Глава 4

Лазеры и пигментные дефекты

Возникновение пигментных дефектов связано с изменением нормального количества и распределения меланина. Меланин — пигмент, который вырабатывается меланоцитами — крупными отростчатыми клетками, локализующимися в базальном слое эпидермиса. Он находится в специальных пузырьках, окруженных мембраной, — меланосомах. По мере созревания пигмента эти пузырьки перемещаются на периферию клеток, попадают в отростки меланоцитов, транспортируются в окружающие базальные кератиноциты и вместе с ними поднимаются в более поверхностные слои эпидермиса (рис. II-4-1).

Все нарушения пигментации (дисхромии) разделяют на 2 большие группы:

гиперпигментации (гипермеланоз, меланодерма) — увеличение содержания меланина в эпидермисе или дерме;

гипопигментации (гипомеланоз, лейкодерма) — уменьшение содержания или отсутствие меланина в эпидермисе.

В своей практике косметологи сталкиваются чаще всего с избыточным накоплением меланина, т.е. гиперпигментациями — как первичными, возникающими на неизмененной коже (веснушки, мелазма, пигментации, обусловленные гормональными и обменными нарушениями и т.д.), так и вторичными, развивающимися после воспалительных процессов (акне, травмы, хирургические и косметические вмешательства).

Меланосома

Кератиноцит

Гранулы меланина Меланоцит Базальная мембрана

Рис. II-4-1. Распределение меланосом с меланином в клетках кожи

4.1. Диагностика пигментного поражения кожи

Пигментные поражения отличаются количеством, глубиной и плотностью распределения меланина. В зависимости от глубины залегания пигмента все поражения разделяют на:

1)эпидермальные:

веснушки;

лентиго простое, солнечное;

себорейный кератоз;

пятнистый невус;

пятно типа «кофе с молоком»;

эпидермальная мелазма;

2)дермоэпидермальные (смешанные):

врожденные меланоцитарные невусы;

приобретенные меланоцитарные невусы;

поствоспалительная гиперпигментация;

невус Беккера;

смешанная мелазма;

3)дермальные:

невус Ото (кожно-глазной меланоз);

невус Ито (подобен невусу Ота, но локализация в области шеи и верхней части туловища);

монгольское пятно (патология пациентов негроидной и монголоидной расы, у лиц со светлой кожей встречается всего в 1–10% случаев);

дермальная мелазма.

В некоторых случаях их достаточно легко диагностировать с помощью простого осмотра: эпидермальные — коричневого цвета, дермальные — синего или серого, а смешанные — неоднородного коричнево-серого цвета с наличием как темных, так и светлых областей в пределах одного пятна.

Кроме того, пигментные дефекты различаются в зависимости от распределения пигмента (внутриклеточный, внеклеточный), врожденные и приобретенные, ограниченные и распространенные, а также в зависимости от природы пигмента — это может быть не только меланин, но и серебро (аргирия), оксид железа (гемосидероз).

Особую сложность представляет мелазма — приобретенный гипермеланоз, наиболее часто возникающий у женщин с III–V фототипом кожи и располагающийся на коже лица. Меланин в случае мелазмы может залегать на уровне как эпидермиса, так и дермы, а также на обоих этих уровнях.

88 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

4.2. Как работают пигментные лазеры и IPL

Вслучае пигментных дефектов основной мишенью является меланин.

Видеале пигментные лазеры должны генерировать излучение, которое поглощается только меланином, с минимальным поглощением гемоглобином или водой. Однако спектр поглощения меланина пересекается со спектром поглощения этих хромофоров. Относительно селективным для воздействия на меланин считается диапазон между 630 и 1100 нм, где наблюдается хорошее проникновение излучения в кожу и предпочтительное поглощение меланина по сравнению с оксигемоглобином (рис. II-4-2).

Интенсивность поглощения меланином световой энергии уменьшается

свеличением длины волны излучения, но бóльшая длина волны позволяет глубже проникать в кожу. В то же время более короткие волны могут повреждать пигментные клетки, имея относительно невысокую энергию, а более длинные волны хотя и проникают глубже, но им нужно больше энергии, чтобы вызвать повреждение меланосом. Таким образом, достичь изолированного воздействия на меланин только подбором длины волны (оптической селективности) не удается.

Поэтому возникает другая задача — необходимо доставить максимальное количество фотонов к целевому хромофору, прежде чем они будут «схвачены» конкурирующими хромофорами, которые находятся рядом с мишенью.

