот синдром безречевым (немым) аутистическим.

7) В более мягкой форме этот синдром (аутистический мутизм)

наблюдается у детей, говорящих с множеством эхолалий и путаю-

щих местоимения «Я» – «Ты». Часто у них отмечается бедная про-

содика и даже роботоподобная речь. Понимание речи недоста-

точное, строй речи иногда лучше, а звукопроизношение плохое.

Иногда наблюдается гиперлексия без понимания того, что они

читают. Имеющиеся у них речевые нарушения, как и аутистиче-

ский мутизм, вносят значительный вклад в формирование аути-

стического поведения [856, 858].

С. Семантико-прагматические

9) Некоторые синдромы речевых нарушений часто встречаются

расстройства использования речи

при аутизме и вносят свой вклад в клиническую картину «отсут-

ствия отношений». Дети с семантико-прагматическим синдромом

[856, 858] имеют беглую речь с нормальным звукопроизношением