Глава 12

Осложнения лазерных процедур

Применение любого лазерного метода сопряжено с некоторым риском развития осложнений. Под осложнением мы подразумеваем патологический процесс или патологическое состояние, присоединившиеся к исходному состоянию в связи с особенностями патогенеза и/или вследствие диагностических и лечебных мероприятий.

Ведущая роль в профилактике осложнений обоснованно принадлежит врачу-косметологу, поскольку именно он осуществляет отбор пациентов, выбор вида и параметров лазерного излучения, отслеживает течение восстановительного периода и степень комплаенса пациента. Врач должен

своевременно и адекватно управлять патологическим процессом в случае его возникновения, минимизируя вероятные последствия.

Частоту осложнений лазерных методов предопределяют такие составляющие:

выбор аппарата и параметров лазерного воздействия;

действия врача, выполняющего манипуляцию;

особенности конкретного пациента.

Изучение возникших осложнений, вызванных различными видами лазерного воздействия, является актуальным и позволяет оптимизировать результаты терапии. Однако в настоящий момент статистические данные и информация по осложнениям лазерных методов среди исследований представлена скудно. Рассматривать нежелательные реакции принято, в основном опираясь на их клинические проявления.

Анализ осложнений с учетом причин их возникновения представляет поскольку является основой превентивного подхода. Классификация по этиологическому фактору включает следующие группы осложнений.

1.Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры.

2.Неправильный выбор оборудования.

3.Некорректные параметры лазерного излучения.

4.Нарушение протокола процедуры.

5.Неадекватный постпроцедурный уход.

6.Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение.

164 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

12.1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры

1.Не проведено обследование с целью исключения злокачественных

ипредраковых образований, являющихся абсолютным противопоказанием к лазерному воздействию из-за возможного риска их прогрессирования.

Злокачественные и предраковые образования, имеющие кожную локализацию, могут быть «пропущены»

всвязи с ошибками дифференциаль-

ной диагностики, пренебрежением дополнительными методами обследования, в частности дерматоскопией. На рис. II-12-1 приведены результаты гистологического исследования, свидетельствующие о распространении меланомы после воздействия излучения RUBY/Qsw-лазера на меланоцитарный невус.

Злокачественные и предраковые образования, имеющие внутреннюю локализацию, с сопутствующей кожной симптоматикой могут быть не установлены в связи с неадекватной оценкой врачом общего соматического статуса пациента.

Например, ланугинозный гипертрихоз обычно начинается с усиления роста волос в области лица и характеризуется дальнейшим распространением процесса на другие части тела, поэтому может являться причиной обращения пациента к врачу-косметологу для проведения лазерной эпиляции. Отсутствие онкологической настороженности, невнимание к анамнезу и комплексной оценке соматического статуса пациента приводят к несвоевременному установлению правильного диагноза, отсутствию полноценной терапии и, как следствие, к нанесению вреда здоровью пациента.

2. Не учтены патогенетические особенности кожного процесса, подвергающегося лазерному воздействию.

Кожные симптомы могут быть проявлением системной патологии

(врожденные синдромы, аутоиммунные и эндокринные болезни и пр.). Лазерное лечение в этих случаях оказывается низкоэффективным, не исключена вероятность стимуляции активности патологического процесса. В настоящее время безопасность применения лазерных методов при указанных состояниях находится на стадии исследования.

Локальная кожная патология с прогрессирующим течением и высокой чувствительностью к внешним факторам может стать причиной того, что лазерное воздействие послужит пусковым механизмом стремительного роста новообразования.

3.Применение в качестве монолечения лазерных методов, широко использующихся в практике, но не относящихся к первой линии рекомендованной терапии, при значительной тяжести и торпидном течении кожного процесса является причиной неудовлетворительных результатов и прогрессирования заболевания.

4.Недооценка значения или игнорирование факторов риска развития предсказуемых нежелательных реакций нередко провоцируют последующее присоединение к исходному состоянию пациента другого патологического процесса.

Факторы риска развития неотложных состояний:

 наличие у пациента сопутствующей соматической патологии (гипер­ тонический криз, бронхоспазм, эпилепсия и пр.);

 «локальные» факторы в зоне воздействия (развитие системной аллергической реакции при фрагментации лазерами с модулированной добротностью пигмента татуировки, уже вызвавшего формирование аллергической гранулемы в процессе его нанесения).

Факторы риска развития локальных осложнений в зоне воздействия:

 высокий фототип кожи (наличие свежего загара);  склонность к патологическому рубцеванию;

 рецидивирующие инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые);

 вредные привычки, снижающие темпы регенерации;  введенные ранее экзогенные препараты и вещества;

 прочие факторы, иногда остающиеся неустановленными.

Профилактические мероприятия на этапе отбора пациентов для лазерной терапии:

1)проведение дифференциальной диагностики с тщательным сбором анамнеза, комплексной оценкой соматического статуса и проявлением онкологической настороженности;

2)выявление и исключение из программы лазерного воздействия пациентов, имеющих противопоказания к лазерным методам лечения и факторы риска развития осложнений;

3)составление проспективного прогноза рисков и эффективности лазерного лечения с учетом нозологии, ее патогенеза, клинических проявлений, данных лабораторного обследования, а также действующих рекомендаций по лечению;

166 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

4)обоснованный выбор оптимальной лечебной стратегии у каждого конкретного пациента, а именно:

лазерные методы в составе комплексной терапии (с учетом особенностей взаимодействия различных методов);

лазерные методы в качестве монотерапии;

отказ от лазерных методов.

12.2. Неправильный выбор оборудования

1.Использование несертифицированных аппаратов, безопасность которых не подтверждена и результат воздействия является непредсказуемым, может стать причиной осложнений.

2.Необоснованное применение неселективных методов, предполагающих удаление целевой мишени вместе с окружающими ее тканями, способствует повышению риска осложнений. Например, негативные результаты

применения шлифовки полным лучом CO2-лазера с последующим формированием гипертрофических и келоидных рубцов в области воздействия после удаления красителя татуировки и лечения хлоазмы.

3.Нарушение принципа селективного фототермолиза — применение «псевдоселективных» методов оказывает выраженное воздействие не только на мишень, но и на окружающие ее ткани, вызывая их перегрев

ив последующем формирование де-, гипо- и гиперпигментации, ожогов

ирубцов.

Выбор неоптимальной длины волны (несоблюдение оптической селективности) — лазерное излучение в этом случае более эффективно поглощается конкурентными хромофорами, расположенными вне целевой мишени (рис. II-12-2). Например, действие излучения александритового лазера не только на меланин волоса, но и на меланин кожи во время эпиляции у пациентов с высоким фототипом кожи привело к нарушениям пигментации. При недостаточной проникающей способности лазерного излучения оно поглощается преимущественно в верхних слоях кожи гемоглобином мелких капилляров и меланином, вызывая поверхностный ожог и не оказывая эффективного лечебного воздействия на целевые расширенные сосуды.

Неадекватный выбор режима генерации лазерного излучения (несоблюдение термической селективности) ведет к тому, что длительность лазерного импульса превышает время термической релаксации мишени и появляются условия для развития осложнений (рис. II-12-3).

Профилактические меры на этапе выбора оборудования для лазерного лечения:

1)использование сертифицированных аппаратов по зарегистрированным показаниям;