ся в наносекундном и даже в пикосекундном диапазоне. При этом энергия импульса должна быть достаточно высока, чтобы разрушить мишень, но при этом не вызвать перегрева окружающих структур.

4.3. Аппараты для лечения пигментной патологии

Учитывая это, на сегодняшний день основными лазерами, использующимися для коррекции пигментных дефектов, являются аппараты с технологией модуляции добротности (англ. Q-switched, QS) — наносекундные и пикосекундные лазеры. Они активно «вытесняют» длинноимпульсные лазеры, а также обработку кожи сплошным лазерным лучом аблятивными лазерами. Разрушение меланина под действием ультракороткоимпульсных лазеров происходит не только за счет фототермолиза, но и за счет фотоакустического эффекта: быстрое нагревание тканей приводит к возникновению ударных волн, которые «разбивают» пигментные гранулы на отдельные фрагменты, которые затем утилизируются макрофагами. Чем меньше длительность импульса, тем более выражен фотомеханический эффект и тем меньше — фото­ термический.

Для удаления пигментных дефектов также используются фракционные аблятивные и неаблятивные лазеры (в том числе отдельное направление — для усиления проникновения депигментирующих агентов в область дефекта), а также источники интенсивного импульсного света (IPL) с фильтрами, позволяющими направлять воздействие на пигментную патологию (табл. II-4-1).

Определять выбор лазера в первую очередь будет глубина залегания пигмента.

Поверхностные эпидермальные поражения — для их удаления может использоваться лазерное излучение, которое имеет высокий коэффициент абсорбции меланином, риск конкурентного взаимодействия мал. Это могут быть как длинноимпульсные, так и короткоимпульсные лазеры, а также IPL-системы:

–длинноимпульсные лазеры: 511, 532, 585/595, 694, 755 нм;

–QS-лазеры: 532, 755, 785, 1064 нм.

–IPL — 560–1200 нм.

Поверхностные эпидермальные поражения с кератозом (себорейный или актинический кератоз) — требуют разрушения не только пигмента, но и избытка ткани, поэтому основным методом их удаления будет аблятивный фототермолиз — сплошным или фракционированным­ лучом Er:YAG и CO2-лазеров.

Дермальные пигментные дефекты — требуют высокоэнергетического короткоимпульсного воздействия Q-switched наносекундных и пикосекундых лазеров с длиной волны 755 и 1064 нм. В случае дермальных дефектов шлифовка противопоказана.

90 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Таблица II-4-1. Типы лазерных устройств для лечения пигментной патологии кожи

Зеленый свет

На что действует?

Проникающая способность зеленого света относительно невелика — его действие ограничено лишь эпидермисом. Поэтому лазеры, излучающие в зеленом спектре, могут использоваться только для коррекции поверхностных эпидермальных гиперпигментаций (эпидермальная мелазма, лентиго, веснушки, пятна по типу «кофе с молоком» и невусы Беккера).

Устройства: наносекундный лазер на парах меди (511 нм), длинноимпульсный и QS Nd:YAG-лазер (КТР) с удвоенной частотой (532 нм).

Лазер на парах меди (511 нм). Короткие наносекундные импульсы лазера на парах меди дают возможность производить как фотоакустическое, так и фототермическое разрушение. Первый механизм обеспечивает преимущественно разрушение меланина, второй — меланоцитов. Изменяя мощность и длительность воздействия на пигментный дефект, можно регулировать соотношения между этими механизмами. Однако излучение с длиной 511 нм не способно проникнуть в глубокие слои, следовательно, такой лазер можно использовать для удаления только поверхностных дефектов.

Длинноимпульсный и Q-Switched Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой (532 нм), KTP. Nd:YAG-лазер (532 нм) с технологией удвоения частоты также известен как КТР-лазер. Его излучение хорошо поглощается как меланином, так и гемоглобином и действует на поверхностные слои кожи. После воздействия QS KTP-лазера отмечается разрушение

меланосом и более выраженное повреждение меланоцитов в целом, на месте которых регистрируется образование новых клеток, вырабатывающих нормальное количество пигмента. Рекомендуется использовать небольшую плотность энергии. Однако в некоторых исследованиях показано, что длинноимпульсные КТР-лазеры демонстрируют бÓльшую эффективность в устранении поверхностных пигментаций, чем короткоимпульсные QS-аппараты.

Особенности воздействия Применение данных лазеров нежелательно у людей с темными фото­

типами кожи, поскольку излучение зеленого спектра чрезвычайно активно поглощается меланином — возможны ожоги и дополнительные изменения пигментации (как гипо-, так и гипер-). Даже в случае первоначального успешного результата при их использовании в последующем возможны рецидивы пигментных дефектов.

Поскольку волны данного диапазона также хорошо поглощаются гемоглобином, то после использования данных лазеров могут появляться пурпура и небольшие кровоподтеки. Обычно они исчезают через 1–2 нед после процедуры, однако в некоторых случаях на месте синяков возможно развитие поствоспалительной гиперпигментации. Поэтому перед обработкой значительных площадей кожи специалисты рекомендуют выполнять тестовые процедуры на небольших участках.

Желтый свет

На что действует?

Проникающая способность желтого света выше, чем у зеленого, но также невелика. Поэтому данные лазеры используются тоже преимущественно для коррекции эпидермальных дефектов.

Устройства: длинноимпульсный лазер на красителе (585-595 нм), PDL.

Особенности воздействия Длина волны 585-595 нм хорошо поглощается в основном гемоглобином,

именно поэтому PDL — «золотой стандарт» для коррекции сосудистых дефектов, но их излучение поглощается и меланином и иногда используется для коррекции поверхностных пигментных дефектов. Однако особый интерес PDLлазеры представляют в случае мелазмы — считается, что усиленная васкуляризация играет важную роль в патогенезе данного заболевания. На поверхности меланоцитов обнаружены рецепторы к сосудистым ростовым факторам VEGF-1 и VEGF-2, которые могут влиять на активность клеток, поэтому воздействие на сосудистый компонент может снизить стимуляцию деятельности меланоцитов и уменьшить пигментацию.

92 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Красный свет

На что действует?

Волны красного диапазона проникают глубже, чем излучение зеленого спектра, — это позволяет использовать их для коррекции как эпидермальных, так и дермальных пигментных образований.

Устройства: QS рубиновый (694 нм) и QS александритовый (755 нм) лазеры.

QS рубиновый лазер (694 нм). Рубиновый лазер применяют для коррекции широкого спектра гиперпигментаций (мелазма, меланоцитарные невусы, лентиго, пятна по типу «кофе с молоком», невусы Ота, хлоазма, невусы Беккера и др.). При этом процедуры сопровождаются относительно невысоким риском развития негативных побочных явлений (большая их часть отмечена при использовании рубинового лазера для терапии невусов Ота). Можно предположить, что последнее связано с более высокими уровнями энергии, использующимися для терапии дермальных гиперпигментаций. Это подтверждается и тем, что даже в случае применения более щадящего фракционного QS рубинового лазера для лечения поверхностных пигментаций у людей со светлыми фототипами кожи, высокие плотности энергии приводят к существенному повышению количества нежелательных явлений. Специалисты предлагают тщательно выбирать пациентов и проводить процедуры в более щадящем режиме.

QS александритовый лазер (755 нм). Излучение александритового лазера поглощается меланином менее интенсивно, чем рубинового, поэтому его можно использовать у пациентов с более темной кожей. Однако специалисты рекомендуют придерживаться принципа относительно низкодозового воздействия и ограниченного количества процедур. QS наносекундный и пикосекундный александритовый лазер может применяться для удаления лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований, пятен цвета «кофе с молоком», невуса Ото, мелазмы.

Особенности воздействия В отличие от устройств, генерирующих зеленый свет, данные лазеры не

дают кровоподтеков, поскольку излучение красного диапазона гораздо хуже поглощается гемоглобином. Однако, несмотря на то что повреждение меланоцитов будет существенным, также возможно возникновение рецидивов.

Свет ближнего ИК-диапазона

На что действует?

Интенсивность поглощения излучения ближнего ИК-спектра меланином относительно небольшая (меньше, чем для зеленого, желтого и красного диапазонов), но при этом другие хромофоры, такие как гемоглобин и вода,

абсорбируют его еще менее интенсивно. Это обусловливает высокую проникающую способность данного излучения и возможность его использования для терапии глубоких дермальных пигментных дефектов.

Устройства: QS Nd:YAG-лазер (1064 нм).

Особенности воздействия Ультрокороткоимпульсное (нано- и пикосекундное) излучение с дли-

ной волны 1064 нм вызывает фрагментацию и распад гранул меланина, сублетальное повреждение меланосом и выход пигмента в цитоплазму клеток. Низкий коэффициент абсорбции излучения меланином позволяет использовать низкодозовое излучение QS Nd:YAG 1064 нм лазеров у людей с темными фототипами кожи — оно плохо поглощается пигментом эпидермиса, что снижает риск гипопигментаций и ожогов. Поэтому, хотя в общем случае 1064 нм излучение менее интенсивно действует на пигментные дефекты, QS Nd:YAG-лазер является основным выбором у людей с III–V фототипами кожи.

Еще одной особенностью QS Nd:YAG-лазера 1064 нм является его комплексное действие — несмотря на то что наиболее активно его излучение поглощается меланином, оно также действует на гемоглобин и молекулы воды. Поэтому наряду с разрушением пигмента может наблюдаться коагуляция сосудов (что, например, актуально при избыточной васкуляризации в случае мелазмы) и повреждение коллагена, обусловливающее ремоделирование дермы, омоложение и улучшение тона кожи. Сочетание данных эффектов используется в процедуре т.н. «лазерной тонировки», популярной в странах Азии.

В общем случае для терапии пигментных поражений рекомендуются относительно большие промежутки между процедурами и их ограниченное количество. Так, наиболее часто для коррекции мелазмы используются следующие параметры воздействия: плотность энергии — 2–4 Дж/см2, длительность импульса — 5–12 мс, размер пятна — 6 мм, 5–10 сеансов с интервалом в 1 нед.

IPL-воздействие

На что действует?

Диапазон излучения, генерируемый IPL-устройствами (500–1200 нм), поглощается всеми основными хромофорами кожи — меланином, гемоглобином и водой. Для более целевого воздействия используются специальные светофильтры. К примеру, фильтры 500–550 нм могут применяться для коррекции эпидермальных пигментных дефектов, а длинноволновые — для воздействия на более глубокие скопления меланина.

Особенности воздействия

Энергия интенсивного импульсного света, испускаемого IPL-аппаратами, распределяется между разными хромофорами, поэтому для каждого в отдель-

94 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

ности она относительно невелика. Чтобы оказать выраженное воздействие на какие-то отдельные структуры, нужно повышать интенсивность излучения, но это чревато нежелательными побочными явлениями — высокие плотности энергии IPL обеспечивают более выраженный эффект и более глубокое воздействие, однако они связаны с риском развития ожогов и поствоспалительной гиперпигментации у пациентов с темными фототипами кожи. Поэтому показаниями к IPL-воздействию в первую очередь являются поверхностные эпидермальные пигментные нарушения, хотя эффективность подобных процедур зачастую меньше, чем при использовании лазеров зеленого и красного спектров. В то же время современные аппараты «приближают» IPL-технологию к лазерной по своей эффективности в удалении пигментных и сосудистых дефектов.

Лазерная шлифовка и фракционный фототермолиз

На что действует?

Основной мишенью для процедур лазерной шлифовки и фракционного фототермолиза является вода, а поскольку она есть во всех клетках и структурах кожи, то повреждаются не только меланоциты, но и все ткани. В настоящее время лазерная шлифовка для удаления пигментных дефектов используется все реже, только в случае наличия гиперкератотических образований. Однако даже в этом случае на первую линию выходят фракционные лазеры. Глубина их воздействия регулируется: фракционные лазеры можно использовать при поверхностных и глубоких пигментных нарушениях, в частности при лентиго, мелазме, невусе Беккера, невусе Ота, себорейном кератозе и поствоспалительной гиперпигментации.

Устройства и особенности воздействия

Для аблятивного фракционного фототермолиза (с повреждением рогового слоя):

СО2-лазер (10600 нм);

Er:YAG-лазер (2940 нм).

При аблятивном фракционном фототермолизе за счет очень высокого коэффициента поглощения 2940 нм и 10600 нм излучения водой происходит практически мгновенное ее выпаривание даже из тех клеток, где ее содержится мало (роговой слой). Несмотря на то что фракционные процедуры менее травматичны, чем лазерная шлифовка, их проведение также само по себе связано с риском развития поствоспалительной гиперпигментации. Некоторые специалисты рекомендуют использовать этот метод лишь для удаления небольших пигментных образований типа лентиго, себорейного кератоза или устойчивых к другим видам терапии гиперпигментаций.

При неаблятивном фракционном фототермолизе используется излучение в диапазоне 1300–2000 нм — световые волны этого спектра имеют меньший коэффициент абсорбции, чем излучение аблятивных лазеров,